日本消化器内視鏡学会

第３回 A型胃炎の診断基準確立に関する研究会
2021-05-16 13:20 - 16:50 (Asia/Tokyo) | 広島総合体育館, 中区基町4番1号, 広島市, 広島県, 730-0011, 日本
代表世話人
鎌田 智有 (川崎医科大学 健康管理学)
当番世話人
千葉　勉 (関西電力病院)
春間　賢 (川崎医科大学 総合内科２)
会期
2021年5月16日　13：20～16：50
会場
広島グリーンアリーナ（広島県立総合体育館）武道場 第 2 柔道場（第11会場）
プログラム
司会：千葉　勉 (関西電力病院)
春間　賢 (川崎医科大学 総合内科２)
基調講演
AIGの診断基準となるGastrin・PG値の提案について
寺尾秀一
加古川中央市民病院 消化器内科
特別講演
自己免疫性胃炎（A型胃炎）の組織診断：成果と課題
渡辺英伸
PCLジャパン
パネルディスカッション
テーマ：A型胃炎の診断基準確立に向けた残された課題
(発表8分、質疑応答2分、総合討論60分)
１　自己免疫性胃炎診断の現況と問題点について
春藤譲治1)、青木利佳2)、岡本耕一、岡久稔也3)
1)春藤内科胃腸科、2)とくしま未来健康づくり機構、3)徳島大学消化器内科
２　HP現感染を合併したAIG症例の診断について
丸山保彦
藤枝市立総合病院
３　自己免疫性胃炎における血清マーカー、低亜鉛血症の頻度について
古田隆久1)　山出美穂子2)、鈴木崇弘2)、樋口友洋2)、谷伸也2)、岩泉守哉3)、濱屋寧2)、大澤恵4)、杉本健1)
浜松医科大学医学部附属病院　臨床研究センター1)、第一内科2)、臨床検査医学3)、光学医療診療部4)
４　B型胃炎からの移行例と考えられた自己免疫性胃炎症例の検討報告
伊原隆史
医療法人新生会　伊原内科医院
５　自己免疫性胃炎初期病変の内視鏡像と組織像－自験例の検討
小寺　徹
宇治徳洲会病院　健診センター
６　自己免疫性胃炎初期像と考える2例の報告
岸野真衣子　枝野未來　藤井悠子　三角宜嗣　篠崎香苗　野中康一
東京女子医科大学　消化器内視鏡科

抄録
基調講演
AIGの診断基準となるGastrin・PG値の提案について
寺尾秀一
加古川中央市民病院 消化器内科
附置研診断基準案の「病理無」の「確診」「疑診」の診断基準には、GastrinとPGが必須項目として提示されているが、まだその基準値は示されておらず早急に検討する必要がある。そのため当付置研で新たに、多施設共同研究「自己免疫性胃炎の診断基準に関わる血清ガストリン及びペプシノゲンI, II,I/II 比の基準値を検討するための、萎縮性胃炎患者を対象とした比較観察研究(UMIN000040053)」を実施した。
2021年1月末までに登録が完了した有効症例数は722症例（表）であった。

AIG確診例466例

a: 病理合致＋自己抗体陽性 212例

b: 病理不明＋自己抗体陽性 111例

a: CARP既登録 病理合致＋自己抗体陽性 109例

b: CARP既登録 病理不明＋自己抗体陽性 34例

AIG疑診例　35例

c: 疑い例：病理合致＋自己抗体陰性 20例

d疑い：病理合致＋自己抗体未検査 2例

e疑い：病理非合致＋自己抗体陽性 13例

非AIG例　221例

a: 病理非AIG　+PCA(-)かつIFA(-)HP胃炎(除菌後含む) 20例

b: 病理不明+PCA(-)かつIFA(-)HP胃炎(除菌後含む) 115例

c: 病理非AIG　+PCA(-)HP胃炎(除菌後含む) 68例

d: 病理非AIG　+PCA(-)HP不明 18例

集計の遅れもあり現時点(2021/2/8)ではまだGastrin値、PG 値ともに案を提示できる段階に至っていない。関連諸氏と議論を重ねたうえで、研究会当日には当付置研として一定のコンセンサスを得られるよう提案を提出したいと考えている。

特別講演
自己免疫性胃炎（A型胃炎）の組織診断：成果と課題
渡辺英伸
PCLジャパン
自己免疫性胃炎（AG）の従来の組織学的特徴を整理し、AGの組織診断基準を作成しましたので報告をします。また、AGの初期像の組織診断基準や組織学的鑑別診断にも言及し、最後に今後の病理学的課題にも触れることにします。
★組織学的特徴：
①胃底腺細胞の動態（高度萎縮）（重要）。免疫染色は必須。
・壁細胞（最重要の所見）:著減（少数残存する壁細胞は変性・萎縮性）・消失
・主細胞:著減・消失。初期では頸粘液細胞化生偽幽門腺化生。次いで、幽門腺化生
・頚粘液細胞：初期に主細胞の頸粘液細胞（偽幽門腺）化生を起こし、粘膜深部で
増加。次いで 幽門腺化生となり、これが小腸型腸化生へ変化。
・化生幽門腺：増加～減少（小腸型腸化生へ移行。これはH. pylori感染例で高度）
・粘膜高の低下（腺管の短縮）と胃小窩の延長。
胃小窩長/腺管長 ≧１.0（頚粘液細胞過形成部では＜1.0）
②Enterochromaffin-like (ECL) 細胞過形成：（+）。腺管内＞腺管外
・腺管内（intraglandular）過形成：（+）
・腺管外（extraglandular）過形成：（+）～（-）
③前庭部粘膜のガストリン細胞の過形成（幽門腺粘膜）：（+）、腺管内＞腺管外
④胃底腺粘膜の腺部での慢性炎症細胞浸潤：リンパ球（CD3・CD8陽性Tリンパ球）、
好酸球、形質細胞、まれに陰窩膿瘍（H. pylori陰性でも。初期AGに多い）
★組織診断基準：上記項目のうち、①と②が陽性であればAGと診断。
★初期病変の組織診断基準：
①正常胃底腺粘膜と体部胃炎が混在する場合。胃底腺部（特に、壁細胞・頸粘液細胞層）はほぼ正常に近い高さを保つが、慢性炎症細胞浸潤（CD3+リンパ球が多い）を伴い、残存する壁細胞は変性を示し、ECL細胞過形成あり。
②頸粘液細胞過形成を伴う場合。胃底腺粘膜の背は低くなっているが、胃底腺部に頸粘液細胞が過形成している。壁細胞はほとんど消失か陰性。ECL細胞過形成あり。
★組織学的鑑別診断：体上部大弯の生検標本で壁細胞や主細胞が消失し、（偽）幽門腺化生が高度の萎縮性体部胃炎。
★生検部位と個数：前庭部は小彎と大弯。体部は体上部大弯。胃角と体上部小彎。5個。他に腫瘍（様）病変

パネルディスカッション
PD-1
自己免疫性胃炎診断の現況と問題点について
春藤譲治1)、青木利佳2)、岡本耕一、岡久稔也3)
１)春藤内科胃腸科、2)とくしま未来健康づくり機構、3)徳島大学消化器内科
【目的】自己免疫性胃炎(以下AIG)はHp感染胃炎と同様に、胃癌発症の母地となる慢性萎縮性胃炎を来す重要な疾患であるが、いまだに診断基準が明確に確定されていない。今回は、AIG診断基準を作成するため内視鏡所見、組織所見、胃自己抗体等でAIGと確診された症例でのガストリン値、ペプシノゲン値を検討し両者の最適な基準値について検討した。
【対象と方法】対象は、2013年10月1日～2020年12月31日までの期間に1人の内視鏡医が連続して行った上部消化管検査6,710例(重複例を除く)のうち、内視鏡所見、組織所見、胃自己抗体陽性(PCAまたはIFAいずれかが陽性)を満たすAIG確診例51例を対象とした。生検部位は幽門前庭部大弯、胃体上部大弯、前壁の３か所施行した。高ガストリン血症の基準500 pg/ｍｌ以上、低ペプシノゲン血症の基準をPGⅠ値20以下かつPGⅠ/Ⅱ比1.5以下とした場合の妥当性について検討した。
【成績】AIG確診例の平均年齢は67.4歳（40-80）、男女比は16対35で女性に多かった。随伴病変としては、胃癌4例（7.8%）、NET4例（7.8%）、腺腫2例（3.9%）を認めた。PCA陽性率は96.0%(49/51)であった。PCAは20倍以上47例、10倍2例、10倍以下2例、10倍以下はIFA陽性であった。また、PCAは再検査により10以下から40、２０、１０倍に増加した例を1例ずつ認めた。IFA陽性率は48%(23/48)であった。IFAは初回検査で不確定を5例認めた。5例中3例は再検査が施行出来2例は陽性であった。PGⅠの中央値は、5.5ng/ml（3.4-9.8）で94%の症例がPGⅠ20以下であった。PGⅠ/Ⅱ比の中央値は、0.8（0.5-1.2）で90.2％の症例がPGⅠ/Ⅱ比1.5以下であった。血清ガストリンの中央値は、2,093pg/ml（1,289-4,155）、最低値は、125pg/ｍｌであり、この1例以外は500 pg/ｍｌ以上（98.0%）であった。
【結論】AIG診断基準としてガストリン値500 pg/ｍｌ以上、PGⅠ値20以下かつPGⅠ/Ⅱ比1.5以下は妥当である可能性が高い。
PD-2
HP現感染を合併したAIG症例の診断について
丸山保彦
藤枝市立総合病院
HP感染既往や現感染のAIGは少なからず存在する。HP感染の影響が大きいと内視鏡所見ばかりでなく血液、組織所見も修飾されてしまう。HP現感染AIG症例の診断にPCA、PG、GがHP既感染や未感染症例と同様に適応できるのかは不明である。
（対象）AIGの定義は内視鏡所見、PCA20倍以上もしくはIFA陽性、組織学的所見のすべてをみたす症例とした。AIG90例のうちHPAｂ＜3を未感染（A群65例）とし、HPAb陰性高値で未除菌と、泥沼除菌（除菌前にHP感染が確定できない症例をふくむ）の16例を既感染群B群とした。HP現感染で除菌を行った症例9例（HPAb≧10で除菌後有意な低下：7例、便中抗原：1例、便中抗原とHPAb：1例）をC群とした。（検討項目）1）C群の除菌前後のPCA,G,PGの変化、2）A、B群とC群（除菌前、4M後、4年後）のPCA,G,PGの比較、3）C群のうち除菌前後で多点生検を行った2症例の病理学的変化（結果）1）除菌後G上昇、PG1，2低下が見られるが短期では有意な変化は無く3年後にPGの有意な低下を認めた。2）除菌前C群はA群、B群よりPG1,2が高くGが有意に低かった。除菌後短期ではPG1の差は残り4年後に差はなくなったが、GはまだA群より有意に低値だった。3）組織学的にHP現感染AIGでは胃腺深部の炎症細胞浸潤の優位的分布が不明瞭で、胃底腺が軽度に萎縮にとどまりAIGの診断が困難であった。除菌後には比較的短期間で胃腺部有意の炎症が認識しやすくなるが萎縮は急激ではなく徐々に進んでいた。（結語）HPの感染を伴ったAIGはGが低く、PGでの判定や病理学的な評価は除菌後ある程度時間をおいた時点で行うのがよいと考えられた。これらはHP感染AIGの萎縮が軽度であることや病態そのものが非感染例と異なることを反映しているのかもしれない。
PD-3
自己免疫性胃炎における血清マーカー、低亜鉛血症の頻度について
古田隆久1)　山出美穂子2)、鈴木崇弘2)、樋口友洋2)、谷伸也2)、岩泉守哉3)、濱屋寧2)、大澤恵4)、杉本健1)
浜松医科大学医学部附属病院　臨床研究センター1)、第一内科2)、臨床検査医学3)、光学医療診療部4)
自己免疫性胃炎（AIG）は抗胃壁細胞抗体や抗内因子抗体などの自己免疫機序により、胃体部を中心とした胃底腺領域にびまん性の慢性炎症を引き起こして高度な萎縮性変化を引き起こす。AIGの多くは無症状であり、悪性貧血等の合併症を呈したり、上部消化管内視鏡検査をうけなければ見過ごされてしまう可能性が高い。血液検査としては、高度の胃体部の萎縮を反映して血清Pepsinogen IやPG I/II比が低下し、胃酸分泌低下を反映して高ガストリン血症を呈することは知られており、これらは診断の契機となりやすいが、一般臨床の場で測定される頻度は低い。胃酸分泌の低下はビタミンB12をはじめとするビタミン類やミネラル等の栄養素の吸収を低下させることが知られている。そこで、自己免疫性胃炎患者での血清ガストリン値やペプシノゲンIに加えて、栄養素を検討し、診断の契機になり得るかを検討した。
対象：浜松医科大学附属病院にてAIG(APCA and/or AIFA陽性+胃体部萎縮)と診断された症例の血液検査を後ろ向きに調査し、同病院の基準値と比較し異常値の頻度を検討した。複数回の測定があった場合には最低値を用い、すでに治療介入のある症例の値は用いなかった。
結果：血清鉄（男性：40-180µg/ml、女性：40-200 µg/ml）を測定した84例で正常下限未満を示したのは5例（6.0％）であった。フェリチン（男性：13-277 pg/ml、女性:5-152 pg/ml）は60例中14例（23.3％）で下限値未満を示した。ビタミンB12（180-914 pg/ml）は、81例中41例（50.6％）で下限値未満を示した。亜鉛(80-130 µg/ml)は、70例中56例（80.0％）で下限値未満を示した。血清ガストリン (30-140 pg/ml)は99例中96例(97.0%)で正常上限以上であった。血清PG Iは105例中99例（94.3％）で30 ng/ml未満を呈し、PG I/II比は105例中102例 (97.1%)で3.0以下、97 例 (92.4%)で2.0以下を呈した。
考案・結語：血清ガストリン値やペプシノゲンIやI/II比は、高度萎縮と胃酸分泌低下という自己免疫性胃炎の特徴をよく反映しており、適切な基準値を設定することでAIGの拾い上げに有用であると考えられた。一方で、自己免疫性胃炎における鉄欠乏の頻度は高くなく、ビタミンB12低値も半数程度であった。しかし、低亜鉛血症は80％の症例に認められ、低亜鉛血症を呈する場合の鑑別疾患としてAIGを考慮すべきであると考えられた。
PD-4
B型胃炎からの移行例と考えられた自己免疫性胃炎症例の検討報告
伊原隆史
医療法人新生会　伊原内科医院
本邦では特に高齢者で、H.pylori (以下Hp)感染歴を有している場合が多く、自己免疫性胃炎（以下AIG症例）でも、過去のHp感染歴や自然除菌の経過の可能性を考慮し診断すべき症例も存在する。今回提示の症例は胃自己抗体陽性、高ガストリン血症、内分泌細胞過形成像などの病理組織学的所見からAIGと診断したが、逆萎縮像とは言い難く、B型胃炎の経過を示していた。これらの症例はHp感染胃炎を主体として経過し、AIGの経過はその進行よりも遅発していたと考えられる。症例①～⑤は過去の内視鏡像で木村・竹本分類の萎縮境界を明瞭に認め、その進行を認めた。①：C3→O3→O4（観察期間17年）、現在のHp感染診断は血清抗体陰性高値、便中抗原と鏡検法陰性。②：C3→O2（同11年）、Hp現感染。③：C3→O2→O4（同15年）、Hp現感染。④：O3→O4（同11年）、Hp感染診断は全て陰性。症例⑤はO4であり、組織学的には壁細胞を含む胃底腺残存部分を認めるB型胃炎像であったが、粘膜深層側のリンパ球浸潤像が目立ち、次年度は壁細胞の減少を認めた。Hp感染は過去が陽性、現在が陰性の自然除菌例。症例②、④、⑥は十二指腸潰瘍や胃潰瘍瘢痕像を認めた。症例⑦、⑧は前庭部を含む汎萎縮例で、症例⑦のHp感染診断は血清CagA抗体のみが陽性で、他検査法は全て陰性であった。症例⑨は除菌後2年であるが、現段階では逆萎縮像には至っていない。さらなる症例の集積解析が必要であるが、純粋なAIGとしての病型以外に、Hp感染に続発するAIG（二次性AIG）の病型の可能性も考慮すべきであると考えられた。逆萎縮像に乏しい非定型的なAIG症例群を診断基準に含めた場合、B型胃炎からの移行中途段階と考えられる症例との線引きが課題であると考えられた。
PD-5
自己免疫性胃炎初期病変の内視鏡像と組織像－自験例の検討
小寺　徹
宇治徳洲会病院　健診センター
【背景】自己免疫性胃炎（AIG）は胃体部萎縮が進行する過程で様々な内視鏡像を呈すると考えられるが、初期病変の内視鏡像の報告は未だ少ない。一方、病理組織像は既に報告されている（Stolte et al. 1992, Torbenson et al. 2002）。
【方法】当院でAIGと診断した症例のうち、内視鏡的な高度萎縮を胃体部小彎、大彎に均等に認める症例をAIG典型例とし、非典型例を初期AIGとした。初期AIG 7例を対象として、内視鏡像、病理組織像、抗胃壁細胞抗体（PCA）、H. pylori（Hp）感染状態を検討した。
【結果】１）平均年齢、男女比は61.3歳（45～71歳）、5：2であった。２）PCA抗体価は80倍1例、160倍1例、320倍4例、640倍1例であった。３）4例は未感染（除菌歴なし、Hp抗体価＜3.0）、3例は除菌歴あり（既感染1例、不確定2例）であった。４）内視鏡像は、胃体部小彎に高度萎縮を伴う5例で大彎の軽度～中等度萎縮を背景に多発するpseudopolypを認めた。既感染例では除菌前の内視鏡像は通常のHp感染胃炎と同様であったが、除菌後にpseudopolypが顕在化した。pseudopolypを伴わない2例では大彎、小彎ともに非～軽度萎縮であり、そのうちの１例でRAC様の発赤と胃小区腫大を認めた。５）病理組織像は、胃体部大彎に粘膜深層優位のリンパ球浸潤、胃底腺破壊、偽幽門腺化生、ECL細胞過形成を認め、pseudopolypには残存胃底腺周囲へのリンパ球浸潤、壁細胞偽過形成を認めた。
【結語】胃体部大彎に多発するpseudopolypは初期AIGの内視鏡像の一つと考えられるが、今後多数例での検討が必要である。病理組織像は過去の報告の通りである。
PD-6
自己免疫性胃炎初期像と考える2例の報告
岸野真衣子　枝野未來　藤井悠子　三角宜嗣　篠崎香苗　野中康一
東京女子医科大学　消化器内視鏡科
症例①　51歳女性、日本人。健診の内視鏡検査で胃体部の発赤を指摘され精査目的で当科に紹介となった。当科で施行した内視鏡検査では、前庭部に萎縮は認めず、体部には広範囲に細かく比較的均一な胃小区が、発赤調に捉えられた。体部大弯の生検病理組織検査では、局所的に粘膜深部のリンパ球浸潤を認めた。免疫染色ではリンパ球浸潤を認めた部位においてのみ壁細胞障害があった。血液検査で抗壁細胞抗体320倍、ガストリン値820pg/ml、PG1 72.7 mg/ml、橋本病の併存などから、本症例の内視鏡所見はAIGの初期像を示すものと考えた。
症例②　73歳男性、英国人。十二指腸下行部の腺腫に対して年に一度の内視鏡検査を数年来施行していた。2年前の定期検査時、胃体部全体に発赤調にやや腫脹した胃小区を認めた。体部大弯からの生検組織を施行したところ、局所的に粘膜深部にリンパ球浸潤を認めた。症例①の所見と類似していたことから、採血検査を行ったところ、抗壁細胞抗体320倍、ガストリン値510pg/ml、PG1 86.1 mg/ml、抗TPO抗体陽性、抗Hp−IgG抗体3未満であり、長年気づかなかったが、本例もAIG初期症例と考えた。
症例①、②とも、ビタミンB12や鉄の欠乏は認めず、AIGによる機能障害は認めていない。
無酸、高度萎縮性胃炎を伴わないAIG初期像が市民権を得るためには、まずは、いわゆるA型胃炎とは別のカテゴリーとして症例を蓄積し、特徴的な所見を明らかにしていく必要があると考える。

第2回 Helicobacter pylori未感染と除菌後時代の胃癌発見に役立つ内視鏡診断の構築研究会
2021-05-16 13:20 - 15:50 | リーガロイヤルホテル広島, 広島県広島市中区基町６−７８
代表世話人
藤崎順子(がん研有明病院)
当番世話人
兒玉雅明(大分大学)
上山浩也(順天堂大学)
会期
2021年5月16日　13：20～15：50
会場
リーガロイヤルホテル広島　「音戸」（第 7 会場）
プログラム
開会の辞（当番世話人挨拶）
上山 浩也　(順天堂大学医学部　消化器内科)
基調講演（講演20分、質疑3分）
司会：伊藤 公訓 （広島大学 総合内科・総合診療科）
ピロリ菌除菌10年後からの世界：変化する胃癌リスク
水野 元夫（倉敷中央病院　消化器内科）
第１部Helicobacter pylori 未感染胃癌
司会：八尾 建史　(福岡大学筑紫病院　内視鏡部)

Helicobacter pylori未感染胃癌の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）

若槻 俊之、梅川 剛、光宗 真佑、永原 華子、佐柿 司、須藤 和樹、福本 康史、古立 真一、
清水 慎一、万波 智彦
国立病院機構岡山医療センター 消化器内科
2.H.pylori未感染胃の幽門腺領域における未分化型浸潤癌（発表 4分、質疑 1分）
佐々木 亜希子, 市田 親正, 隅田 ちひろ, 伊藤 絢子
湘南鎌倉総合病院　消化器病センター
3.Helicobacter pylori未感染胃にみられるRaspberry様外観腫瘍の治療に関する考察
（発表 6分、質疑 2分）
吉村 大輔1) 2)、吉村 理江3)、落合 利彰2)、原田 直彦1)
国立病院機構九州医療センター 消化器内科1)、済生会福岡総合病院 消化器内科2)、
人間ドックセンターウェルネス3)
4.当院におけるラズベリー様腺窩上皮型胃癌の臨床病理学的・内視鏡的特徴
（発表 6分、質疑 2分）
赤澤 陽一1)、上山 浩也1)、内田 涼太1)、宇都宮 尚典1)、阿部 大樹1)、沖 翔太朗1)、
鈴木信之1)、池田 厚1)、谷田 貝昴1)、小森 寛之1)、竹田 努1)、松本 紘平1)、
上田 久美子1)、松本 健史1)、浅岡 大介1)、北條 麻理子1)、八尾 隆史2)、
永原 章仁1)
順天堂大学医学部　消化器内科1)、順天堂大学大学院医学研究科 人体病理病態学2)

司会：吉村 大輔（済生会福岡総合病院　消化器内科）
5.2年経過した胃底腺領域の胃型低異形度分化型胃癌の症例（発表 4分、質疑 1分）
植木 信江1)、渡邊 嘉行1)、小高康裕、三島圭介2)、松谷毅2)、阿川周平1)、山脇博士1)、
二神生爾
日本医科大学武蔵小杉病院消化器内科1)、日本医科大学武蔵小杉病院消化器外科2)
6.H.pylori未感染胃癌（分化型早期胃癌）の臨床病理学的・分子病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）
赤澤 陽一1)、上山 浩也1)、内田 涼太1)、宇都宮 尚典1)、阿部 大樹1)、沖翔 太朗1)、
鈴木 信之1)、池田 厚1)、谷田貝 昴1)、小森 寛之1)、竹田 努1)、松本 紘平1)、
上田 久美子1)、松本 健史1)、浅岡 大介1)、北條 麻理子1)、八尾 隆史2)、
永原 章仁1)
順天堂大学医学部　消化器内科1)、順天堂大学大学院医学研究科 人体病理病態学2)
7.pylori未感染胃粘膜に生じた腸型分化型胃癌の質的診断にLBCとWOS陽性所見が有用であった１例
（発表 4分、質疑 1分）
秋山 英俊1)、上尾 哲也1)、高橋 晴彦1)、 綿田 雅秀2)、 米増 博俊3)、 村上 和成4)
大分赤十字病院 消化器内科1)、 臼杵医師会立コスモス病院　消化器内科2)、
大分赤十字病院　病理診断科3)、大分大学医学部付属病院消化器内科学講座4)
8.幽門腺粘膜に発生したpylori未感染早期胃癌：拡大内視鏡所見・病理組織学的所見の解析(発表 6分、質疑 2分）
今村 健太郎1)，八尾 建史1)，宇野 駿太郎1)，田邉 寛2)，二村 聡2) ，金光 高雄1)，小野 陽一郎1)，
宮岡 正喜1) ，植木 敏晴3)，原岡 誠司2) ，岩下 明德2)4)
福岡大学筑紫病院　内視鏡部1)、同病理診断科2)、同消化器内科3)、 AII病理画像研究所4)

司会：小林 正明　(新潟県立がんセンター新潟病院内科)
9.HP陰性の前庭部に発症する分化型癌について(発表 6分、質疑 2分）
瀧田 麻衣子1)　、大圃 研1)　、松橋 信行2)　、増田 芳雄3)　、森川 鉄平3)
NTT東日本関東病院　消化管内科1)　、消化器内科2)　、病理診断科3)
10.Helicobacter pylori未感染胃粘膜における腸型胃癌の臨床病理学的特徴
(発表 6分、質疑 2分）
柴垣 広太郎1)、板脇 綾子2)、宮岡 洋一3)
島根大学医学部附属病院 光学医療診療部1)、同　消化器内科2)、島根県立中央病院 内視鏡科3)

第2部Helicobacter pylori 除菌後胃癌

内視鏡所見上4年間進行を認めなかった遺伝性びまん性胃癌の1例（発表 4分、質疑 1分）

東江 大樹1）、新里 雅人1）、神田 修平2）、岩泉 守哉3）、山田 英孝4）、椙村 春彦4）、外間 昭5）
沖縄県立宮古病院　消化器内科1）、外科2） 、浜松医科大学　臨床検査医学3）、腫瘍病理学4）、琉球大学病院　光学医療診療部5）
2.H.pylori除菌後の長期的な血清学的、組織学的変化の検討（発表 6分、質疑 2分）
福田 健介、松成 修、岡本 和久、小川 竜、水上 一弘、沖本 忠義、兒玉 雅明、村上 和成
大分大学医学部消化器内学講座

司会：八木 一芳　(新潟大学地域医療教育センター・魚沼基幹病院　消化器内科)
3.除菌後進行胃癌の臨床病理学的特徴の検討（発表 6分、質疑 2分）
田中 匡実、菊池 大輔、布袋屋 修
虎の門病院
4.過去画像の検討が可能であった除菌後浸潤癌（発表 6分、質疑 2分）
小林 正明1)、丹羽 佑輔1)、高橋 祥史1)、今井 径卓1)、塩路 和彦1)、曾澤 雅樹2)、松木淳2)、
薮崎 裕2)、中川 悟2)
新潟県立がんセンター新潟病院内科1)、同　消化器外科2)
5.Helicobacter pylori 除菌後スキルス胃癌の長期予後に関する検討（発表 6分、質疑 2分）
並河 健、藤崎順子
がん研究会有明病院　消化器内科　上部消化管内科
6.網羅的遺伝子発現解析による除菌後胃癌における胃癌発症メカニズムの解明
（発表 6分、質疑 2分）
小畑 美穂、坂口 賀基、高橋 悠、辻 陽介、山道 信毅、小池 和彦
東京大学医学部附属病院　消化器内科

第2回のまとめと今後の予定
兒玉 雅明（大分大学医学部消化器内科・福祉健康科学部）

閉会の辞（総括発言）
上村 直実（国立国際医療研究センター　国府台病院）

抄録
第一部
1.Helicobacter pylori未感染胃癌の臨床病理学的特徴
演者：若槻俊之、梅川剛、光宗真佑、永原華子、佐柿司、須藤和樹、福本康史、古立真一、
清水慎一、万波智彦
所属機関：国立病院機構岡山医療センター消化器内科
連絡先：tel　086-294-9911　fax　086-294-9255
E-mail：t_wakatsuki0530@yahoo.co.jp
【背景と目的】Helicobacter pylor(以下HP)感染率の低下に伴い、HP未感染胃癌に遭遇する頻度が増えている。従来、HP未感染胃癌では印環細胞癌が多いとされてきたが、近年では分化型癌の報告が増加している。そこで、市中病院におけるHP未感染胃癌の頻度とその臨床病理学的特徴を解明することを目的とした。
【対象と方法】2014年12月から2021年1月までに当院にてESD適応と判断された早期胃癌371例のうち、HP未感染と診断した9症例を対象とした（接合部癌1例は除外した）。HP未感染の定義としては、①内視鏡所見でHP未感染の特徴を認め、②HP除菌歴がなく、③HP感染診断検査のうち2項目以上行ったすべてが陰性であること、この3つの条件を満たすものとした。
【結果】HP未感染胃癌の頻度は2.4％(9病変/371病変)であった。対象9例の内訳は男性/女性：4/5、平均年齢は61.6歳、病変部位はU/M/L：3/2/4、肉眼型はIIa/IIc：4/5、色調は発赤/褪色：6/3、平均腫瘍径は6.6mm(4－20)、組織型は分化型/未分化型：7/2であった。病理組織型別の内訳は、胃底腺領域に局在するラズベリー様腺窩上皮型胃癌が3例、胃底腺型胃癌が1例、胃底腺幽門腺境界領域の印環細胞癌が2例、幽門腺領域の分化型腺癌が3例であり、深達度はすべてT1a(M)であった。
【考察】当院におけるHP未感染胃癌では未分化型よりも分化型癌が多かった。病理組織型別にみると、それぞれの発生部位には一定の傾向がみられた。HP未感染胃癌を効率的かつ効果的に発見するためには、その特徴的な内視鏡像と発生部位を把握したうえで観察を行う必要がある。
2.H.pylori未感染胃の幽門腺領域における未分化型浸潤癌
演者：◯佐々木亜希子, 市田親正, 隅田ちひろ, 伊藤絢子
所属機関：湘南鎌倉総合病院　消化器病センター
当施設で診断したH.pylori未感染胃腫瘍のうち、幽門腺領域の未分化型浸潤癌の症例を提示する。
症例は39歳男性。黒色便を主訴に近医を受診した。2年前に胆嚢ポリープの腹腔鏡下胆嚢摘出術の既往があり、20本/日の喫煙歴がある。胃癌を含めた癌の家族歴はない。上部消化管内視鏡検査で、胃前庭部後壁に、径15mm大の粘膜下腫瘍様の立ち上がりで潰瘍を伴う腫瘍性病変を認めた。背景粘膜はRACが保たれ内視鏡的に萎縮は認めず、穹窿部まで及ぶ胆汁逆流を認めた。病変頂部の潰瘍周囲は強発赤調の再生上皮で覆われ、病変の隆起の立ち上がりに太く拡張した血管が見られた。NBI拡大観察では潰瘍辺縁に蛇行したcorkscrew patternの血管がみられ、血管密度は低下しwhite zoneは不鮮明化していた。EUSでは第2層を主座とする低エコー領域を認め、第3層は菲薄化するも保たれており、粘膜下層浸潤が疑われた。生検にて低分化腺癌が検出された。除菌歴はなく、H.pylori IgG抗体陰性（EIA法3.0U/ml未満）、尿素呼気試験陰性であり、H.pylori未感染胃とした。幽門側胃切除術を施行し、病理組織学的には poorly differentiated adenocarcinoma, L, 0-Ⅱc, 20×15mm, por2>sig, pT1b(SM), INFc, Ly0, V0, pPM0, pDM0, pN0, pT1bN0M0, StageⅠAの診断となった。癌細胞は粘膜にわずかに見られ、粘膜下層でびまん性に浸潤し、固有筋層には近接するも浸潤はなく、間質には繊維組織を伴っていた。
当施設では幽門腺領域の未分化型浸潤癌を2例経験し（1例は第1回研究会で報告）、いずれもL領域後壁の粘膜下腫瘍様の立ち上がりを有する低分化腺癌であった。両病変の相異についても比較し、報告する。
3.Helicobacter pylori未感染胃にみられるRaspberry様外観腫瘍の治療に関する考察
吉村大輔1)2)，吉村理江3)，落合利彰2)，原田直彦1)
1) 国立病院機構九州医療センター 消化器内科、2) 済生会福岡総合病院 消化器内科、3) 人間ドックセンターウェルネス
【背景】Helicobacter pylori（以下Hp）未感染胃の胃底腺領域，特に大彎側に小型で表面発赤乳頭状の山田Ⅱ〜Ⅳ型ポリープ，いわゆるRaspberry様外観腫瘍が見られることがShibagakiらにより報告されて以来，急速にその認知が進んでいる．その大半がスクリーニング内視鏡で無症状の比較的若年者に診断され，病理組織学的には表層の腺窩上皮に異形成ないし高分化型腺癌を認めることがあり，Hp未感染胃腫瘍の一つとして注目される．低異型度腫瘍であることから内視鏡診断では過形成，腺腫，腺癌（異形成）の鑑別が困難であり，診断には病変の一括切除が望ましい．一方で自施設では，（1）生検後の再検時にしばしば腫瘍が消失している，（2）若年のためEMR/ESDのための入院が困難，という2つの問題点が認められていた．
【方法】2014年4月から2020年1月の期間に経験したHp未感染胃に認めるRaspberry様外観腫瘍について治療方法の変遷を検証した．Hp未感染の定義は，内視鏡的および組織学的な粘膜萎縮がなく，血清Hp IgG抗体（EIA法），尿素呼気試験，便中抗原，培養，検鏡のいずれか二つ以上の感染検査が総て陰性，とした．
【結果】期間中に経験した症例は11例，男女比7：4，平均年齢49.5歳で，全例が腺窩上皮のみに腫瘍を認めた．うち4例は初回検査生検後の精査治療時に病変が消失していた．2例は日帰りでcold forceps polypectomyを施行したが，切除検体の病理所見では粘膜全層の切除が確認できなかった．以上より2016年以降は日帰りでのcold snare polypectomy（CSP）を施行している．粘膜全層の切除が可能かつアーチファクトが少ない検体が得られ，これまで出血の偶発症を認めていない．
【結語】Hp未感染胃のRaspberry様外観腫瘍の簡便かつ安全な治療法としてCSPは有用と思われた．
4.当院におけるラズベリー様腺窩上皮型胃癌の臨床病理学的・内視鏡的特徴
池田厚1,上山浩也1,内田涼太1,宇都宮尚典1,阿部大樹1,沖翔太朗1,鈴木信之1,池田厚1,谷田貝昴1,
赤澤陽一1小森寛之1,竹田努1,松本紘平1,上田久美子1,松本健史1,浅岡大介1,北條麻理子1,
八尾隆史2,永原章仁1
1順天堂大学医学部　消化器内科、2順天堂大学大学院医学研究科 人体病理病態学
TEL：03-3813-3111,FAX：03-3813-8862
E-mail：psyro@juntendo.ac.jp
【目的】近年,Hp未感染胃癌としてラズベリー様腺窩上皮型胃癌(以下,ラズベリー型胃癌)に関する報告が散見されるが,ラズベリー型胃癌の臨床病理学的・内視鏡的特徴に関して十分な検討はなされていない.本研究では,当院におけるラズベリー型胃癌の臨床病理学的・内視鏡的特徴を明らかにすることを目的とした.
【方法】2009年～2020年に当院で内視鏡的切除もしくは生検が施行されたラズベリー型胃癌を集積し,臨床病理学的・内視鏡的解析を行った.
【結果】ラズベリー型胃癌は30病変（28症例）,平均年齢は55.7歳,男性(78.6％),喫煙者(78.6％)であった.平均腫瘍径3.3mm(2-6mm),病変部位はU20/M10/L0, GC29/LC0/Ant0/Post1であり,小型の病変でU領域大弯に多かった.全例がM癌であり,治癒切除であった（CFP10/EMR15/生検後消失3).免疫染色では全例がMUC5AC陽性,Ki-67は平均51％と高値,p53の過剰発現は認めなかった.白色光観察では,均一な強発赤（93%）,結節状・顆粒状構造（100％）,腫瘍辺縁に白色調粘膜（63％）を認め, 背景粘膜にFGPの併存（70％）を認めた.NBI併用拡大観察では全病変に明瞭なDLを認め,MCEは類円形～弧状の上皮内血管patternであり,MESDA-GではIMVPにより多くの病変が癌と診断可能であったが(78.2％),MVが視認困難な病変や微小病変では癌と診断することは困難であった.また,MCE内側の形状不整(66.6％)が癌の補助診断に有用でありIMVPと良く相関していた.
【結語】ラズベリー型胃癌は,既報通りの典型的な病変が多いが,非典型例も存在しており,NBI併用拡大観察を含む詳細な内視鏡診断が必要であり,生検後に消失する可能性もあるため内視鏡診断後には生検よりも完全切除が望まれる.
5.2年経過した胃底腺領域の胃型低異形度分化型胃癌の症例
植木信江¹、渡邊嘉行、小高康裕、三島圭介²、松谷毅、阿川周平¹、山脇博士、二神生爾
日本医科大学武蔵小杉病院消化器内科¹、日本医科大学武蔵小杉病院消化器外科²
H.p未感染胃癌は部位別に①噴門部・食道胃接合部腺癌、②胃底腺領域に発生する胃型形質、③胃底腺と幽門腺境界領域にみられる印環細胞癌、④幽門腺領域に好発する高分化型腺癌の4つのタイプがあると報告されている。今回、2年の経過を追えた胃型低異形度腺癌の症例を経験したので報告する。
症例は30代男性。2018年に健診の胃透視にて体部大弯から後壁に約5×3cm大の隆起性病変を指摘された。内視鏡検査では、体上中部大弯後壁よりに白色調の隆起性病変を認め、生検ではGroup１であったため、経過観察となっていた。2020年に内視鏡検査を施行し、前回より増大した約7×4㎝大の白色調の隆起性病変を同部位に認めた。生検でGroup3であったため、当院に紹介となった。当院での内視鏡検査では、胃全体はRAC陽性のH.p未感染と思われる胃粘膜を呈し（H.pIgG抗体<3）、病変は2年前と比較して、隆起の口側に脱落したようにくぼんでいる部分があり、発赤を伴っていた。発赤部分の生検にてtub1と診断され、腹腔鏡下幽門側胃切除、D2リンパ節郭清を施行した。病理結果はM, Post-Gre, type1+0-Ⅱa, 93×62mm (20×17mm), pT1b2(0.9mm), Ly0, V0, pPM0, pDM0, pN1(2/23)であった。白色隆起の部分はgastric type adenomaで、口側の0-Ⅱa部分はP53がびまん性に強陽性で、Ki-67もほぼ全層性に陽性であった。MUC-5ACが70％程度、MUC-6が30％程度の細胞に陽性、MUC-2は陰性であった。遺伝子検査の検討とともに報告する。
6.H.pylori未感染胃癌（分化型早期胃癌）の臨床病理学的・分子病理学的特徴
赤澤陽一1、上山浩也1、内田涼太1、宇都宮尚典1、阿部大樹1、沖翔太朗1、鈴木信之1、池田厚1、
谷田貝昴1、小森寛之1、竹田努1、松本紘平1、上田久美子1、松本健史1、浅岡大介1、
北條麻理子1、八尾隆史2、永原章仁1
1順天堂大学医学部　消化器内科、2順天堂大学大学院医学研究科 人体病理病態学
TEL：03-3813-3111、FAX：03-3813-8862
E-mail：yakazawa@juntendo.ac.jp
【目的】H.pylori未感染胃に発生する分化型胃癌については、その希少性から未だ不明な点が多く、臨床病理学的・分子病理学的特徴について十分に検討されていないのが現状である。本研究では、H.pylori未感染胃癌（分化型早期胃癌）における臨床的・分子病理学的特徴を明らかにすることを目的とした。
【方法】2009年～2019年に当院で内視鏡的切除された早期胃癌970病変よりH.pylori未感染分化型腺癌を抽出し、臨床病理学的解析と次世代シーケンサー（NGS）を用いた分子病理学的解析を行った。
【結果】H.pylori未感染分化型胃癌は56病変（5.8%）、病理組織学的に胃底腺型胃癌関連腫瘍（41病変）、低異型度分化型腺癌（16病変）の2群に分類された。胃底腺型胃癌関連腫瘍は、U領域(U/M/L=33/7/1)、白色調(W/R=29/12)、隆起型(隆起型/平坦型/陥凹型=28/9/4)、SM浸潤例(M/SM=13/28)が多く、胃底腺型腺癌と胃底腺粘膜型腺癌の２つに亜分類された。NGSの解析結果ではGNAS変異率が高率であった。低異型度分化型腺癌は発赤調(W/R=3/13)が多く、全例が粘膜内癌であり、APC変異率が高率であった。内視鏡所見と粘液形質別に①胃型形質の低異型度高分化腺癌（白色調扁平隆起型）、②胃型形質の低異型度高分化腺癌（raspberry様・発赤調隆起型）、③胃腸混合型形質の低異型度高分化腺癌の3つに亜分類された。
【結語】H.pylori未感染分化型胃癌は胃底腺型胃癌関連腫瘍、低異型度分化型腺癌の2つのタイプに分類され、各サブタイプにおける臨床病理学的・分子病理学的特徴が明らかとなった。
7.Hpylori未感染胃粘膜に生じた腸型分化型胃癌の質的診断にLBCとWOS陽性所見が有用であった１例
秋山　英俊1),上尾　哲也1),高橋　晴彦1), 綿田　雅秀2), 米増　博俊3), 村上　和成4)
大分赤十字病院 消化器内科1), 臼杵医師会立コスモス病院　消化器内科2),　 大分赤十字病院　病理診断科3),　大分大学医学部付属病院消化器内科学講座4)
【はじめに】Helicobacter pylori（H. pylori）未感染胃粘膜に発生する胃癌の中には, 極めてまれに腸型分化型胃癌が存在する. しかし, その質的診断が可能であった報告はない. 今回, H. pylori未感染胃粘膜に生じた腸型分化型胃癌の質的診断にLBCとWOS陽性所見が有用であった１例を経験したので報告する。
【症例】34歳男性. 20XX年10月に検診の胃X線造影検査異常の精査目的で上部消化管内視鏡検査を施行され, 幽門前庭部の粘膜不整病変より生検でGroup 3と診断され当科へ紹介となる. 上部消化管内視鏡検査で背景粘膜は, 萎縮なくRAC陽性で,血清H. pylori抗体および便中H. pylori抗原が陰性, 除菌歴もなくH. pylori未感染と診断した.白色光通常観察にて前庭部後壁に発赤調の中心部にびらん様の陥凹伴う10mm程度の隆起性病変を認めるも, 癌か非癌の質的診断が困難であった. びらんの改善目的にPCAB投与し, 再評価を行ったところ, 病変は隆起がやや平坦化し、褪色調に変化していた. NBI拡大併用観察では irregular microvascular pattern plus irregular microsurface pattern with a DLと判定できた. 腫瘍の一部にLBCおよびWOSが出現しており, 小腸型の分化型胃癌を強く疑った. 診断的加療目的に内視鏡的胃粘膜下層切開剥離術にて一括切除した. 病理診断はL, Ant, Type 0-IIa+IIc, 9 x 9mm, tub1, pT1a (M), pUL (0), Ly (0), V(0), pHM0, pVM0であった。免疫組織学的染色にてMUC2, CD10陽性, MUC5AC, MUC6陰性であり, 完全腸型形質と診断された. LBC陽性を示唆するCD10の発現およびWOS陽性を示唆するadipophilinの発現は, 腫瘍部にのみみられ, NBI所見と矛盾しない結果であった。また背景の5点生検より, 組織学的にもH. pylori未感染粘膜に発生した癌と診断した。
【結語】非常に稀なH. pylori未感染粘膜からの完全腸型粘液形質を有する分化型胃癌の１例を経験した。本症例において、LBCおよびWOS陽性所見が腫瘍の粘液形質診断に極めて有用であったが, その内視鏡所見の変化には胃内の酸環境の変化が強く影響した可能性がある. 文献的考察を含め報告する.
8.幽門腺粘膜に発生したH.pylori未感染早期胃癌：拡大内視鏡所見・病理組織学的所見の解析
今村　健太郎1)，八尾　建史1)，宇野　駿太郎1)，田邉　寛2)，二村　聡2) ，金光　高雄1)，小野　陽一郎1)，宮岡　正喜1) ，植木　敏晴3)，原岡　誠司2) ，岩下　明德2)4)
1）福岡大学筑紫病院　内視鏡部，2）同病理診断科，3）同消化器内科，4) AII病理画像研究所
背景： H. pylori未感染胃癌は，その局在と腺領域ごとに腫瘍の形態・組織型に特徴があることが報告されている．H. pylori未感染胃を背景に前庭部，幽門腺粘膜に発生した早期胃癌の報告が散見されるが，連続した症例を対象に用い内視鏡所見を系統的に検討した報告はない．
目的：幽門腺粘膜に発生したH.pylori未感染早期胃癌の内視鏡所見と臨床病理学的特徴を明らかにする．
方法： 2007年9月から2019年12月までの期間に福岡大学筑紫病院で内視鏡的切除および外科的切除を施行された胃癌全症例のうち，H. pylori未感染胃と診断され，前庭部に占居する病変を対象とした．H. pylori未感染胃の定義は，(1)内視鏡所見でH. pylori 未感染胃の特徴を認め4)5)，(2)H. pylori除菌歴がなく，(3)H. pylori感染診断検査で2項目が陰性(H. pylori IgG抗体，尿素呼気試験，便中抗原検査，迅速ウレアーゼ試験，生検による培養法，検鏡法)，のすべての条件を満たすものをH. pylori未感染胃と判定した．
結果：2007年9月から2020年5月までの期間に当院で内視鏡的切除または外科的切除を施行された胃癌全病変1891病変のうち，H. pylori未感染胃と診断され，前庭部に占居する病変は4病変であった (0.2%)．平均年齢は62.2歳，全ての症例が男性であった．平均腫瘍径は5.3mm、肉眼型は隆起型が3病変，平坦・陥凹型が1病変であった．全病変に対してESDにより切除をされた．切除検体の病理組織学的診断は，全て低異型度分化型胃癌で，全て粘膜内癌であり，脈管侵襲は陰性であった．また，免疫組織化学的検索では，全て胃腸混合型であった．ESD切除検体の周囲粘膜を詳細に検索すると，3病変に腸上皮化生の所見を認めた（75%, 3/4）．白色光通常観察では，全ての病変が淡発赤調を呈し，2病変では質的診断が困難であった (50%, 2/4)．NBI併用拡大観察では，全ての病変でVS (vessel pulse surface) classification systemを用いた癌の診断基準を満たしていた (100%, 4/4)．
結語: 幽門腺粘膜に発生したH.pylori未感染早期胃癌は，NBI併用拡大観察により癌と診断できる可能性が高いことが示唆された．
9.HP陰性の前庭部に発症する分化型癌について
○瀧田麻衣子1　大圃研1　松橋信行2　増田芳雄3　森川鉄平3
NTT東日本関東病院　消化管内科1　消化器内科2　病理診断科3
【背景】HP未感染胃癌として、未分化型として印環細胞癌、分化型としては胃底腺型胃癌、胃型の低異型度癌が報告されている。まれに前庭部に分化型癌の発生が報告されているが、その特徴についてはまだあきらかでない点が多い。
【目的】当院で経験したHP未感染の前庭部の分化型癌の特徴を述べる。
【方法】2012年1月から2020年12月までに当院で内視鏡治療を行った早期胃癌からHP未感染の前庭部の分化型癌を抽出し、その臨床病理学的特徴について後ろ向きに検討した。未感染の定義としては、内視鏡および病理検査で背景粘膜に萎縮性変化と活動性炎症を認めないこと、HP抗体および呼気検査陰性、および除菌歴のない症例とした。
【結果】対象となった12例は全例が幽門近傍に位置する高分化腺癌で、1例を除いて背景は幽門腺粘膜であった。肉眼型はたこいぼびらんに類似したⅡcあるいはⅡa病変で、平均腫瘍径は9.1mmであった。周囲との境界は不明瞭であることが多く、NBI拡大観察上も腫瘍としての所見に乏しいものがほとんどである。粘液形質は完全腸型あるいは胃腸混合型であった。また、1例を除いて、粘膜内癌であった。治療前の生検で癌の診断となっていたのは3例のみで、3例については診断がつかずに数年間経過観察されていた症例であった。
【考察】HP未感染ではHP陽性の場合と異なる特徴をもった癌ができることが知られているが、前庭部においてはHP陽性と類似した病変が発症しうる。これまでの診断学からの診断は困難で、疑った場合は積極的に生検を行うことがのぞましいが、その異型度の低さによるものか、生検からの確定診断も難しい。これまで注目されてこなかった病変であり、今後の症例蓄積がのぞまれる。
10.Helicobacter pylori未感染胃粘膜における腸型胃癌の臨床病理学的特徴
柴垣広太郎1、板脇綾子2、宮岡洋一3
1) 島根大学医学部附属病院 光学医療診療部、2) 同　消化器内科、3) 島根県立中央病院 内視鏡科
【目的】Helicobacter pylori (H. pylori)未感染胃粘膜における腸型粘液形質を有する胃癌（腸型胃癌）について、その臨床病理学的特徴を検討した。
【対象】2013年～2019年に島根大学医学部附属病院と島根県立中央病院を中心とした多施設で切除されたH. pylori未感染腸型胃癌11例16病変を対象とした。
【方法】患者背景/内視鏡像/病理組織像について検討した。
【結果】

患者背景：年齢は中央値64歳(39-75)、男女比は5/6と差がなく、BMIは中央値0(19.4-30.8)とやや高めであった。飲酒・喫煙をともに54.5%(6/11)に認め、動脈硬化性疾患を72.7%(8/11)に認め、その全例で高血圧を認めた。
内視鏡像：大きさは中央値7mm(3-15)、すべて前庭部領域に発生しており、周在性（後壁/大弯/小弯/前壁）は（7/5/2//2）と後壁と大弯に多く認められた。36%(4/11)で集簇性に多発しており、肉眼形態は8%(15/16)が陥凹型で、72.7%(8/11)が隆起性びらんに類似した胃炎様の所見を呈した。
病理組織像：組織型はすべて粘膜内に留まる管状腺癌で、50%(8/16)で非腫瘍上皮による被覆を認めた。粘液形質は、3%(13/16)が完全腸型で、18.7%(3/16)で胃型形質の併存を認めた。Ki-67は腫瘍表層から中層にかけてびまん性に発現することが多く、Labeling indexは中央値58.9％(38.6-91.3)と高値を示した。P53蛋白は93.7%(15/16)に過剰発現を認め、多くの症例でK-67の発現部位に一致していた。β-cateninは一部で細胞質への蓄積を認めるものの、明らかな核移行は認めなかった。背景粘膜はすべて幽門腺粘膜であり、45.5％(5/11)に腸上皮化生の併存を認めた。

【考察】H.pylori未感染腸型胃癌では、動脈硬化性疾患や飲酒・喫煙歴が多く認められた。同様の傾向はその他の未感染胃癌にも報告されており、未感染者における胃癌リスク因子について、今後の検討が必要と考えられた。また、本腫瘍はP53蛋白を極めて高率に過剰発現していた。一般的なH. pylori関連胃癌のP53蛋白発現率は43-54%と報告されており、H.pylori未感染胃癌ではp53はほぼwild typeであることを考えると、本腫瘍に極めて特徴的な所見であると考えられた。背景の幽門腺粘膜に萎縮はないものの、胆汁逆流などに伴う慢性炎症が本腫瘍の発生に関与している可能性が示唆された。

第ニ部
1.内視鏡所見上4年間進行を認めなかった遺伝性びまん性胃癌の1例
〇東江大樹1）、新里雅人1）、神田修平2）、岩泉守哉3）、山田英孝4）、椙村春彦4）、外間昭5）
沖縄県立宮古病院　消化器内科1）、外科2）浜松医科大学　臨床検査医学3）、腫瘍病理学4）
琉球大学病院　光学医療診療部5）
【症例】40代男性
【既往歴】Castleman病、H.pylori除菌後（尿素呼気試験陰性、血清H.pylori IgG抗体陰性確認済み）
【家族歴】兄：胃癌（30代）
【現病歴】Castleman病で当院呼吸器内科通院中。H.pylori除菌歴があり、定期的に上部消化管内視鏡検査を受けていた。X-4年の内視鏡検査で胃前庭部に多発するφ5-10mm大の小褪色斑を認めていたが精査されず、以後年1回内視鏡フォローをされていたが同病変に形態変化がないことから1度も生検検査はされていなかった。X年のフォローでも内視鏡像に変化を認めなかったが、所見から早期胃癌を疑い病変5か所を生検したところ、全てGroup5；signet ring cell carcinomaと判定された。
【経過】患者・外科医師と協議し、若年であり、病変が前庭部に限局し、4年間病変が進行しなかった点から、術後定期的な内視鏡フォローを行うことを前提とし幽門側胃切除を行った。切除標本では前庭部に30か所以上の微小病変（sig）を認めたが、全て粘膜内癌であった。遺伝性びまん性胃癌を疑い県外の遺伝疾患外来受診を勧めたが、渡航費やCOVID-19流行などの問題で受診が困難だった。そのため浜松医科大学病院に協力を仰ぎ、インターネットビデオ通話を用いた遠隔診療で遺伝カウンセリングと検査説明を行った。遺伝子検査に必要な血液検体は当院で採取し空路で輸送した。検査の結果CDH1遺伝子に病的バリアントを認め、遺伝性びまん性胃癌の診断に至った。
【考察】遺伝性びまん性胃癌は国内の報告数が少なく、4年間無治療で経過観察しえた症例は調べた限りでは確認できなかった。稀な症例であり、若干の文献的考察を加えて報告する。
2.H.pylori除菌後の長期的な血清学的、組織学的変化の検討
○福田健介、松成修、岡本和久、小川竜、水上一弘、沖本忠義、兒玉雅明、村上和成
大分大学医学部消化器内学講座
【目的】H. pylori（HP）除菌により胃粘膜萎縮の改善がすることが明らかになり除菌後におけるペプシノーゲン（PG）値とH. pylori抗体価（血清抗体価）の経時的変化についての報告もされている。今回HP除菌前後の血清抗体価とPGの値の経時的変化および内視鏡的、組織学的変化について検討した。また、除菌後も血清抗体価が持続的に高値を維持する群の、除菌前の特徴についても検討した。
【方法】 1987年10月12日から2017年12月27日の間に当院にて上部消化管内視鏡検査を施行され、HP除菌が成功していた5268症例を対象とし,血清抗体価・PGI・PGII値を測定した。また、組織学的評価はUp-dated Sydney System を用い、内視鏡的萎縮は木村・竹本分類に基づき評価した。このうち除菌前、除菌５年後とで内視鏡検査、血清、組織が揃っている109症例を対象として、5年後の血清抗体価が３以上の群（85例)と３未満の群(24例)の2群間の比較を行った。
【結果】未感染群では血清抗体価は2.0U/ml、PGIは67.2ng/ml、PGIIは11.6 ng/mlであった。除菌群では、血清抗体価は除菌前が 43.7U/mlであったが、除菌後1年で28.3U/mlと有意に低下した。PGIは、除菌前が78.8ng/mlであったが、除菌後1年で55.8ng/mlまで有意に低下し、以後は漸増する傾向にあった。PGIIは、除菌前が22.3ng/mlであったが、除菌後1年で9.1ng/mlまで有意に低下した。除菌後は内視鏡的萎縮の改善はほとんど認められなかったが、組織学的には改善していた。除菌後５年の血清抗体価３以上群と３未満群の比較では、３以上の群で除菌前の血清抗体価が有意に高かった。
【考察】今回の検討により、HP除菌後は血清学的、組織学的に徐々に未感染群に近づくことが判明し、そのためこれらで未感染と既感染の判別をすることは困難と考える。しかし、除菌後も内視鏡的萎縮は残存するため、感染状態の判断には内視鏡検査は必須と考える。
3.除菌後進行胃癌の臨床病理学的特徴の検討
田中　匡実、菊池　大輔、布袋屋　修
虎の門病院　消化器内科
【背景・目的】近年除菌後胃癌の報告が増加しており、除菌後早期胃癌に関しての特徴は明らかになりつつある。しかしながら、除菌後進行胃癌に関しては報告も少なくその詳細に関してはいまだ不明なことも多い。そこで、本研究は除菌後進行胃癌の臨床学的特徴に関して明らかにすることを目的とした。
【対象】当院で2011年6月から2019年12月までに進行胃癌と診断された症例の中で除菌後胃癌の18症例を対象とした。除菌後胃癌の定義としては除菌時期が明確なものとした。
【結果】（１）症例に関しての特徴は、性別は男性/女性＝14/4、平均年齢は68.6±12.0歳、背景粘膜の萎縮は軽度（C-1、C-2）/中等度（C-3、O-1）/高度（O-2、O-3）＝1（5.6%）/12（66.7%）/5（27.7%）、除菌後期間の中央値は48ヶ月（24－96ヶ月）であった。また、最終内視鏡時期が判明したのは14症例（77.8%）で進行癌が判明する前の検査までの期間の中央値は36ヶ月（12－96ヶ月）であり、1年前に内視鏡検査を行っている症例は4症例（22.2%）であった。さらに、外科手術が行えたのは13症例（68.4%）であった。（２）病変に関しての特徴は、肉眼系1型/2型/3型/4型/5型（粘膜下が膨隆したSMT様）=1/3/4/4/5、部位はU/M/L=7/7/4、前壁/小弯/後壁/大彎＝2/8/4/4、病理組織所見は高分化型優位癌/低分化型優位癌＝5/13であった。また、3症例は2年以内の内視鏡検査で病変を指摘できなかった。
【結語】除菌後進行胃癌は男性で萎縮が中等度症例の小弯側に発見されることが多かった。さらに、肉眼型で粘膜下の膨隆を伴うSMT様の形態が最も多かった。
4.過去画像の検討が可能であった除菌後浸潤癌
小林正明1）、丹羽佑輔1）、高橋祥史1）、今井径卓1）、塩路和彦1）、曾澤雅樹2）、松木淳2）、薮崎　裕2）、中川悟2）
１）新潟県立がんセンター新潟病院内科、2）同　消化器外科
【背景】除菌後に浸潤癌で発見された場合、定期検査の不備を認めることが多いが、経年的に内視鏡検査を行っていた症例も経験する。除菌後浸潤癌の発育進展様式の解明を期待して、過去画像の解析を試みた。
【方法】2015年～2020年に、手術またはESD後の病理診断がeCura A/Bに該当しなかった130症例132病変中、診断確定より1年以上前の内視鏡画像（紹介元の画像も含めて）を検討できた30症例30病変（未分化型: 11, 未分化混在型: 8, 分化型: 11, M: 2, SM1: 5, SM2: 14, MP: 4, SS: 5）を対象とした。診断時の画像と対比して過去画像を見直し、発見や診断が遅れた原因を、組織型や深達度を踏まえ検討した。
【結果】6病変は過去画像を見直しても同定不可で、未分化型/混在型（SM1: 1, SM2: 3，SS: 1）と分化型（MP: 1）であった。同定可能であった24病変中、6病変は見逃し例で、発赤や自然出血などの所見を認め、未分化型/混在型（M: 1, SM1: 2, SM2: 1）、多発胃癌ESD後の分化型（SM2: 2）であった。18病変は診断困難あるいは誤認例で、びらん７病変（未分化/混在型: 2, 分化型: 5）、潰瘍6病変（未分化型/混在型: 5, 分化型: 1）、SMT様3病変（未分化型/混在型: 2, 分化型: 1）などを認識されていたが、10病変は生検も陰性で、経過観察となっていた。
【結論】除菌後未分化型や未分化混在型癌の発見や診断は困難であるが、除菌後浸潤癌の多くは、診断の1~3年前には既に所見があり、除菌後に認められたびらん、潰瘍の対応には注意が必要である。
5.Helicobacter pylori除菌後スキルス胃癌の長期予後に関する検討
背景・目的：我々は以前H. pylori（HP）除菌後スキルス胃癌と現感染スキルス胃癌を比較し, その臨床病理学的特徴について報告した. 今回その長期予後を明らかにするべく検討を行った.
方法：2015年2月から2019年7月までに当院で内視鏡検査を施行し, 抗HP血清IgG抗体価が測定されていたスキルス胃癌96例の内, 除菌後16症例とHP現感染34症例を抽出し対象とした. 除菌群の定義は, 除菌療法を施行後1年以上経過しての発見且つ, 抗HP血清IgG抗体価≦9.9 U/mlとした. 除菌後群と現感染群の治療成績を遡及的に比較検討した.
結果：除菌後と現感染では腫瘍径中央値, 周在性, 原発部位, 検出された組織型に差は認めなかった. 除菌後群と現感染群でそれぞれ, 発見時StageⅣ症例は68.8%(11/16), 82.4%(28/34)で差が無かった（P=0.279）, 初回治療で手術が選択されたのは31.3%(5/16)、20.6%(7/34), Conversion手術が施行されたのは12.5%(2/16), 2.9%(1/34)であった. R0切除が得られたのは, 症例全体では37.5%(6/16)と20.6%(7/34)と差を認めなかった(p=0.203)が, Staging Laparotomy施行例では26.9%(7/26)と66.7%(6/9)と有意に除菌後で多かった(p=0.033). 生存期間中央値は1023日, 541日(P=0.0625), 1年生存率は92.9%, 66.7%, 2年生存率は75.7%, 33.6%であった.
結語：除菌後スキルス胃癌は現感染スキルス胃癌に対し予後が良好である可能性が示唆された.
6.網羅的遺伝子発現解析による除菌後胃癌における胃癌発症メカニズムの解明
小畑　美穂1)、坂口　賀基1)、高橋　悠1)、辻　陽介1)、山道　信毅1)、小池　和彦1)
東京大学医学部附属病院　消化器内科1)
【目的】臨床現場で除菌後胃癌に遭遇する機会が増えているが、除菌後胃癌の発癌メカニズムについて未だ明らかになっていないところが多い。除菌後胃癌の分子生物学的特徴を解明すべく、網羅的遺伝子発現解析を行った。
【方法】当院倫理委員会の承認を得て、臨床試験登録後（UMIN000026572）、早期胃癌と診断された症例を前向きに登録した。胃癌の腫瘍・背景胃粘膜から組織を採取し、採取組織の全RNAを抽出し、58201プローブを含むマイクロアレイ(Agilent SurePrint G3)による網羅的遺伝子発現解析を行った。除菌後胃癌は除菌後一年以上経過し発見されたものと定義した。除菌後胃癌および陽性未除菌胃癌の腫瘍・背景粘膜で階層的cluster解析、enrichment解析、pathway解析による比較を行った。
【結果】2017年6月～2018年8月までの間に登録した除菌後胃癌4例、陽性未除菌胃癌3例に対して網羅的遺伝子発現解析を施行した。全胃癌と正常粘膜の比較では、2倍以上の発現差を認めるprobeを844個認めた。pathway解析では、p53に関連するpathwayとの相関を認めた(ES=0.35, p=0.012)。除菌後胃癌および陽性未除菌癌の腫瘍・背景粘膜での比較において、Supervised cluster解析の結果、2倍以上発現差を有するprobeは腫瘍部で728個、背景粘膜で2293個であった。enrichment解析、pathway解析では陽性未除菌の腫瘍部および背景粘膜で炎症に関するpathwayが上位に挙がった。陽性未除菌癌と比較し、全ての除菌後胃癌で低発現のprobeを928個認め、うち571個は背景粘膜では同様の結果を示さなかった。
【考察】全ての除菌後胃癌で低発現であったprobeにおいて、除菌後胃癌の発癌機序に直接関係している遺伝子が含まれる可能性がある。
TEL：03-3815-5411 内線34716
FAX：03-5800-9522
E-mail：obatam-int@h.u-tokyo.ac.jp

第1回 内視鏡的胆道ドレナージの評価基準作成に関する研究会
2021-05-16 13:20 - 15:50 | 広島総合体育館, 中区基町4番1号, 広島市, 広島県, 730-0011, 日本
代表世話人
伊佐山　浩通(順天堂大学)
会期
2021年5月16日　13：20～15：50
会場
広島グリーンアリーナ（広島県立総合体育館）武道場 第 1 剣道場（第10会場）

内視鏡的胆道ドレナージに関わる臨床研究は多数ありますが、評価項目、評価基準がバラバラであり、Meta-analysisを行うのも困難でした。そのような事情から作成したTokyo criteriaは、本邦では大分浸透してきましたが、国際的な認知度は未だ低く、多様な胆道ドレナージには完全には対応できていないことがわかって参りました。今回、Tokyo criteriaを改訂し新たな基準を作成することを計画し、内視鏡学会の附置研究会として活動することになりました。研究会では、世話人の先生方、ワーキンググループメンバーの先生方に前もって会議を行っていただき、各手技の目標とそれに見合う評価基準の作成を依頼しました。未完成の段階ですので、本研究会に御参加の先生方と十分に討論し、より良い評価基準を作って行きたいと思っております。胆道ドレナージ・胆管ステントに関わる多数の先生方、企業の方々のご参加をお待ちしております。

プログラム
総合司会：伊佐山　浩通（順天堂大学）
開会の辞（3分）
五十嵐　良典（担当理事）
東邦大学医療センター　大森病院
第１部
1　本会の趣旨説明（5分）
伊佐山　浩通（代表世話人）
順天堂大学大学院　医学研究科　消化器内科学
2　Tokyo Criteriaの紹介と基準作成にあたっての必要事項（10分）
濱田　毅
東京大学大学院　医学系研究科　消化器内科
第2部各ワーキンググループからの提案Ⅰ（発表8分、討論7分）
司会：安田一朗（富山大学）、潟沼朗生（手稲渓仁会病院）
1　遠位胆管狭窄(13:40-13:55)：
入澤篤志（獨協医科大学）、伊藤　謙（東邦大学医療センター　大森病院）、
塩見英之（兵庫医科大学）、佐々木　隆（がん研究会有明病院）
2　肝門部胆管閉塞(13:55-14:10)：
河本博文（川崎医科大学総合医療センター）、向井　強（金沢医科大学）、
中井陽介（東京大学）、内藤　格（名古屋市立大学）、深澤光晴（山梨大学）、
藤澤聡郎（順天堂大学）
3　EUS-BD(14:10-14:25)：
北野雅之（和歌山県立医科大学）、原　和生（愛知県がんセンター）、
小倉　健（大阪医科大学）、石井重登（順天堂大学）
休憩（10分）
第3部各ワーキンググループからの提案Ⅱ（発表8分、討論7分）
司会：入澤篤志（獨協医科大学）、中井陽介（東京大学）
4　小腸内視鏡(14:35-14:50)：
良沢昭銘（埼玉医大国際医療センター）、
島谷昌明（関西医科大学総合医療センター）、加藤博也（岡山大学）
5　良性狭窄(14:50-15:05)：
潟沼朗生（手稲渓仁会病院）、木暮宏史（東京大学）、竹中　完（近畿大学）
6　ステント定期交換(15:05-15:20)：
安田一朗（富山大学）、杉森一哉（横浜市立大学）、濱田　毅（東京大学）
7　胆管Ablation（放射線、RFA、PDTなど）(15:20-15:35)：
糸井隆夫（東京医科大学）、河上　洋（宮崎大学）、
松原三郎（埼玉医科大学総合医療センター）、菅野良秀（仙台オープン病院）
評価委員からのコメント（5分）
藤田直孝
みやぎ健診プラザ
閉会の辞（3分）
乾　和郎
山下病院

◇問合せ先・事務局：
順天堂大学医学部附属順天堂医院　消化器内科
〒113-8421　東京都文京区本郷2-1-1
担当者：藤澤　聡郎
電話：03-3813-3111
Fax: 03-3813-8862
E-mail：t-fujisawa@juntendo.ac.jp

第２回 胃粘膜下腫瘍の内視鏡切除に関する研究会
2021-05-16 13:20 - 15:50 | リーガロイヤルホテル広島, 広島県広島市中区基町６−７８
代表世話人
上堂文也（大阪国際がんセンター）
当番世話人
小野裕之（静岡がんセンター）
会期
2021年5月16日　13：20～15：50
会場
リーガロイヤルホテル広島　「安芸」（第 8 会場）
プログラム
開会の辞（3分）
小野裕之（静岡がんセンター　内視鏡科）
第１部一般演題（発表8分、質疑2分）
司会：森田圭紀（神戸大学医学部附属病院　国際がん医療・研究センター　消化器内科）
平澤欣吾（横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部）

当院における胃GISTに対する切除術の変遷と胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡切除

七條智聖1、上堂文也1、原尚志2、大森健2
1)大阪国際がんセンター　消化管内科
2)大阪国際がんセンター　外科

当科における胃GIST内視鏡的切除の現況について

萱場　尚一、伊藤　啓紀、谷地　一真、小笠原　光矢、相田　かな子、天野　朋彦、小原　優、千葉　宏文、新海　洋彦、
小野寺　美緒、石山　文威
岩手県立胆沢病院　消化器内科

胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡切除及び縫縮の治療経験

港　洋平１）大圃　研１）稲本　林1)木本　義明１）、高柳　駿也１）、紅林　真理絵１）、鈴木　雄一郎１）、
石井　鈴人１）、小野　公平１）、根岸　良充１）、瀧田　麻衣子１）、千葉　秀幸4）、村元　喬１）、里舘　均3)、
松橋　信行２）
NTT東日本関東病院　消化管内科１）消化器内科２）外科3)
大森赤十字病院　消化器内科4）

胃粘膜下腫瘍に対する筋層以深内視鏡的切除の周術期管理

竹内弘久、鶴見賢直、橋本佳和、大木亜津子、長尾　玄、阪本良弘、須並英二、正木忠彦、森　俊幸、阿部展次
杏林大学医学部消化器･一般外科

留置スネアにて筋層縫縮し切除しえた胃GISTの２症例

山階　武　鼻岡　昇　瀬戸山　健　圓尾　隆典　丸澤　宏之
大阪赤十字病院消化器内科
第2部一般演題（発表8分、質疑2分）
司会：森宏仁（愛媛労災病院　消化器病センター）
七條智聖（大阪国際がんセンター　消化管内科）

胃SMTに対する内視鏡治療　～困難例・失敗例を中心に～

橋口一利
如水会今村病院　内視鏡治療センター

筋層切除中に腹腔側の血管から出血した１例

吉田　将雄、小野　裕之
静岡県立静岡がんセンター　内視鏡科

当院における胃粘膜下腫瘍内視鏡切除について

桑原洋紀　千葉秀幸　立川準　岡田直也　有本純　中岡宙子
大森赤十字病院　消化器内科

胃GIMTに対する内視鏡的切除術の経験

平澤欣吾１）、佐藤勉２）、國崎主税２）
１）横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部
２）同　消化器外科
第3部特別講演（講演25分、質疑5分）
司会：小野裕之（静岡がんセンター　内視鏡科）
胃部分切除術におけるEFTRの位置づけ
阿部展次
杏林大学外科
第4部今後の相談（5分）
胃粘膜下腫瘍に対する「内視鏡的胃局所切除術」の先進医療A承認の報告と今後の相談
上堂文也（大阪国際がんセンター　消化管内科）
閉会の辞（4分）
阿部展次（杏林大学　外科）

抄録
第一部
1.当院における胃GISTに対する切除術の変遷と胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡切除
七條智聖1、上堂文也1、原尚志2、大森健2
１）大阪国際がんセンター　消化管内科
２）大阪国際がんセンター　外科
【目的】切除可能な胃GISTの治療の第一選択は外科的完全切除であり（GIST診療ガイドライン、2014年改訂、第3版）、現在は腹腔鏡下手術，ないしは腹腔鏡内視鏡合同手術（LECS）が主に行われているが，経口内視鏡のみで切除できた症例も経験している。年代別のGIST治療法の変遷について、また経口内視鏡切除例の臨床病理学的特徴について検討する。
【方法】検討①として、2005年10月から2018年2月までに初発の胃GISTに対して切除が行われた（切除検体の病理診断がGISTであった）症例の治療方法を検討した。検討②として2018年3月から2020年9月に経口内視鏡のみで切除した胃粘膜下腫瘍を検討した。【結果】検討①の期間中に115例が胃GIST切除術を施行されていた。そのうち癌に対する切除術を同時に受けていた33例を除いた82例を検討した。腹腔鏡下胃局所切除術 57例、LECS 16例、経口内視鏡切除 6例、開腹胃局所切除3例だった。LECSは2008年以降コンスタントに施行されており、10例(63%)が体上部の病変、15例(94%)が内腔突出型の腫瘍に施行されていた。検討②の期間中に14例15病変の胃粘膜下腫瘍に対して経口内視鏡による切除が施行された。長軸部位（U：M：L）は11：3：1、周在（後壁：小弯：前壁：大弯）は6：1：3：5．術前最大腫瘍径は21.6±9.6（範囲8-40) mmだった．手術室で全身麻酔下に治療し、全例一括切除された．治療時間は63±41分．11病変で全層切除となった。13例は巾着縫合で胃壁欠損部が閉鎖されていた。術後2-5日後に食事を再開， 6.5±1.6日後に退院していた．2020年12月の時点でいずれの症例も再発はない。
【考察】より低侵襲な治療（LECS、経口内視鏡切除）の占める割合が増加してきており、今後、内腔発育型GISTへの適応の確立が期待される。

・連絡先
Tel 06-6945-1181, FAX 06-6945-1902,
E-mail 7satoki@oici.jp

2.当科における胃GIST内視鏡的切除の現況について
〇萱場　尚一、伊藤　啓紀、谷地　一真、小笠原　光矢、相田　かな子、天野　朋彦、小原　優、千葉　宏文、新海　洋彦、小野寺　美緒、石山　文威
岩手県立胆沢病院　消化器内科
【目的】消化器内視鏡の進歩により胃粘膜下腫瘍（SMT）は、小さな段階より病理診断が可能になってきた。治療面においては LECS などの外科手術が普及し、内視鏡的切除についても筋層剥離術（EMD）、全層切除術（EFTR）などの報告が相次いでいる。以前より当科でも SMT に対する内視鏡的治療を行ない報告してきたが、今回当科での胃GISTに対する内視鏡的治療の現況について検討を行った。
【対象】2010.8月より2020.5月まで当科にて内視鏡的切除を試みた胃 SMT 症例10例のうち、最終診断がGISTであった、男性2例、女性4例、計6例。平均年齢 63.3歳（51～72歳）。
【結果】病変主座はU領域5例、M領域1例、全例 ESD にて切除を目指したが、2012年に施行した1例は穿孔により切除不能だった。それ以外の5例の平均切除時間は89.6分（78~107分）、2例に穿孔を認めクリップ閉鎖を施行したが、それ以外は術中・術後に特に問題となる偶発症を認めなかった。1例で double scope 法により、ESDを完遂した。術中に病変の表層粘膜が剥がれた症例、切除標本が噴門部を超えずに分断された症例が、それぞれ1例ずつ認められた。切除し得た GIST の平均腫瘍径は23.2mm（12～30mm）、modified-Fletcher 分類低リスク群3例、超低リスク群2例だった。最長10年5ヶ月の観察期間で転移再発などは認めていない。
【考察】LECS の普及により SMT の治療は新たな局面を迎えているが、更に低侵襲となる EMD、EFTR による内視鏡的切除も今後は選択肢となり得ると思われる。3cm以下など症例を限れば地方病院であっても切除可能と思われるが、標本回収方法に更に工夫が必要と思われた。

3.胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡切除及び縫縮の治療経験
港　洋平１）大圃　研１）稲本　林1)木本　義明１）、高柳　駿也１）、紅林　真理絵１）、鈴木　雄一郎１）、石井　鈴人１）、小野　公平１）、根岸　良充１）、瀧田　麻衣子１）、千葉　秀幸4）、村元　喬１）、里舘　均3)、松橋　信行２）
NTT東日本関東病院　消化管内科１）消化器内科２）外科3)
大森赤十字病院　消化器内科4）
【背景】当院では、5㎝以下の胃粘膜下腫瘍の治療では腹腔鏡・内視鏡合同手術(LECS)を第一選択としているが、管腔内発育型胃粘膜化腫瘍(SMT)で潰瘍のない病変に対しては、全身麻酔下で腹腔鏡スタンバイとし、内視鏡側のみで切除可能であればそのまま完遂している。今回、当院での5㎝以下の胃SMTに対する治療成績を検討した。
【方法】
2014年11月から2020年12月までに胃SMTを内視鏡的切除で行った19例を対象に、後ろ向きに治療成績を検討した。
【結果】
平均年齢56歳（40-76）、男女比8:11、 腫瘍の存在部位は、U/M/L:13/5/1例で，治療法は内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)・内視鏡的筋層剥離術(EMD)が6例、内視鏡的全層切除術(EFTR)が10例、経口内視鏡的粘膜下腫瘍核出術(POET)が3例であった。
平均腫瘍径22.0mm、平均切除標本径27.8mm、平均手術時間68.6分、吻合部狭窄や術後の穿孔や出血などの偶発症は認めず、平均術後在院期間は6.6日であった。観察期間（1-60か月）内での転移や再発例は認めなかった。術後最終病理診断はGIST 14例、leiomyoma 3例、その他2例であった。縫縮は、8例で止血用クリップのみで、3例で留置スネアとクリップを併用、6例はOTSC(Over-The-Scope-Clip)、1例は全層縫合器(ゼオスーチャーM)にて閉鎖可能であった。
【考察・結論】胃SMTに対する内視鏡的治療の成績は比較的良好であった。先進医療の開始や全層縫合器の登場により、胃SMTに対する内視鏡治療は、今後の低侵襲治療法として期待され、さらなる今後の症例の蓄積が望まれる。

連絡先
141-8625 NTT東日本関東病院 消化管内科　港洋平
yoheiminato55925@gmail.com
0334486111

4.胃粘膜下腫瘍に対する筋層以深内視鏡的切除の周術期管理
○竹内弘久、鶴見賢直、橋本佳和、大木亜津子、長尾玄、阪本良弘、須並英二、正木忠彦、森俊幸、阿部展次
杏林大学医学部消化器･一般外科
【目的】 管腔内発育型胃SMTに対する内視鏡的切除(ER)のESD/筋層以深の内視鏡的筋層剥離術(EMD)と内視鏡的全層切除術(EFTR)の治療成績および術後管理を検討し,筋層以深ERに対する周術期管理について考察する.
【対象と方法】2007年以降ER施行38例を対象.ESD/EMD群23例(平均年齢60歳,GISTが13例57%:ESDが5例,EMD 18例)とEFTR群15例(平均年齢65歳,全例GIST)に分け,手術成績と臨床経過を後ろ向きに比較検討した.
【EMD/EFTR詳細】 経鼻挿管全麻下で施行.腫瘍周囲SM層レベルで亜全周-全周切開,肛門側から筋層切離/剥離して腫瘍確認し,腫瘍損傷なく筋層を掘り下げる(EMD).EFTRでは引き続き筋層深層から漿膜をintentionalに切離し腫瘍摘出を完了.筋層や全層欠損部は内視鏡的に閉鎖(止血用クリップ使用).切除/閉鎖に牽引を要すれば独立した鰐口把持鉗子を使用.EFTRで気腹著明例は経皮的腹腔内脱気を付加,全層欠損部の内視鏡的閉鎖困難例では腹腔鏡下に縫合閉鎖する.
【結果】 全例R0で切除.ESD/EMD群とEFTR群の平均腫瘍径はともに24mm.平均手術時間はESD/EMD群で有意に短く(73 vs.125分),平均出血量は両群間で有意差なし(3 vs.25 g).EFTR群では,牽引が有意に多く(1 vs.8例),4例(27%)に経皮的腹腔内脱気を,3例(20%)に腹腔鏡下縫合閉鎖を要した(いずれも前壁症例). EMD 2例に後出血を認め,内視鏡的に止血した.両群間で,術後経鼻胃管挿入率(35 vs.67 %)と術後胃透視率(9 vs.20 %)に有意差なし.EFTR群で,抗菌薬使用率(52 vs.100 %)が有意に多く,平均食事開始日(2 vs.3日)は有意に1日遅かった.WBC上昇(10000/mmm以上)率は両群間で有意差なく(9 vs.20 %),全例で栄養状態の明らかな低下や,後出血症例以外でのHb低下(1 g/dl以上)を認めず.ESD/EMD群が5POD,EFTR群が6PODで,全例体温が37℃未満になり,術後在院期間はEFTR群で有意に1日長かった(7 vs.8日).術後外科的治療を要した症例や合併症に伴う再入院を認めていない.
【考察・結論】 経鼻挿管全麻下行い,腫瘍牽引や経皮的脱気を駆使し,症例を選択(30mm以下/管腔内発育型)すれば筋層以深でもERでR0切除が可能.ERでの術後経鼻胃管はselectiveに挿入すればよく,術後胃透視の必要性は乏しい.EFTRでは抗菌薬投与を行い,経口摂取や退院をESD/EMDより1日遅らすことで安全性を確保できている.
連絡先：tel:0422−47−5511 fax: 0422−47−9926
E-mail: takeuchih@ks.kyorin-u.ac.jp

5.留置スネアにて筋層縫縮し切除しえた胃GISTの２症例
山階　武　鼻岡　昇　瀬戸山　健　圓尾　隆典　丸澤　宏之
大阪赤十字病院消化器内科
背景：切除可能な胃GISTに対する治療の第一選択は外科手術であるが、近年上部消化管内視鏡によるGIST切除の報告が散見される。今回、我々はESDの手法を用い、留置スネアを併用して穿孔を起こすことなく切除しえた2症例を報告する。
症例1：70歳代の男性。胃前庭部に粘膜下腫瘍を認め、経過観察されていたが増大が疑われ当院紹介となった。当院の精査内視鏡では胃前庭部大弯に30mm大の粘膜下腫瘍を認め、EUS-FNAでGISTの診断を得た。外科切除をお勧めしたが、内視鏡切除を希望されたため十分な説明のもとで内視鏡切除を行った。先端系ナイフを用いて全周切開を行い、可能な限り剥離をしたところ、筋層と接する被膜を認めた。筋層の剥離を試みたが、徐々に筋層が内反してきたため、これ以上の剥離は穿孔の危険があると考え、留置スネアを用いて基部を絞扼した。絞扼部の上縁をフラッシュナイフにて切開し切除しえた。穿孔は認めず、絞扼部をクリップにて追加縫縮し終了した。
症例2：胃体上部後壁に20mm大の粘膜下腫瘍を認め、当院紹介。EUS-FNAでGISTと診断された。症例1と同様の方法で切開剥離を行った。本症例は糸付きクリップにて牽引後に留置スネアにて絞扼し穿孔を起こすことなく切除しえた。
2症例とも術後経過は良好で2か月後の内視鏡検査では瘢痕を認めるのみであった。病理結果はGIST低リスク群で完全切除であった。
結語：本法を用いた胃GIST内視鏡切除は過剰な侵襲が避けられる可能性があるため、今後の症例の蓄積が望まれる。
TEL 06－6774－5111
FAX 06－6774－5131
E-mail take8047@hotmail.com

第ニ部
1.胃SMTに対する内視鏡治療　～困難例・失敗例を中心に～
橋口一利
如水会今村病院　内視鏡治療センター
2013年より胃粘膜下腫瘍（以下SMT）に対する内視鏡治療を開始した。当初は1㎝程度で固有筋層との付着部が小範囲のものを対象とし、徐々に大きさや剥離深度を拡大していった。自験例11例の胃SMTに対する内視鏡治療の検討をおこない、失敗例・困難例を中心に私見を述べさせて頂く。
手技はESDと同様に周囲切開後に粘膜下層剥離をおこなって腫瘍を露出するか、もしくは粘膜下トンネルを形成して腫瘍へ到達後、固有筋層あるいは漿膜を切開・剥離して摘出した。
症例①：40代女性。噴門部後壁40mmの壁内型SMT。粘膜下トンネル法で腫瘍に到達したが、途中で腫瘍周囲の剥離が困難となり粘膜周囲切開後の漿膜下層剥離に変更して摘出。OTSCで筋層欠損部の閉鎖をおこなった。切除時間330分。
症例②：60代女性。前庭部後壁の壁外型SMT。術前のEUSでは壁内外型SMTの診断。粘膜下トンネル法で腫瘍到達を試みたが同定できず。EUSでは近傍に低エコー腫瘤が確認できたため漿膜下層剥離で壁外の腫瘤確認を試みたが不能であった。粘膜下トンネルの進入部をクリップで閉鎖後、後日待機的に腹腔鏡下局所切除術施行。切除時間270分。
症例③：40代女性。体上部大弯15mm壁内外型SMT。周囲切開後に腫瘍と固有筋層の付着部を露出させ、糸付きクリップで腫瘍を胃内に牽引しながら全層切除をおこなった。穿孔部はOTSCで閉鎖。切除時間78分。
胃SMTに対する内視鏡治療は、EUSにて病変の主座が壁内および壁内外の場合は選択例で可能と思われるが、完全壁外病変は事前にEUS下でマーキングするなどさらなる検討が必要と考える。粘膜下トンネル法は穿孔した後の気腹のリスクが少ないため有用と考えるが、一方で狭い視野での操作制限など問題点はある。胃壁外に突出する要素があれば全層切除が必要となることが予想されるため、それに応じた準備をおこない最小限の範囲で切除できるよう筋層を露出しておくことが望ましいと考える。
連絡先
〒841-0061
佐賀県鳥栖市轟木町1523－6
医療法人社団如水会　今村病院　内視鏡治療センター・消化器内科
橋口一利
0942-82-5550
kazutoshihashiguchi@gmail.com

2.筋層切除中に腹腔側の血管から出血した１例
吉田　将雄、小野　裕之
静岡県立静岡がんセンター　内視鏡科
【症例】70歳代男性
【病歴】2016年7月に人間ドックの内視鏡検査にて穹窿部に10㎜大の粘膜下腫瘍を指摘されていたが、放置していた。2020年10月に再度内視鏡検査を受け、病変の増大を指摘された。
【検査所見】
内視鏡：穹窿部前壁に非腫瘍粘膜で被覆され、急峻に立ち上がる20㎜大の隆起性病変を認める。Delleは認めない。
EUS：第4層に連続する境界明瞭な管内管外に発育する低エコー腫瘤を認める。サイズは20.0×17.6㎜。
【処置】外科医立ち合いのもと手術室で内視鏡的全層切除術を計画した。
患者体位は左側臥位とし、GIF-2TQ260Mを使用した。Dualナイフでマーキングし、局注後に病変口側から穹窿部側、肛門側へと粘膜切開を広げ、IT-2を併用しながらトリミングを行った。粘膜下層から筋層を病変側に切除していくと、筋層の線維越しに病変を認識することが可能であった。病変を損傷しないように留意しながら筋層切除を続けると、大彎側は病変が覆いかぶさるような状況であったため、病変の大彎側に糸付きクリップを装着し、視野を展開した。さらに切除する筋層の視野を安定させるために病変口側にも糸付きクリップを装着し、作成した穿孔部を口側から肛門側、穹窿部側と広げていった。穹窿部側の筋層切除時に突然の湧出性出血を認め、視野を失った。視野の確保に難渋し、外科の介入も考慮したが、何とか術野を展開し、漿膜側の血管から出血していることが視認できたため、漿膜側からIT-2を軽く押し当てるように焼灼し、止血を得ることができた。その後、病変を牽引しながら残りの筋層を切除し、腫瘍を一括切除した。腫瘍を体外へ摘出した後、留置スネアによる巾着縫合とクリップ閉鎖にて創部粘膜を完全に縫縮し、送気で胃が伸展することを確認して処置終了とした。

吉田　将雄
静岡県立静岡がんセンター　内視鏡科
TEL: 81-055-989-5222、FAX: 81-055-989-5692
Email: ma.yoshida@scchr.jp

3.当院における胃粘膜下腫瘍内視鏡切除について
桑原洋紀　千葉秀幸　立川準　岡田直也　有本純　中岡宙子
大森赤十字病院　消化器内科
背景；胃粘膜下腫瘍に対する標準治療は外科手術であるが、近年経口内視鏡のみで切除した症例が報告されている。当院では5cm以下の管腔内発育型腫瘍では、全身麻酔下で、内視鏡のみで切除可能であればそのまま完遂している。切除の際には被膜損傷を避けつつ、最小限の深さでの切除となるように心がけている。今回筋層までの切除で完遂が可能であった２症例を提示する。

症例1：70代女性
現病歴：増大する胃粘膜下腫瘍を指摘され紹介された。
上部消化管内視鏡検査(EGD)：胃体上部小弯後壁に 25mm大の粘膜下腫瘍を認めた。
超音波内視鏡検査(EUS)：第4層に連続する比較的均一な低エコー腫瘤を認めた。EUS-FNAにてGISTの診断となった。
経過：病変周囲に生理食塩水を局注し、Dualナイフにて切開、剥離を行った。被膜損傷を避けつつ、筋層を一部剥がしながら腫瘍を摘出した。切除後筋層損傷部のみをクリップにて縫縮した。治療時間30分、縫縮時間は5分であった。経過良好で第6病日に退院となった。病理結果はGIST, 20X15mm, Ki-67index<5%で断端陰性であった。

症例2：60代男性
現病歴：前立腺肥大のフォローの腹部超音波検査にて病変を指摘され紹介された。
EGD：前庭部前壁に40mm大の粘膜下腫瘍を認めた。
EUS：第4層に連続する比較的均一な低エコー腫瘤を認めた。
経過：EUS-FNA2回と粘膜下切開生検を実施したが組織診断がつかず、患者と相談のうえ診断治療目的にて切除の方針となった。病変周囲に生理食塩水を局注し、Dualナイフにて切開・剥離を行った。リングクリップを併用し腫瘍を管腔内に引き上げ筋層を一部切開することで2瘤状となった腫瘍を摘出できた。切除後筋層損傷部のみをクリップにて縫縮した。治療時間60分、縫縮時間は5分であった。経過良好で第6病日に退院となった。病理結果はCkit 陰性、PDGFRA陽性、 41X20mm、 Ki-67index<5%で断端陰性であった。

結語：現時点では症例数が少なく、今後多施設での検討が必要であるが、当院における胃粘膜下腫瘍内視鏡切除は安全に施行出来た。

4.胃GIMTに対する内視鏡的切除術の経験
平澤欣吾１）、佐藤勉２）、國崎主税２）
１）横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部
２）同　消化器外科
【目的】胃GIMTに対する内視鏡切除の治療成績から、有効性・安全性を考察する。
【対象・方法】2017年以降の当院における胃GIMTに対しての内視鏡治療症例15例を対象とし、短期治療成績を検討した。
【結果】2017年、当院では30mm以下の管内発育型GIMTに対しEndoscopic Muscularis Dissection (EMD)を導入し、6例の経験を報告している(Dig Endosc. 2020)。この内訳は平均腫瘍径20mm(11-33mm) のGIST5例：平滑筋腫1例であり、治療成績はR0切除率83%(5/6)で、全例クリップ縫縮のみで完遂した。平均在院日数8.5日での周術期に偶発症・合併症は認めず、全症例、現在まで無再発生存中である。
2019年以降は、管外成分を含んだGISTも対象に含み、port併用下でのEFTRを9例経験した。全身麻酔下、腹臥位、臍部へのカメラポートのみ挿入し、腹腔内圧を一定に調整（10mmHg）した環境の元で、EFTRを施行。切除後の全層欠損はOTSCで縫縮し必要に応じてクリップを併用した。平均腫瘍径22mm(10-35mm)での治療成績は、R0切除率88.9%(8/9)であり、EMDと同じく平均在院日数8.5日での周術期に偶発症・合併症は認めなかった。
【考察・結論】
EMDの経験を経て、方法をport併用EFTRへ移行したが、R0切除率は十分であり、その有効性を示唆する結果である。また、port併用のため、腹部コンパートメントなどの懸念無く施行できることは、本法の最大のメリットと考えられる。OTSCでの縫縮も有効と考えられた。しかし、症例数がまだ少なく、今後も症例の蓄積による検討が必要である。

平澤欣吾
Tel.: +81-45-261-5656
Fax: +81-45-253-5382
E-mail: kingo_h@ yokohama-cu.ac.jp

【研究成果報告会】小児消化器内視鏡医育成のための研究会
2021-05-16 13:10 - 13:20 | リーガロイヤルホテル広島, 広島県広島市中区基町６−７８
代表世話人
堀内　朗（昭和伊南総合病院　消化器病センター）
会期
2021年5月16日（日）13：10～13：20
会場
リーガロイヤルホテル広島「安芸」（第 8 会場）
研究成果報告
本研究会は、日本消化器内視鏡学会の附置研究会として、2018年度～2020年度にわたり活動を行い、春の総会時に合わせて計２回の学術集会を開催、最終回は誌上発表を行った。ここに3年間の活動内容を総括して報告したい。
本附置研究会は、小児の消化器診療に携わっている小児科医・小児外科医が日本消化器内視鏡学会に参加して日本消化器内視鏡学会専門医を取得できる環境を学会とともに構築してくことを目的として設立された。2018年5月12日に第1回研究会が開催され、本邦の小児科医・小児外科医8名が内視鏡研修の現状や内視鏡専門医を取得する上での問題点について発表・議論がなされた。この研究会の中で小児科医・小児外科医が内視鏡研修を実施するためには成人の内視鏡検査・治療において研修する必要性について論じられた。2019年3月28日には、小児科医・小児外科医を対象に大腸内視鏡検査法習得を目指したハンズオン大腸セミナーを開催した。また、日本消化器内視鏡学会研修指導施設の指導責任者対象に小児科医・小児外科医の内視鏡研修の可能性や条件等についてのアンケート調査を実施した。研修に協力できる施設では、数年間週１回の内視鏡研修を研修条件としてあげた施設が多かった。
2019年6月2日に第２回研究会が開催され、小児科医・小児外科医・消化器内科医５名が日本消化器内視鏡学会専門医取得を念頭にした具体的な研修方法について発表された。これまでの2回の研究会での活動内容をもとに、日本消化器内視鏡学会に対して、小児病院を含む小児消化器診療医が消化器内視鏡専門医を取得するにあたっての研修要件等の要望書を提出し、「研修期間5年間のうち2年間の常勤期間を撤廃し、5年間非常勤でも可とする」との回答をいただいた。第３回研究会では、小児特有の消化器内視鏡治療について検討する予定であったが誌上発表のみとなった。
上記の内容は、2018年、2019年の日本小児栄養消化器肝臓学会総会、2020年日本消化器内視鏡学会総会にて発表した。本附置研究会の活動を通じて、小児科医・小児外科医が日本消化器内視鏡学会の支援のもとで内視鏡研修を受けられる可能性が示され、これまでよりは消化器内視鏡専門医を取得しやすい環境になったことは大きな成果であった。わが国における小児内視鏡診療のレベルが高まり、内視鏡診療がこども達の健康な未来のために寄与できることを期待し、これまで以上に内視鏡学会員の先生のご協力・ご指導をお願いしたい。

第6回 内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会※Web開催・現地開催併用
2021-05-16 09:00 - 12:00
代表世話人
藤城 光弘　(名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座　消化器内科学分野)
当番世話人
溝上　裕士（筑波大学）
道田　知樹（大阪国際がんセンター）
会期
2021年5月16日（日）9：00～12：00（予定）
会費
￥１，０００
会場
TKPガーデンシティPREMIUM広島駅北口（広島駅徒歩３分）
〒732-0057　広島県広島市東区二葉の里3丁目5番7 GRANODE広島
＊現地とZOOMを使用したハイブリッド開催を予定しております。
※4月23日より参加登録を開始いたしました。
下記URLより参加登録をお願いいたします。
■登録ＵＲＬ：https://naishikyokensa.jp/index2.html
共催
内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会/日本製薬株式会社 / EAファーマ株式会社
問い合わせ先・事務局
〒113-8655 東京都文京区本郷7-3-1
東京大学医学部附属病院　光学医療診療部
(担当者）中井　陽介、大木　大輔、波多野　稔子
TEL：03-5800-9014、FAX：03-5800-9015
E-mail：jgesperiendo@gmail.com
〒466-8550　愛知県名古屋市昭和区鶴舞町65
名古屋大学大学院医学系研究科　消化器内科学
(担当者)中村　正直
TEL：052-744-2166, FAX：052-744-2175

開会の辞（代表世話人挨拶）3分（9：00-9:05）
藤城　光弘（名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野））

第1部　一般演題　治療内視鏡・胆膵領域における内視鏡検査・周術期管理(公募）各々発表：5分、質疑2分（9:05-10：50）
司会： 溝上　裕士（新東京病院　健診部）
道田　知樹（大阪国際がんセンター　消化管内科）

上部消化管内視鏡検査後の患者説明～吐物誤嚥による窒息をきたした症例をふまえて～

演題分野：上部
〇佐竹 隼輔1), 引地 拓人2), 中村 純1,2), 髙住 美香1), 橋本 陽1,2), 加藤 恒孝1,2), 小橋 亮一郎1),鈴木 玲1)，杉本 充1)，佐藤 雄紀1)，　大久保 義徳1,2), 高木 忠之1), 大平 弘正1)
1)福島県立医科大学医学部消化器内科学講座、2)福島県立医科大学附属病院内視鏡診療部

大腸ポリープ内視鏡的切除後の安静期間に関する検討

演題分野：下部
○小山　純子1）、今野　真紀2）、小西　潤2）、小林　望2）、高貝　恵美子3）、長谷川　真理子3）、
栃木県立がんセンター　1）内視鏡センター、　2）消化器内科、　3）内視鏡技師

健診専門施設における大腸内視鏡、コールドポリペクトミーの実態と検査後説明について

演題分野：下部
〇間部 克裕1、3）、角　直樹2)、井上 和彦1)、藤田　英行3）、久本　信實3）、春間　賢1､4)
1)淳風会健康管理センター、　2）川崎医科大学健康管理学、　3）淳風会ロングライフホスピタル消化器内科、
4）川崎医科大学総合医療センター

鎮静上部消化管内視鏡検査における術中、術後管理の検討～適切な薬剤使用を目指して～

演題分野：上部
〇霜田　佳彦1）、大野　正芳1）、久保　茉理奈1） 、西村　友佑1）、田中　一光1）、井上　雅貴1）、木脇　佐代子1）、
清水　勇一2）、山本　桂子2）、小野　尚子3）、坂本　直哉1）
1）北海道大学大学院医学研究科　消化器内科学、2）北海道大学病院　光学医療診療部、3）北海道大学病院　消化器内科

上部消化管出血患者に対する緊急内視鏡における鎮静法の安全性の評価

演題分野：上部
○長妻 剛司、山口 太輔、井上 須磨、才田 正義、石井 麻梨奈、中尾 凛、重橋 周、吉岡 航、田中雄一郎、日野 直之、
有尾 啓介、綱田 誠司
嬉野医療センター　消化器内科

鎮静下消化器内視鏡検査後に再安静を要した外来患者の背景因子

演題分野：下部
○大部 智栄子1）、佐藤 将嗣2)、廣澤 緑1）、指山 浩志3）、浜畑 幸弘3）
医療法人社団　康喜会 辻仲病院柏の葉　1）看護部、　2)診療技術部 薬剤科、　3）大腸肛門外科

鎮静内視鏡検査後の帰宅基準の見直しにおける当院での取り組み

演題分野：上部、下部
◯二口　俊樹、小泉　彰郎、堀内　英華、土橋　昭、炭山　和毅
東京慈恵会医科大学　内視鏡医学講座

鎮静下上部内視鏡検査症例における当院独自の退出基準についての検討

演題分野：上部
〇本間　瞳1)、小野　富貴子1）、佐藤　光恵1）、那須　来夢1）、古川　晴美1）、宮崎　由香子1）、山田　恵美1）、
中居　由合加1）、西野　あさ子1）、松原　美恵子1）、佐々木　麻衣1）、東藤　博子1）、住吉　徹哉2）
国家公務員共済組合連合会　斗南病院　1）外来内視鏡室、　2）消化器内科

治療内視鏡及び侵襲的な検査における鎮静管理への取り組み

演題分野：治療
〇井坂　裕子1）、皆川　美由紀2）、奈良坂　俊明3）
筑波大学附属病院　1）看護部、2）光学医療診療部

EUSでのSedationにおけるペチジンの有用性についての検討

演題分野：胆膵
〇小林　円1）、安田 明日香1）、小川 久美子1）、倉橋 順子1）、道田 知樹2）、福田 弘武2）、福武 伸康3）
大阪国際がんセンター　1）看護師、　2）消化器内科、　3）肝胆膵内科

＜休憩5分＞
第2部　特別講演　発表：30分、質疑3分（11:00-11：35）
「小腸内視鏡検査・治療の周術期管理」
司会：道田　知樹（大阪国際がんセンター　消化管内科）
講演：矢野　智則（自治医科大学　内科学講座　消化器内科学部門）

閉会の辞（代表世話人統括）5分（11：35-11：40）
藤城　光弘(名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野）)

＊この研究会には資格申請・更新の際の業績として、参加点数2点（関連学会分として）が付与されます。

一般演題抄録

上部消化管内視鏡検査後の患者説明～吐物誤嚥による窒息をきたした症例をふまえて～

〇佐竹 隼輔1)、 引地 拓人2) 中村 純1,2)、髙住 美香1)、 橋本 陽1,2)、 加藤 恒孝1,2)、 小橋 亮一郎1)、鈴木 玲1)、杉本 充1)、
佐藤 雄紀1)、大久保 義徳1,2)、 高木 忠之1)、大平 弘正1)
1)福島県立医科大学医学部消化器内科学講座、2)福島県立医科大学附属病院内視鏡診療部
【緒言】
上部消化管内視鏡検査（EGD）後の患者説明は，鎮静の有無で区別をしていなかった．しかし，鎮静でのEGDの後，昼食後に誤嚥から窒息を来した症例を経験したため，説明用紙を改訂した．
【症例】
進行食道癌に対する食道亜全摘術ならびに胃管再建後の62歳男性が，ミダゾラム静脈投与による鎮静下に，術後2年目のEGDを施行された．吻合部狭窄などの異常所見はなかったが，胃管内に食物残渣の貯留を認めた．EGD終了後, 拮抗薬であるフルマゼニルを持続で静脈投与をされながら，看護師監視下にリカバリーベッドで休息した．EGD終了1時間後，看護師が日本消化器内視鏡技師研究会の帰宅基準で判定し，基準を充たしたことを確認し，帰宅を許可した．その際に，看護師は，少量の水分を摂取して誤嚥がなければ食事は可能であると説明した．しかし，食事の内容までは規定しなかった．その後，患者は付き添いの家族と共に，院内食堂で昼食（ラーメン）を摂取した．しかし，昼食を全量摂取後に嘔気を訴え，1人でトイレに向かった．その後，吐物多量で心肺停止で倒れているところを発見された．ただしに心肺蘇生を施行されたが，意識は改善しなかった．
【改訂点】
手術や鎮静薬の影響で腸管蠕動が低下していたと考えられた．そこで，消化管術後や鎮静でEGDを施行した患者用に，新たに説明用紙を作成した．食事は消化のよいものを普段の8割程度の量で摂取することとし，さらに鎮静患者では検査当日は可能な限り家族が目を離さないことを加えた．
【結語】鎮静下にEGDを施行された消化管術後の患者は，当日の食事ならびに転倒予防に対する配慮が必要である.

大腸ポリープ内視鏡的切除後の安静期間に関する検討

○小山　純子1）、今野　真紀2）、小西　潤2）、小林　望2）、高貝　恵美子3）、長谷川　真理子3）、
栃木県立がんセンター　1）内視鏡センター、2）消化器内科、3）内視鏡技師
【目的】
当センターでは、ESDを除く大腸ポリープ切除のほとんどを外来で行っており、治療後の安静期間については、コールドポリペミー（以下CSPとする）は3日間、通電を伴うポリペクトミー・EMR（以下HSPとする）は７日間としている。今回、後出血を起こした患者の特徴を検討し、この安静期間が妥当であるか検証する。
【方法】
対象は2014年6月から2019年12月までのCSP・HSPを施行した患者5166名。CSP患者とHSP患者の後出血の有無と発症時期、抗血栓薬服用の有無についてカルテより後ろ向きに調査した。なお、両方の処置を同時に施行された患者はHSPに含めた。
【結果】
5166名中、CSP患者は3860名（74.7％）、HSP患者は1306名（25.3％）であった。CSP患者の9名（0.2％）に後出血を認め、抗血栓薬服用の有無別では、服用無しの0.09%（3/3212）、服用ありの0.9%（6/648）に相当した。更に抗血栓薬が単剤の患者と多剤の患者で比較すると、単剤では0.5%（3/569）であったのに対し、多剤では3.8%（3/79）であった。一方、HSP患者では11名（0.7％）に後出血を認めた。出血の時期については、CSP患者では当日が8名、3日目が1名であり、HSP患者では当日4名、2日目3名、7日目3名、13日目1名であった。
【考察】
CSP患者における後出血の頻度は低いものの、抗血栓薬服用患者ではHSP患者と同程度の出血リスクがあり、特に多剤服用症例では注意が必要と考えられた。出血の時期に関してはほとんどが当日であり、短い安静期間は妥当であると考えた。HSP患者に関しては、出血の時期に幅があり、11名中3名が7日後に出血していることから、CSP患者より長い安静期間が必要であることが示唆された。
【まとめ】
当センターにおける外来大腸ポリープ内視鏡的切除術後の安静期間は、CSP患者、HSP患者ともに、概ね妥当と考えられた。ただし、出血リスクの低いCSP患者であっても、抗血栓薬服用者における後出血の頻度は低いとは言えず、注意が必要である。

検診専門施設における大腸内視鏡、コールドポリペクトミーの実態と検査後説明について

〇間部 克裕1、3）、角　直樹2)、井上 和彦1)、藤田　英行3）、久本　信實3）、春間　賢1､4)
1)淳風会健康管理センター、　2）川崎医科大学健康管理学、　3）淳風会ロングライフホスピタル消化器内科、
4）川崎医科大学総合医療センター
【はじめに】
本邦では便潜血検査による大腸癌検診が行われており、陽性者に対して大腸内視鏡検査が行われている。しかし、精検受診率は対策型検診で70％、職域では40％代と十分ではない。本邦でも大腸内視鏡による大腸癌検診も検討されている。病院併設型の検診施設では既に人間ドックとして大腸内視鏡検査を導入している施設も多いが、検診専門施設では殆ど導入されていない。また、NPS,JPS研究で大腸腺腫を全て切除するクリーンコロンが大腸癌罹患、死亡率の低下が示され、外来で処置可能なコールドポリペクトミーが注目されている。今回、検診専門施設である淳風会健康管理センター倉敷で、大腸内視鏡検査、コールドポリペクトミーを導入したため報告する。
【方法】
大腸内視鏡の対象者は検診で便潜血陽性者と上部内視鏡検診受診者で問診にて大腸ポリープの既往者、大腸癌の家族歴があるものとした。大腸検査の同意書にコールドポリペクトミー希望の有無を確認する欄を設けた。大腸検査後には文書を用いて検査後または治療後の注意点、対処方法について説明した。2020年6月から12月18日までに実施した大腸内視鏡検査について検討した。
【結果】
スコープはオリンパス社製のPCF-H290Zを使用し、担当医は2名で行った。
検査は週３−４回、午後1時から3時に3名の定員で開始した。対象期間に204例が受診し、平均年齢は51.7歳（29−77歳）、初回検査が141例(69％)であった。抗血栓薬服用者は7例(3.4％)と病院と比較し少なく、アスピリン5例、チエノピリジン1例、その他の抗血小板作用のある薬剤が1例で、全例当日は休薬して受診した。鎮痙剤の使用は192例(94％)で鎮静剤は施設の関係で全例に使用していない。疼痛で検査中止例はなく問題なく検査可能であった。盲腸到達率は100％で平均到達時間は4.9分（2-22分）だった。大腸癌は5例(2.5％)に発見され、いずれも早期癌であった。コールドポリペクトミーは79例（38.7％）に行われた。出血例は入院や内視鏡、止血処置を要しないものが1例であった。
【結論】
検診専門施設においても大腸内視鏡検査及びコールドポリペクトミーは安全に施行可能であった。十分な説明と、帰宅後の医療連携体制の確立が有効であった。

鎮静上部消化管内視鏡検査における術中、術後管理の検討～適切な薬剤使用を目指して～

〇霜田　佳彦1）、大野　正芳1）、久保　茉理奈1） 、西村　友佑1） 、田中　一光1）、井上　雅貴1）、木脇　佐代子1）、
清水　勇一2）、山本　桂子2）、小野　尚子3）、坂本　直哉1）
1）北海道大学大学院医学研究科　消化器内科学、2）北海道大学病院　光学医療診療部、3）北海道大学病院　消化器内科
近年、内視鏡診療における鎮静剤使用は患者意識の変化により増加傾向にあると言われている。また通常の内視鏡検査においてもNBIやBLI、LCIといった画像強調イメージングを用い、拡大観察も行うことが一般化されつつあるため、患者負担の側面からも鎮静剤使用の需要は増加していると言える。一方で、鎮静は嘔気や嘔吐、呼吸異常、血圧低下、アナフィラキシーショックなどの副作用が発生する可能性のある医療行為でもあり、安全に運用するためには徹底した管理が重要であると考えられる。
当院では鎮静内視鏡を施行する際に、主にミダゾラムやジアゼパムを使用している。その使用方法については慎重な扱いを行っているものの、医師個々人における裁量で用いているのが現状である。また検査や治療時間が長引くほど、鎮静剤の適正使用量の上限を超えるといった症例も存在し、検査中の血圧変動や血中酸素飽和度の低下など様々なvital signの変化も散見されるため、改善の余地があると考えられる。さらに、当院には鎮静剤使用後のリカバリールームは6つしかなく、薬剤投与量が過量となり帰宅に時間がかかる症例が増えた場合は、内視鏡室全体の運営に大きな支障がでることになる。
今回当院における上部消化管内視鏡検査の現状について、身長や体重，既往やアレルギー歴，検査の経過などを記した看護記録・計画書を参考にし、鎮静剤投薬量やそれに伴う術中、術後の合併症、また患者の術後覚醒の状況などについて検討し、鎮静剤の適正な使用がなされているか、検査数や検査の運用は適切かなど、様々な問題点を明らかにしたい。

上部消化管出血患者に対する緊急内視鏡における鎮静法の安全性の評価

〇長妻 剛司、山口 太輔、井上 須磨、才田 正義、石井 麻梨奈、中尾 凛、重橋 周、吉岡 航、田中雄一郎、日野 直之、
有尾 啓介、綱田 誠司
嬉野医療センター　消化器内科
【目的】
上部消化管出血に対する緊急内視鏡的止血術時にバイタルサインが安定していれば鎮静は有用とされているが、患者の全身状態や病状によっては鎮静が有用でない場合もある。今回上部消化管出血患者に対する緊急上部消化管内視鏡検査時の鎮静剤の有無を比較し、緊急内視鏡における鎮静法の安全性、有用性を検討した。
【方法】
2016年1月から2020年12月まで当院にて上部消化管出血に対して緊急上部消化管内視鏡検査を施行した患者304例を対象に、緊急内視鏡時に鎮静剤を使用した群(Group A:141例)と鎮静剤を使用しなかった群(Group B:163例)を後方視的に集積し、2群間において原因疾患、治療成績、偶発症について比較検討した。
【結果】
平均年齢はGroup A: 70.4 ± 13.6歳 vs Group B: 75.0 ± 12.0歳とGroup Aの方が有意に若かった(P<0.01)。主な出血の原因疾患はGroup A、Bともに胃十二指腸潰瘍(69.7%、62.5%)、食道胃静脈瘤(8.5%、18.7%)、GERD(9.1%、5.8%)であった。主な鎮静剤、平均使用量はミダゾラム(66.7%:4.6 ± 1.9mg)、ジアゼパム(31.2%:6.5 ± 3.1mg)であった。主な治療方法はGroup A、Bともにソフト凝固(54.3%、60.2%)、トロンビン散布 (15.0%、10.2%)、クリッピング(6.3%、10.2%)であった。内視鏡的止血術の成功率はGroup A: 95.0% vs Group B: 94.5%(P=1.00)と同等であり、再出血率もそれぞれ90.8% vs 92.6% (P=0.68)と同等であった。止血術後3日以内、90日以内の死亡率は、Group Aで1.4%、13.5%、Group Bで3.1%、10.4%と両群間に差はみられなかった(P=0.46、P=0.48)。
【結語】
上部消化管出血に対する緊急上部消化管内視鏡検査時に鎮静剤を使用することは、安全な内視鏡処置を行うためには許容されると考えられた。

鎮静下消化器内視鏡検査後に再安静を要した外来患者の背景因子

○大部 智栄子1）、佐藤 将嗣2)、廣澤 緑1）、指山 浩志3）、浜畑 幸弘3）
医療法人社団　康喜会 辻仲病院柏の葉　1）看護部　2)診療技術部 薬剤科　3）大腸肛門外科
【はじめに】
当院では鎮静下消化器内視鏡検査を受けた外来患者が安全に帰宅するための基準として『離床判断基準』を作成し運用している。しかし、離床判断基準を満たし離床した場合でも気分不快により再安静を要する患者が少数ではあるが存在している。そこで離床後に気分不快を生じる患者の背景因子を検証した。再安静を要した外来患者の背景因子について報告する。
【研究目的】
鎮静下消化器内視鏡検査後、離床判断基準を満たして離床した外来患者のうち気分不快により再安静を要した患者の背景因子を導き出す。
【研究方法】
〈期間〉2017年4月4日～2018年10月31日
〈対象〉上記期間に当院において消化器内視鏡検査（ポリペクトミーを含む）を受けた患者
28,369人のうち、有効データを得られた患者22,911人。
（上部消化管内視鏡検査：EGD61.5％、下部消化管内視鏡検査：TCS65.7％）
〈方法〉対象症例において、年齢、性別、BMI、検査内容、TCS時の送気の種類と気分不快による再安静の発生について診療録より後ろ向きに調査を行った。
〈解析方法〉統計学的解析はロジスティック回帰を単変量解析に用い、p＜0.10の因子について
強制投入法により多項ロジスティック解析を用いた。p＜0.05を有意な差とした。
（R version 3.5.0）
【結果】
対象患者22,911名のうち、気分不快による再安静を要した患者は44名0.19％であった。再安静を要した検査の内訳はEGD36.4％、TCS97.7％でありTCSを実施した場合は実施なしと比べ、有意に再安静を要する率が高いことがわかった(p=0.003)。対象期間中にTCSを実施した15,063名（男性51.4％、女性48.6％）のうち、再安静を要した患者は43名0.29％であった。女性が83.7％を占め、女性は男性に比べ有意に再安静を要したことがわかった（p<0.001）。さらにTCS実施患者全体と比べると平均BMI値は低く、標準偏差も小さくなっており、再安静を要した女性では痩せ型に集中している傾向にあった。また、TCS時の送気種類にairを用いた場合はCO2に比べ有意に偶発症発生率が高いことがわかった(p<0.001)。

鎮静内視鏡検査後の帰宅基準の見直しにおける当院での取り組み

◯二口　俊樹、小泉　彰郎、堀内　英華、土橋　昭、炭山　和毅
東京慈恵会医科大学　内視鏡医学講座
【目的】
当院では全例に鎮静内視鏡検査を行っているが、検査後鎮静関連偶発症としての転倒が課題であった。そこで、帰宅基準に麻酔回復スコアの導入や鎮静剤の変更、内視鏡室移転に伴うリカバリーベッド数の増床や患者モニタリングの充実を行ってきた。本研究の目的は、帰宅基準の見直しが行われた各期間と検査後の転倒率の関係を明らかにし現在の帰宅基準の妥当性を検討することである。
【方法】
2013年9月～2020年12月の間、鎮静内視鏡検査後に転倒した事例をインシデント管理システム（Safe Master、セーフマスター社）から抽出した。また、鎮静内視鏡に関しての変更点は以下の通りである。①麻酔回復スコアの導入（2018年9月）、②鎮静剤の変更（2018年11月）、③リカバリーベッドの増床とモニタリングの充実（2020年1月）。2020年1月、リカバリーベッドを14から18に増床、10分毎の血圧測定を行いSpO2と心電図と合わせて集中管理している。また、検査後1時間を目安に麻酔回復スコアの評価を行っている。
【結果】

麻酔回復スコア導入前（2013年9月〜2018年8月）：転倒は5例。内訳は上部内視鏡検査：（2/31914、0063%）、上部精査・治療内視鏡：（1/7094、 0.014%）、下部内視鏡：（2/20864、0.0096%）であった。
麻酔回復スコア導入後、リカバリーベッドの増床・モニタリング充実前（2018年9月～2020年12月）：転倒は3例。内訳は上部内視鏡検査：（1/13676、0073%）、上部精査・治療内視鏡：（2/3057、0.065%）であった。フルニトラゼパム使用例１例、ミダゾラム使用例２例であった。
麻酔回復スコア導入、新外来棟移転後（2020年1月～2020年12月）：転倒例なし。

【結論】
モニタリングを併用した麻酔回復スコアによる評価と十分なリカバリー時間の確保が転倒防止に寄与している可能性が考えられた。

鎮静下上部内視鏡検査症例における当院独自の退出基準についての検討

〇本間　瞳1)、小野　富貴子1）、佐藤　光恵1）、那須　来夢1）、古川　晴美1）、宮崎　由香子1）、山田　恵美1）、
中居　由合加1）、西野　あさ子1）、松原　美恵子1）、佐々木　麻衣1）、東藤　博子1）、住吉　徹哉2）
国家公務員共済組合連合会　斗南病院　1）外来内視鏡室、2）消化器内科
【背景・目的】
当院での2019年の総上部内視鏡検査数は9012件である.経鼻内視鏡検査以外はほぼ全例でペンタゾシンとジアゼパムを用いた鎮静下経口内視鏡検査を行っている。検査後は安静室で30分間の安静後に退出基準を満たしたことを確認し帰宅しているが、従来の基準は曖昧な点が多く、看護師の経験に基づいて判断されることが多かったため、2019年12月より日本消化器内視鏡技師会看護委員会の『麻酔回復スコア』を参照に新たに退室基準の見直しを行った。今回、当院独自の退出基準の妥当性について検討を行ったので報告する。
【対象】
2020年11月1日～同年11月30日の間に外来で鎮静下上部内視鏡検査を行った327症例
【方法】
安静時間は30分間を基準としているが、安静延長症例（延長群）と基準通りの退出症例（非延長群）につき、年齢、性別、当院検査歴、ジアゼパムおよびペンタゾシン使用量につき比較検討を行った。また延長群の理由、安静解除後の事故の有無についても検証した。
【結果】
延長群は全体で38例（13%）、平均安静延長時間は67分だった。安静延長の理由は眠気（78.9%）、ふらつき・めまい（15.7%）を多く認めたが、安静解除後に循環・呼吸状態の悪化や転倒などの症例は認めなかった。また延長群と非延長群の比較では、単変量解析で年齢、女性、ジアゼパム増量が有意な因子であったが、多変量解析においては80歳以上の高齢者と女性が独立した危険因子であった。
【考察】
全体の87%の症例で退出基準に準じた対応が可能であり、また転倒などの事故は認めなかった。しかし高齢者や女性が安全な鎮静下内視鏡検査を受けるためには、安静時間を延長するなどの再検討していく必要があると考えられた。

治療内視鏡及び侵襲的な検査における鎮静管理への取り組み

〇井坂　裕子1）、皆川　美由紀2）、奈良坂　俊明3）
筑波大学附属病院1）看護部、2）光学医療診療部
【目的】
2019年度、内視鏡センターでの消化器内視鏡総件数5857件のうち、治療内視鏡および患者にとって侵襲的な検査はおよそ1552件（26％）であった。それらは鎮静管理下による実施であり、治療が安全かつスムーズに遂行されるために鎮静管理は重要である。当院では2016年より導入された院内統一の「鎮静マニュアル」を導入しており、マニュアルに準じた治療内視鏡および侵襲的な検査における鎮静管理への取り組みについて報告する。
【取り組みの内容】
院内基準に基づく鎮静管理指導医制度が導入されており、医師に対しては「鎮静管理指導医」「鎮静技術認定医」、コメディカルスタッフに対しては「鎮静観察者認定」が設けられ、当センターに所属する看護師全員が「鎮静観察者認定」資格を有している。治療内視鏡における鎮静前準備や治療中の鎮静状態の観察、治療終了後の覚醒状態の確認と帰室時の報告を詳細に取り決め、チェックリストを用いて確認を行っている。この制度により、鎮静に対しての知識・技術は継続的教育が行われており、2016年度以降、治療内視鏡および侵襲的な検査における鎮静に関連した患者急変はなかった。
【考察】
院内統一の鎮静制度が導入されていることで、鎮静はハイリスクな医療行為であることを医師と共有できている。それが、医師と協力して安全な鎮静管理できていることにつながっていると考える。治療内視鏡の内容は拡充、高度化しており、患者にとって侵襲的な検査は苦痛を軽減させるためにも鎮静は必要である。今後も鎮静薬を用いた治療内視鏡および侵襲的な検査が安全に遂行されるよう、鎮静管理に取り組んでいきたい。

EUSでのSedationにおけるペチジンの有用性についての検討

〇小林　円1）、安田 明日香1）、小川 久美子1）、倉橋 順子1）、道田 知樹2）、福田 弘武2）、福武 伸康3）
1）大阪国際がんセンター看護師、2）消化器内科、3）肝胆膵内科
【目的】
当院での外来超音波内視鏡（以下EUS）は鎮静下で行い、その後回復室（以下RR）を経て帰宅条件評価基準に従い帰宅可否を判断している。当院の帰宅条件は日本消化器内視鏡学会の鎮静に関するガイドラインを参照に①検査後30分が経過している②Vitalが安定している③自立歩行が可能であること等としている。しかし、血圧低下、覚醒不良、嘔気などの有害事象により評価基準を満たさず、長時間安静や入院が必要となる症例が見られていた。よって今回EUSで鎮静剤と併用使用する鎮痛剤の違いによる影響を比較検討した。
【方法】外来EUSで2019年8月から11月までのミダゾラムとペンタゾシンを併用した150件と2020年8月から11月までのミダゾラムとペチジン塩酸塩（以下ペチジン）を併用した125件を対象として比較した。
【結果】
鎮痛薬の平均使用量はペンタゾシン群で14.7mg、ペチジン群で34.3mg、鎮静薬として併用されたミダゾラムの平均使用量はペンタゾシン群で4.7mg、ペチジン群で4.2mgであった。検査時間はペンタゾシン群で35分、ペチジン群で43分であり、平均RR滞在時間はペンタゾシン群1時間27分に対してペチジン群1時間14分であり、ペチジン群のRR滞在時間が短いという結果となった（p＝0.0041）。また、RR滞在時間が2時間以上となった症例はペンタゾシン群9.3％（14件）、ペチジン群で3.2%（4件）であり、ペンタゾシン群の有害事象が多い傾向がみられ（p＝ 0.0501）、有害事象の内訳としてはペンタゾシン群では嘔気、嘔吐が多く（12件）、ペチジン群では血圧低下(3件)が多かった。
【結論】
ミダゾラムとの併用ではペンタゾシンよりペチジンの方が、検査後の嘔気などの有害事象が少ない傾向にあり、RR滞在時間は短くなったため、EUS時のSedation方法として有用と考える。

特別講演抄録
小腸内視鏡検査・治療の周術期管理
矢野　智則（自治医科大学　内科学講座　消化器内科学部門）
小腸は胃と大腸の間を成す長い管腔臓器で、その解剖学的特徴から内視鏡検査・治療が困難であった。しかし、バルーン内視鏡とカプセル内視鏡の登場により、全小腸の内視鏡観察が可能となり、診断のみならず治療も可能となった。
バルーン内視鏡は、経口挿入と経肛門挿入が可能で、上部・下部消化管内視鏡に準じた前処置を要するが、疾患に応じた工夫も必要である。上部・下部消化管内視鏡に比べれば長時間で高侵襲な検査のため、小児では全身麻酔、成人でも鎮痛・鎮静下での施行が望ましく、背景疾患リスクを含む慎重な適応判断と周術期管理を要する。経口バルーン内視鏡に特徴的な偶発症として急性膵炎があり、長時間の検査を避けることが望ましい。また、挿入時の胃内容吸引や、消化管内圧を低く保つことが誤嚥性肺炎のリスク低減につながると考えられる。生検、点墨、止血術、狭窄拡張術、ポリープ治療、異物回収など、様々な処置が可能で、各処置の偶発症を考慮した周術期管理が望ましい。
カプセル内視鏡は低侵襲に全小腸を観察できる有用な検査である。しかし、偶発症として、消化管狭窄を通過できずに長期間排出されない「滞留」があり、クローン病や腹部手術歴、放射線治療歴を有する患者や、腹部症状を有する患者では、消化管開通性の評価を行った上で適応判断する。嚥下機能に問題がある患者では、誤嚥して窒息するリスクがあるため、上部消化管内視鏡を用いた誘導が必要である。無事に嚥下できても、胃内に長時間停滞して検査時間内に全小腸観察ができないこともあるため、小腸へ入ったことを確認することが重要である。また、撮影した画像はレコーダーに電波で転送するため、電磁波を発する機器や、電磁波の影響を受けやすい機器との併用には注意が必要で、医療用テレメトリーの電波が飛び交う病棟などで行う際には電磁波防護服の併用が望ましい。
小腸内視鏡を安全に行うためには、これらに注意が必要である。

第2回 内視鏡的全層切除・縫合法研究会
2020-12-26 10:00 - 17:00
日時
2020年12月26日（土）10:00～17:00(予定)
場所
完全WEB開催

代表世話人
井上　晴洋　（昭和大学江東豊洲病院　消化器センター）
テーマ
内視鏡的全層切除・縫合法が拓く低侵襲治療の未来
参加費
5,000円　※演題発表を行う方も、事前参加登録が必要です。
お申し込み方法
Webサイトよりお申込みください
******eftr/
お問合せ
第2回内視鏡的全層切除・縫合法研究会運営事務局
株式会社コンベンションアカデミア
TEL：03-5805-5261
FAX：03-3815-2028
E-Mail：eftr@coac.co.jp

第5回 内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会
2020-11-08 09:00 - 12:00
代表世話人
藤城 光弘　(名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座　消化器内科学分野)
当番世話人
田邉　聡（北里大学医学部　新世紀医療開発センター）
松田　浩二（静岡医療センター　消化器内科）
会期
2020年11月8日(日曜日)　 9：00～12：00
会費
￥１，０００
会場
生田神社会館　菊の間

内視鏡検査・周術期管理は内視鏡診療の基本であるが、検査・治療前の説明と同意、終了後の説明までの一連の流れは、各施設の経験に基づいて独自に行われてきたのが実情である。抗血栓薬と鎮静薬を除いてはエビデンスの整理は未だ行われておらず、内視鏡診療および患者ニーズの多様化の中で、標準化に向けた取り組みは喫緊の課題である。
今回の研究会では、特に消化管治療・胆膵領域における内視鏡検査・周術期管理をテーマに、上記課題に対する演題を幅広く応募する。
共催
内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会／日本製薬株式会社／EAファーマ株式会社
開催方法
ハイブリッド形式
「会場参加」と「WEB視聴（ZOOMウェビナー）」どちらでも参加可能です。
会場参加の方は、事前登録不要ですので直接ご来場ください。
WEB視聴の方は、下記 [参加登録] ボタンより事前参加登録をお願いします。
決済後にWeb視聴の情報をご案内します。
登録締め切り日時
11月6日（金）正午〆切
参加登録はこちら
問い合わせ先
〒113-8655
住所　東京都文京区本郷7-3-1
東京大学医学部附属病院　光学医療診療部
(担当者氏名)中井　陽介、波多野　稔子
Tel 03-3815-5411、内線30681
Fax 03-5800-9015
E-mail ynakai-tky@umin.ac.jp

開会の辞（代表世話人挨拶）3分（9：00-9:05）
藤城　光弘（名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野））

第1部　内視鏡検査・周術期マニュアルの講評（消化管治療内視鏡・胆膵領域）各々発表：5分、質疑2分（9:05-9:20）
田邉　聡（北里大学医学部　新世紀医療開発センター　消化管治療内視鏡）
松田　浩二（独立行政法人国立病院機構　静岡医療センター　消化器内科　胆膵領域）

第2部　一般演題　治療内視鏡・胆膵領域における内視鏡検査・周術期管理（公募）各々発表：7分、質疑3分（9:20-10：10）
司会：田邉　聡（北里大学医学部　新世紀医療開発センター　消化管治療内視鏡）
松田　浩二（独立行政法人国立病院機構　静岡医療センター　消化器内科　胆膵領域）

鎮静下内視鏡における呼気二酸化炭素モニタの臨床応用と有用性について

演題分野：胆膵
演者名：〇瀧本　洋一、南　一洋、福原　誠一郎、岩崎　栄典、金井　隆典
所属機関名：慶應義塾大学　消化器内科

大腸内視鏡検査における事前情報共有の取り組み

演題分野：下部
演者名：〇下山　慶子、猪又　寛子、川原　洋輔、加藤　正之
所属機関名：東京慈恵会医科大学葛飾医療センター　内視鏡部

消化管内視鏡鎮静後の看護師によるMPADSSを用いた帰宅基準の安全性と有効性評価

演題分野：上部、下部
演者名：〇斉藤直美1)、山口太輔2)、竹内祐樹2)、古川美和1)、大安正俊1)、早田瞳1)、古川芙美子1)、藤内美枝子1)、太田律子1)、
池田圭2)、重橋周2)、吉岡航2)、森崎智仁2)、有尾啓介2)、綱田誠司2)
所属機関名：1) 嬉野医療センター　看護部　2) 嬉野医療センター　消化器内科

外来胆膵超音波内視鏡検査の帰宅判断におけるmodified Aldrete scoreの有用性の検討

演題分野：胆膵
演者名：〇佐藤　達也、中井　陽介、小池　和彦
所属機関名：東京大学大学院医学系研究科消化器内科学

食道ESD中の鎮静薬と塩酸ペチジン併用の後ろ向き検討

演題分野：消化管治療
演者名：〇大野　正芳1）、霜田　佳彦1）、田中　一光1）、井上　雅貴1）、木脇　佐代子1）、石川　麻倫2）、山本　桂子2）、
小野　尚子1）、清水　勇一2）、坂本　直哉1）
所属機関名：1)北海道大学大学院医学研究院内科学分野消化器内科学教室　2)北海道大学病院光学医療診療部

第3部　話題提供　発表：15分、質疑3分（10：10-10：30）
「上部消化管内視鏡検査における『タイムアウト』及び鎮静後の『帰宅判定基準』の使用状況」
司会：溝上　裕士（筑波大学附属病院消化器内科）
講演：今川　敦（今川内科医院）

第4部　話題提供　発表：15分、質疑3分（10：10-10：30）
「外科医から見た内視鏡周術期のピットフォール～LECS術後を含めて～」
司会：道田　知樹（大阪国際がんセンター消化管内科）
講演：比企　直樹（北里大学医学部上部消化管外科学）

閉会の辞（代表世話人統括）2分（11：10-11：15）
藤城　光弘(名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野）)

＊この研究会には資格申請・更新の際の業績として、参加点数2点（関連学会分として）が付与されます。

一般演題抄録

鎮静下内視鏡における呼気二酸化炭素モニタの臨床応用と有用性について

胆膵内視鏡処置の進歩により年々胆膵内視鏡の需要は高まっている。患者の苦痛を和らげ、処置を完遂するためにも必要十分な鎮静深度が要求される。鎮静に伴う呼吸抑制と続発する低酸素血症は頻度が高い偶発症であり、早期に低酸素血症を検出し、重篤化する前に介入することが重要である。
胆膵内視鏡の低酸素血症予防を目的とした内視鏡用カプノモニターのRCT試験では有用性を示す報告と否定的な報告があり、一定の見解が得られていない。従来の研究で用いられてきたのはサイドストリーム式カプノモニタ―であり、バイトブロックの鼻と口の部分より呼気をサンプリングし、センサーまでチューブでおくる方式をとっている。しかし測定精度の問題を指摘されていた。我々はセンサーをバイトブロック近傍に位置させて直接測定することで測定精度の向上を目指したメインストリーム方式バイトブロック一体型カプノモニター(cap-ONE Biteblock) を世界で初めて開発し、CO2送気下でのERCP処置症例における本機器の臨床応用パイロットスタディーでその安全性と有用性を報告した。その後、ERCP/EUSにおける有用性を確かめる前向きランダム化比較試験を行った（UMIN000029407）。当院でERCP/EUSを行われた250人の患者を対象としたこの試験では低酸素血症の発症頻度をプライマリーアウトカムとし、カプノモニターによる低酸素血症発症抑制効果を検討した。プライマリーアウトカムには差を認めなかったが、低酸素血症を複数回繰り返すような症例においては有効性が示唆された。また２５０例全例の呼気CO2濃度の波形記録について解析したところ、全例で検査開始時から検査終了時まで欠損なく安定した測定が可能であり、今後の内視鏡検査中モニタリングの新たな選択肢となる可能性があると考えられた。

大腸内視鏡検査における事前情報共有の取り組み

当院では大腸内視鏡検査数の増加及び患者の高齢化に伴い、各患者の検査前の情報収集を重視している。具体的には、患者情報用紙に記載されている項目を、PFM（Patient Flow Management）で担当看護師に入力してもらう。そして検査前日、さらに必要な患者情報を内視鏡部看護師が電子カルテから引き出している。検査当日、患者のバイタルチェック及び食事制限、反応便、帰宅方法などを問診した後に前処置室にて経口腸管洗浄剤の内服を行ってもらっている。この時点、得られた患者情報を当日の責任医師との間で情報共有を行っている。
当院での看護体制は前処置室に１名、検査室に３名、リカバリー室に１名と分業体制をとっており、情報の共有は内視鏡部門システム内の看護支援システムに加え、患者情報用紙を用いてブース間で行われている。リカバリー室にて麻酔から覚め、患者の状態が安定した後に帰宅としている。以上が、当院における大腸内視鏡検査の情報共有の流れである。
研究会当日は、今年度における前処置関連のインシデント事象を踏まえながら事前情報の取り組みについて発表したい。

消化管内視鏡鎮静後の看護師によるMPADSSを用いた帰宅基準の安全性と有効性評価

【背景】鎮静剤を使用した内視鏡検査後の帰宅基準の指標として、MPADSS (Modified Post-Anesthesia Discharge Scoring System)がある。これまでは明確な検査後の帰宅基準がなく、覚醒レベルやバイタルサインが安定していれば担当医の指示により帰宅可能と判断しており、帰宅時の客観的な評価が難しいことが問題であった。
【目的】　鎮静剤を使用した消化管内視鏡検査後の患者において、看護師によるMPADSSを用いた帰宅基準の安全性と有効性をこれまでの診療と比較検討する。
【方法】当院にて消化管内視鏡検査時に鎮静剤(midazolam)を使用した外来患者を対象に、2019年7月から2020年1月まで看護師によるMPADSSを用いた帰宅基準にて検査後帰宅する症例(MPADSS群:M群)を前向きに181例集積し、2016年1月から2018年6月までに鎮静内視鏡検査を施行した498例 (対照群:C群)と比較検討した。(UMIN-CTR登録番号：000037259)
2群間において年齢、性別、喫煙歴、BMI、内視鏡歴、基礎疾患(糖尿病、悪性疾患)、Charlson comorbidity index score、内視鏡検査(EUS)を共変量としてPropensity score matching (PSM)を行い、内視鏡検査後に帰宅可能と判断した麻酔回復時間、鎮静剤による有害事象について比較した。また検査翌日に電話によるアンケート調査を行い、帰宅後の有害事象、患者満足度も検証した。
【結果】PSMにより両群から176例ずつを抽出した。PSM調整後の平均内視鏡検査時間はGroup M:15.9 ± 7.8分 vs Group C:17.3 ± 10.5分と同等であった(P=0.14)。midazolamの投与量はGroup Mの方が少なく(4.6 ± 1.6mg vs 5.2 ± 1.7mg:P<0.001)、拮抗薬の使用率はGroup Cの方が高かった(1.7% vs 7.4%; P=0.02)。麻酔回復時間は Group M:71.4 ± 20.2分 vs Group C:73.3 ± 29.8分と同等であった(P=0.49)。Group CよりもGroup Mで退院時のバイタルは安定していた。帰宅後の有害事象は傾眠傾向(33.1%)、気分不良(8.8%)、嘔気(6.6％)が多く、患者満足度は9.4/10点と高かった。
【結語】　鎮静内視鏡後の看護師によるMPADSSを用いた帰宅基準は安全かつ有効であると考えられる。MPADSSを用いた帰宅基準の導入について看護師、医師の立場より発表する。

外来胆膵超音波内視鏡検査の帰宅判断におけるmodified Aldrete scoreの有用性の検討

【目的】胆膵領域疾患の精査における超音波内視鏡検査(EUS)は外来で鎮静下に行われることが多く、安全に帰宅可能と判断するための基準が必要である。当院ではmodified Aldrete scoreを改変した「覚醒基準評価スコア」を基準に帰宅判断を行っており、その有用性を検討した。
【方法】2016年10月から2017年6月までに当院で施行した外来胆膵EUS429例を対象とした。鎮静薬はミダゾラム(2016年11月まではジアゼパム)、鎮痛薬はペンタゾシンを使用した。検査終了後60分間を経過観察時間とし、60分後にスコアが満点(10点)または検査前スコアに戻っていれば帰宅可能とした。帰宅後の有害事象発生の有無と有害事象に関連する因子を検討した。
【成績】男性241例(56.2%)、年齢中央値66歳(四分位範囲57-73歳)。ミダゾラムを332例(77.4%)に使用し投与量中央値は4mg(2-5mg)、ペンタゾシンを422例(98.4%)に使用し投与量中央値は15mgだった。Traineeが62.5%の検査を行った。検査時間中央値は22分(15-30)で、米国麻酔学会の分類における中等度鎮静が93.5%だった。検査終了後の経過観察時間中央値は88分(73-115分)、覚醒基準評価スコアは検査直後が8点(7-8点)、60分後が10点(8-10点)と60分の経過観察でおおむね良好な覚醒が確認できた。帰宅後に体調不良を訴えて観察室に戻ってきたのは11例(2.6%)であった。比較的若年の女性に多い傾向だったが、有意差がある因子はなかった。
【結論】覚醒評価基準を設けることで外来胆膵EUS後の安全な帰宅判断が可能である。

食道ESD中の鎮静薬と塩酸ペチジン併用の後ろ向き検討

近年、高難度の内視鏡治療の増加により、適切な鎮静剤使用の必要性がより高まっている。上部消化管における粘膜下層剥離術(以下ESD)では治療時間が長くなるために、一般的にベンゾジアゼピン系薬剤による鎮静が広く使用されている。また近年では鎮静薬として，短時間作用型のプロポフォールや、呼吸抑制がないデクスメデトミジンが(以下DEX)注目を浴びており、様々な報告がなされている。一方で、食道ESDの対象である患者は、しばしば大酒家であることが多く、ベンゾジアゼピン系薬剤投与によって脱抑制が生じて鎮静が困難となることが多い。当院では現状としてプロポフォールやDEXが導入できておらず、術者がESD高リスクと判断した症例は、ベンゾジアゼピン系鎮静薬に加えて、塩酸ペチジンを利用している。そこで当院において2015年1月から2019年12月までに施行された食道ESD症例のうち、ベンゾジアゼピン系＋塩酸ペチジンを使用した症例について後ろ向きに安全性の検討を行った。
当院で2015年1月から2019年12月に施行された食道ESDは216例で、そのうち塩酸ペチジンを加えて施行した症例は36症例であった。平均年齢は69.0歳(49-83)で、男女比は30：6であった。ベンゾジアゼピン系の使用は主にジアゼパムが使用されており、使用量中間値は25mg(7.5-60)、塩酸ペチジンの使用量中間値は52.5mg(35-140)であったが、酸素投与が必要になる程の酸素濃度低下は83.3％(30/36例)で起こっていた。さらに鎮静薬＋塩酸ペチジンの使用にもかかわらず、術中体動を認めた症例は全体の66.7%(24/36)で、人が抑える必要がある体動も36%(13/36)認められた。術中の大きな合併症は認めなかったが、1例で喉頭浮腫、誤嚥性肺炎を起こし、術後に気管切開を行っていた。
当院で行われている食道ESDの中で、術者が高リスクと判断した症例は、鎮静薬＋塩酸ペチジンを用いても、十分な鎮静が行われているとは言い難かった。早急にプロポフォール、DEXなどの導入も考慮し、対策が必要であると考えられた。

＜話題提供抄録＞
上部消化管内視鏡検査における『タイムアウト』及び鎮静後の『帰宅判定基準』の使用状況
【背景】上部消化管内視鏡検査（EGD）において『タイムアウト』及び鎮静後の『帰宅判定基準』の導入は、安全性を保ちつつ効率の良い検査への手助けになりうる。今回全国アンケートにてその導入・使用状況を検討した。
【方法】日本消化器内視鏡学会の指導施設を中心とした研究グループであるFight-Japan及びMADOWAZU groupの参加施設にアンケート調査を依頼した。
【結果】回答のあった66施設（診療所：7施設、一般病院：31施設、大学病院・がんセンター：28施設）を対象とした。EGDにおける『タイムアウト』は40施設（61％）であり、すでに多くの施設で導入していることが判明した。『タイムアウト』の項目は施設により様々であり、6割以上の施設で採用していたのが、患者氏名・検査内容・抗血栓薬・アレルギー・基礎疾患の確認であった。その他は年齢、検査開始時間、同意書、H. Pylori感染・ID・生検の可否・前回検査内容・内服薬（PPI、降圧薬）であった。確認する項目数は診療所・市中病院（5.0項目）に比べ、大学病院等（6.1項目）の方が多く、短時間での確認が困難ではないかと思われた。一方、鎮静後の『帰宅判定基準』は43施設（65％）で導入されており、基準スコアは『自院独自スコア』が18施設（42％）で最も多く、次いで日本消化器内視鏡技師会で作成された『麻酔回復スコア』が17施設（40%）であった。その他は『Aldrete’s Score』が3施設、『PADSS：Post-anesthesia discharge scoring system』、『MPADSS：Modified PADSS』が各々2施設であった。
【結論】EGDにおける『タイムアウト』及び鎮静後の『帰宅判定基準』は浸透しつつあるが、シンプルかつ全国的に統一したマニュアルの作成が望ましいと思われた。

第1回 PGAフィブリン糊被覆法研究会※開催中止
2020-05-24 15:00 - 17:00 | TKPガーデンシティ京都, 下京区烏丸通七条下ル 東塩小路町 721-1, 京都市, 京都府, 600-8216, Japan
代表世話人
小野　裕之　(静岡県立静岡がんセンター　内視鏡科)
当番世話人
辻陽介（東京大学医学部附属病院　消化器内科　助教）
小原英幹（香川大学　消化器・神経内科）
会期
2020年5月24日(日曜日)　 15：00～17：00
→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、開催を見合わせていただくこととなりました。ご参加を希望されていた方にはご迷惑をおかけいたします。次回開催日についてはただいま検討しております。
会費
￥５００
会場
TKPガーデンシティ京都
〒600-8216 京都府京都市下京区東塩小路町７２１−１
https://www.kashikaigishitsu.net/facilitys/gc-kyoto/

消化器内視鏡分野にポリグリコール酸シート・フィブリン糊被覆法が導入されてから10年近くが経過し、多くの臨床的有用性が報告されてきました。一方でどのようなケースではこの方法がワークしないのか、症例の選択についてはまだはっきりした基準はない上にデリバリー方法についても相変わらずの課題です。当研究会では、各施設での本被覆法の使用経験を共有し、この画期的な方法のさらなる未来を模索していきたいと考えております。
一例の使用経験も大いに歓迎しますので、多くの先生方からのご発表・ご参加をお待ちしております。
※本研究会は「ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法の有効性評価と手技標準化にむけた研究会」より名称変更いたしました。

演題申し込み
800字以内で、演題名、演者名、所属機関名、抄録本文の順に記載し、連絡先（tel、fax、E-mail）を付記して下記のE-mailアドレスへword形式にてお送り下さい。
演題募集締切日
2020年５月９日（月）
問い合わせ先
PGAフィブリン糊被覆法研究会　事務局　（京都医療センター内）
滝本見吾
〒612-8555
住所　京都市伏見区深草向畑１－１
独立行政法人国立病院機構京都医療センター　消化器内科
滝本　見吾、加賀谷　紀子
Tel ： 075-641-9161(代表)
Fax ： 075-643-4325
E-mail ：404-shoukaki@mail.hosp.go.jp

第1回 胃粘膜下腫瘍の内視鏡切除に関する研究会 ※紙上開催
2020-05-24 13:30 - 16:00 | 国立京都国際会館, 京都府京都市 左京区宝ヶ池, 〒606-0001
代表世話人
上堂文也（大阪国際がんセンター消化管内科）
当番世話人
七條智聖（大阪国際がんセンター消化管内科）
会期
2020年5月24日(第99回日本消化器内視鏡学会総会会期中)
→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。
会場
国立京都国際会館
プログラム
開会の辞（3分）
上堂文也（大阪国際がんセンター　消化管内科）

第１部一般演題（発表6分、質疑2分）
司会：小野裕之、森田圭紀
1.　Endoscopic full-thickness resection with defect closure in the stomach by using a novel multiple
Grasp-and-Loop (M-GAL) closure method
Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Jianwei Hu M.D.
2.　当院での胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡切除の経験
NTT東日本関東病院　消化管内科１）消化器内科２）大森赤十字病院　消化器内科３）
港　洋平１）大圃　研１）木本義明１）、高柳駿也１）、紅林真理絵１）、鈴木雄一郎１）、平田智也１）、
石井鈴人１）、小西隆文１）、根岸良充１）、瀧田麻衣子１）、小野公平１）、酒井英嗣１）、千葉秀幸３）、
村元　喬１）、松橋　信行２）
3.　当院における胃GISTに対する切除術の変遷　Changes of resection method for gastric GIST
大阪国際がんセンター　消化管内科１）、大阪国際がんセンター　外科２）
七條智聖1、上堂文也1、金坂　卓1、山本和義2、大森　健2
4.　胃粘膜下腫瘍に対し内視鏡的漿膜下層剥離術を施行した一例
昭和大学 江東豊洲病院 消化器センター
藤吉祐輔、坂口琢紀、島村勇人、篠原浩樹、西川洋平、木村隆輔、井澤晋也、角　一弥、池田晴夫、鬼丸　学、
井上晴洋
5.　軟性持針器を用いた内視鏡的胃全層縫合術の開発
1)神戸大学大学院医学研究科　消化器内科学分野、
2)神戸大学医学部附属病院　国際がん医療・研究センター 消化器内科
阪口博哉1)　鷹尾俊達1)　森田圭紀1,2)
6.　胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡単独治療症例の検討
如水会今村病院　内視鏡治療センター
橋口一利
第2部一般演題（発表6分、質疑2分）
司会：阿部展次、平澤欣吾
7.　当科における胃粘膜下腫瘍内視鏡切除の現況について
岩手県立胆沢病院　消化器内科
萱場尚一、伊藤啓紀、谷地一真、須藤洸一郎、幕内大貴、千葉宏文、
下山雄丞、新海洋彦、小野寺美緒、石山文威
8.　噴門近傍の壁内発育型GISTに対して内視鏡的筋層切除術を行った1例
大森赤十字病院　消化器内科
桑原洋紀、千葉秀幸、立川　準、岡田直也、有本　純、中岡宙子、後藤　亨
9.　上部消化管粘膜下腫瘍に対するvery slow pull method(VSPM)を用いたEUS-FNAの有効性の検討
関西医科大学附属病院　第3内科（消化器肝臓内科）
徳原満雄、高橋　悠、岡崎和一
10.　胃粘膜下腫瘍に対する筋層以深内視鏡的切除の周術期管理
Perioperative care of endoscopic resection of layers deeper than the muscle layer for gastric submucosal
tumor
杏林大学外科　(消化器・一般)
竹内弘久、鶴見賢直、橋本佳和、大木亜津子、長尾　玄、阪本良弘、須並英二、正木忠彦、森　俊幸、阿部展次
11.　留置スネアを用いて胃GISTを切除しえた一例
大阪赤十字病院消化器内科
山階　武　鼻岡　昇　瀬戸山　健　圓尾隆典　丸澤宏之
12.　胃GIMTに対する内視鏡的切除の経験　A case series study
Endoscopic resection for a gastrointestinal mesenchymal tumor: A case series study
横浜市大附属市民総合医療センター　内視鏡部１）、
横浜市大附属市民総合医療センター　消化器病センター外科２）、横浜市立大学　消化器内科学３）
平澤欣吾1, 澤田敦史1,國崎主税2, 前田愼3
第3部特別講演（口演25分、質疑5分）
司会：上堂文也（大阪国際がんセンター　消化管内科）
Development of endoscopic full thickness resection for gastric subepithelial lesions
Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Ping Hong Zhou
第4部今後の相談（10分）

閉会の辞（4分）
小野裕之（静岡がんセンター　消化器内科）

抄録
1.　Endoscopic full-thickness resection with defect closure in the stomach by using a novel multiple
Grasp-and-Loop (M-GAL) closure method
Jianwei Hu M.D.
Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Background: The endoscopic submucosal dissection (ESD) technique developed quickly in the last decade. Its derivative, the endoscopic full-thickness resection (EFTR) enabled us to remove gastrointestinal (GI) submucosal tumors (SMTs), especially the lesions originating from the muscularis propria (MP), en bloc. Perforation always happen with EFTR. Effective closure of the wall defect is the most critical and challenging part of the EFTR procedure. Nowadays, a variety of methods and devices for GI wall closure have been introduced. When closing large GI wall defects, conventional methods such as simple clip closure is difficult, while novel devices such as over-the-scope clip (OTSC) and Overstich are expensive. Previously, we described a novel grasp-and-loop (GAL) closure method using grasping forceps and an endo-loop to close wall defect after EFTR. The GAL is safe and effective for small wall defect for the gastric wall with low tension. However, when the defect is large or with higher tension, it is often difficult to finish the GAL with only one endo-loop. In order to solve this problem, we upgraded the previous GAL method. After the first partial attempt, we subsequently performed the GAL closure multiple times to close a large defect. We named it as double or multiple GAL (M-GAL).
Objective: The aim of this study was to evaluate the feasibility and efficacy of a novel M-GAL closure using endo-loops and grasping forceps.
Methods: Among 21 patients who underwent EFTR for submucosal tumors (SMTs) originating from the MP, 9 patients received M-GAL procedure and were enrolled in this study. Double channel videoendoscope was used for the M-GAL procedure. After successful tumor resection, the resection margin was captured with grasping forceps that passed through the endo-loop, pulled into the endo-loops, then tightened gently by the endo-loop. The same procedure was repeated until the complete closure. Patient characteristics, tumor size and location, en bloc resection, procedure time, postoperative complications, pathological diagnosis and length of hospital stay were evaluated.
Results: Two lesions were located in the greater curvature of the mid-upper body and 7 were located in the fundus. The M-GAL closure was successfully performed in all the 9 patients. The mean (range) EFTR procedure time was 53 (30-100) min, while the M-GAL procedure took 15 (10-30) min. The mean (range) resected lesion size was 19 (10-35) mm. Pathological diagnoses of resected specimens were 7 gastrointestinal stromal tumors (GISTs), 1 leiomyoma and 1 heterotopic pancreas. No major adverse events occurred during or after the procedure. All the patients were discharged after a mean (range) length of 3 (2-11) days. No residual lesion or tumor recurrence was found during the median (range) follow-up period of 19 (3.3-39) months.
Conclusions: M-GAL was feasible to close a large EFTR wall defect, especially when advanced devices are not available. Further clinical studies are warranted to validate this study result.

2.　当院での胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡切除の経験
港　洋平１）大圃　研１）木本　義明１）、高柳　駿也１）、紅林　真理絵１）、鈴木　雄一郎１）、
平田　智也１）、石井　鈴人１）、小西　隆文１）、根岸　良充１）、瀧田　麻衣子１）、小野　公平１）、
酒井　英嗣１）、千葉　秀幸３）、村元　喬１）、松橋　信行２）
NTT東日本関東病院　消化管内科１）消化器内科２）、大森赤十字病院　消化器内科３）
【背景】当院では、5㎝以下の病変では腹腔鏡・内視鏡合同手術(LECS)を第一選択としているが、管腔内発育型胃粘膜化腫瘍(SMT)で潰瘍のない病変に対しては、全身麻酔下で腹腔鏡スタンバイとし、内視鏡側のみで切除可能であればそのまま完遂している。今回、当院での5㎝以下の胃SMTに対する治療成績を検討した。
【方法】
2014年11月から2019年12月までに胃SMTを内視鏡的切除で行った15例を対象に、切除成績ならびに術後経過を検討した。
【結果】
平均年齢57歳（40-76）、男女比4:11、 腫瘍の存在部位は、U/M/L:9/5/1例で，治療法は内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)・内視鏡的筋層剥離術(EMD)が6例、内視鏡的全層切除術(EFTR)が6例、経口内視鏡的粘膜下腫瘍核出術(POET)が3例であった。
平均腫瘍径24.1mm、平均切除標本径30.2mm、平均手術時間75.6分、吻合部狭窄や術後の穿孔や出血などの偶発症は認めず、平均術後在院期間は6.8日であった。観察期間（6-50か月）内での転移や再発例は認めなかった。術後最終病理診断はGIST 10例、leiomyoma 3例、その他2例であった。縫縮は、8例で止血用クリップのみで、2例で留置スネアとクリップを併用、5例はOTSC(Over-The-Scope-Clip)にて閉鎖可能であった。
【考察・結論】胃SMTに対する内視鏡的治療の成績は比較的良好であった。全層縫合機の登場により、さらに適応を広げることができる可能性もあり、胃SMTに対する内視鏡治療は、今後の低侵襲治療法として期待される。

3.　当院における胃GISTに対する切除術の変遷
Changes of resection method for gastric GIST
七條智聖1、上堂文也1、金坂卓1、山本和義2、大森健2
１)大阪国際がんセンター　消化管内科、２）大阪国際がんセンター　外科
【目的】切除可能な胃GISTの治療の第一選択は外科的完全切除であり（GIST診療ガイドライン、2014年改訂、第3版）、現在は腹腔鏡下手術，ないしは腹腔鏡内視鏡合同手術（LECS）を主に行っているが，腹腔鏡なしに経口内視鏡のみで切除できた症例も経験している。年代別のGIST治療法の変遷について検討する。
【方法】2005年10月から2018年2月までに初発の胃GISTに対して切除が行われた（切除検体の病理診断がGISTであった）症例の治療方法を検討した。胃GISTに対する治療が癌に対する切除術と同時に施行された症例は除外した。
【結果】期間中に115例が胃GIST切除術を施行されていた。そのうち癌に対する切除術を同時に受けていた33例を除いた82例を検討した。腹腔鏡下胃局所切除術 57例、LECS 16例、経口内視鏡切除 6例、開腹胃局所切除3例だった。46例が内腔突出型、36例が壁外突出型の腫瘍であった。経口内視鏡切除は全例内腔突出型の腫瘍に対して施行され、6例中5例が2016年以降に施行されていた。LECSは2008年以降コンスタントに施行されており、10例(63%)が体上部の病変、15例(94%)が内腔突出型の腫瘍に施行されていた。
【考察】より低侵襲な治療（LECS、経口内視鏡切除）の占める割合が増加してきており、今後、内腔発育型GISTへの適応の確立が期待される。

4.　胃粘膜下腫瘍に対し内視鏡的漿膜下層剥離術を施行した一例
藤吉祐輔、坂口琢紀、島村勇人、篠原浩樹、西川洋平、木村隆輔、井澤晋也、角一弥、池田晴夫、鬼丸学、
井上晴洋
昭和大学 江東豊洲病院 消化器センター
【背景】近年、胃粘膜下腫瘍(SMT : submucosal tumor)に対する治療としてFei Liuらが内視鏡的漿膜下層剥離術(ESSD : endoscopic subserosal dissection)の有用性を報告している。また我々は、ESDにおいて病変とスネアをクリップにて複数個所にて固定し牽引を行うMultipoint traction technique (Shimamura Y, Inoue H, et al. VideoGIE 2018 ; 3 : 207-208.)を報告している。今回我々は、胃SMTに対しMultipoint traction techniqueを使用しESSDを施行したので報告する。
【症例】56歳女性。胃体上部後壁小弯寄りに増大傾向のある8mm×5mm大の胃粘膜下腫瘍を認め、近医より紹介された。超音波内視鏡検査では第４層と連続する均一な低エコー腫瘤として描出され、平滑筋腫が疑われた。ご本人と相談し、ESSDの方針とした。
SMTの周囲にマーキングを行った後に粘膜下層に生理食塩水を局注、粘膜切開を施行した。その後に病変とスネアをクリップにて複数個所にて固定し病変を牽引した後、漿膜下層を局注を行わずに剥離し、一括切除を行った。病理検査結果はαSMA (+),CD34 (-),c-kit (-), S100(-)であり、平滑筋腫であった。
【結語】良性腫瘍と考えられる小さな胃粘膜下腫瘍に対して、ESSDは有用である可能性が示唆された。

5.　軟性持針器を用いた内視鏡的胃全層縫合術の開発
阪口博哉1)　鷹尾俊達1)　森田圭紀1,2)
1)神戸大学大学院医学研究科　消化器内科学分野、
2)神戸大学医学部附属病院　国際がん医療・研究センター 消化器内科
【背景・目的】近年、海外を中心に胃粘膜下腫瘍（Submucosal tumor:　SMT）に対する内視鏡的全層切除の報告がなされるようになってきたが, 内視鏡単独での壁欠損部の確実な縫縮が課題である. この課題に対して我々は, オリンパス社と共同で軟性内視鏡の鉗子チャンネルを通過可能な持針器を用いた内視鏡単独による全層縫合術を開発してきた。全層縫合時は壁欠損部でのテンションの確保が重要である. 今回我々はこのオリンパス社製軟性持針器と新たに考案した局所トラクションデバイスを用いた全層縫合術の実現性を生体ブタ2頭を用いて検討した.【方法】胃体部後壁粘膜に長径約20mm大の仮想病変を作製し、全周性に粘膜切開を行った.スコープを一旦抜去し, 軟性持針器でトラクションデバイスを把持して胃内に挿入後, 全層欠損部の口側・肛門側に固定した. 全周粘膜切開部を全層切除後, トラクションデバイスでテンションをかけながら,壁欠損部を軟性持針器を用いて肛門側より連続縫合した. PPI内服の上1週間飼育後sacrificeをし創部を胃内外より観察した.
【結果】術中は両個体とも気腹に対する脱気処置が必要であったが, 良好な視野のもと全層縫合が可能であった. また, 両個体ともに発熱等の炎症所見はなく1週間生存した. 縫合部は内外ともに強固に縫縮されていた.
【結論】軟性持針器と局所トラクションデバイスを用いることで生体ブタの胃全層欠損部は縫縮可能であった. 当日は動画も合わせて供覧する.

6.　胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡単独治療症例の検討
橋口一利
如水会今村病院　内視鏡治療センター
【背景】2㎝未満の胃粘膜下腫瘍（以下SMT）は通常の内視鏡検査でしばしば遭遇するが、大半が経過観察となっていることが多い。しかし2cm未満でも悪性所見がある場合や増大傾向のもの、2cmを超えるものは腹腔鏡手術の適応となる。近年、胃腫瘍に対するESDは標準化し、部位を問わず切除可能となってきた。今回、ESDの手技を応用して経口的に摘出可能と思われる胃SMTに対して内視鏡単独治療をおこなった症例を検討した。
【対象と方法】2013年～2019年まで胃SMTに対して内視鏡単独治療をおこなった8例を検討した。全例、事前に超音波内視鏡にて胃壁外に突出していないことを確認した。ESDと同様に、マーキング、局注をおこない、最小限で全周切開と粘膜下層剥離をおこなって腫瘍を露出させたのち、最小範囲最小深度で固有筋層あるいは漿膜を切開・剥離した。
【結果】年齢は中央値75（41～81）歳、男女比は1：7、病変長径は中央値21.5（13～40）mm、病変短径は中央値15（10～25）mm、切除時間は32.5（17～330）分、部位は噴門部後壁1／前壁1、体上部前壁1／後壁2、体中部前壁1、体下部前壁1、胃角部後壁1であった。剥離深度は粘膜下層1、固有筋層上層4、漿膜下層2、漿膜1であった。使用デバイスは、フラッシュナイフ7、SOTEN１で適宜高周波止血鉗子を使用した。4例に切除面をOTSCで閉鎖した。麻酔は、手術室での全身麻酔1、内視鏡室でのプロポフォール鎮静7（そのうち1例は体動のため途中で人工呼吸管理）。病理は、GIST低リスク6例、平滑筋腫2例であった。3例に限局性腹膜炎を認めたが保存的に回復した。
【結語】胃SMTに対する内視鏡単独治療は、穿孔部を極力最小限にし、必要に応じてOTSCで全層縫合することにより選択例で実施可能と思われる。大きさは、経口的に摘出可能な短径20mmまでが妥当と考える。

7.　当科における胃粘膜下腫瘍内視鏡切除の現況について
岩手県立胆沢病院　消化器内科
〇萱場　尚一、伊藤　啓紀、谷地　一真、須藤　洸一郎、幕内　大貴、千葉　宏文、下山　雄丞、
新海　洋彦、小野寺　美緒、石山　文威
【目的】消化器内視鏡の進歩により胃粘膜下腫瘍（SMT）は、小さな段階より病理診断が可能になってきた。治療面においては LECS などの外科手術が普及し、内視鏡的切
除についても筋層剥離術（EMD）、全層切除術（EFTR）などの報告が相次いでいる。以前より当科でも SMT に対する内視鏡的治療を行ない報告してきたが、今回当科での現況について検討を行った。
【対象】2010.8月より2018.7月まで当科にて内視鏡的切除を試みた SMT 症例、男性2例、女性6例、計8例。平均年齢 60歳（51～72歳）。
【結果】病変主座はU領域4例、M領域4例、最終病理診断は GIST 4例、NET 2例、IFP 1例、lipoma 1例、GIST は全例U領域に位置しており、管腔内発育型だった。全例 ESD にて切除を目指したが、2012年に施行した1例は穿孔により切除不能だった。それ以外の7例の平均切除時間は85.9分（49~121分）、2例に穿孔部クリップ閉鎖を施行したが、それ以外は術中・術後に特に問題となる偶発症を認めなかった。1例でスネアリング併用、1例で double scope 法により ESD 完遂した。切除し得た GIST の平均腫瘍径は24.7mm（17～30mm）、modified-Fletcher 分類低リスク群2例、超低リスク群1例だった。最長9年5ヶ月の観察期間で転移再発などは認めていない。
【考察】LECS の普及により SMT の治療は新たな局面を迎えているが、更に低侵襲となる EMD、EFTR による内視鏡的切除も今後は選択肢となり得ると思われる。3cm以下など症例を限れば、地方病院であっても ESD にて切除可能と思われた。

8.　噴門近傍の壁内発育型GISTに対して内視鏡的筋層切除術を行った1例
桑原洋紀 千葉秀幸　立川準　岡田直也　有本純　中岡宙子　後藤亨
大森赤十字病院　消化器内科
背景；切除可能なGISTに対する治療の第一選択は外科手術であるが、経口内視鏡のみで切除した症例が報告されている。噴門近傍のGISTに対して腹腔鏡・内視鏡合同手術(LECS)下に、経口内視鏡のみで切除出来た症例を経験した。
症例
患者：70代女性。主訴：特になし
現病歴：前医にて増大する胃粘膜下腫瘍を指摘され当院へ紹介された。
上部消化管内視鏡検査：胃体上部小弯後壁に 25mm大の粘膜下腫瘍を認めた。表面にdelleは認めなかった。
超音波内視鏡検査：第4層に連続する比較的均一な低エコー腫瘤を認めた。EUS-FNAを実施しGISTの診断となった。
腹部単純CT検査：噴門近傍に20mm大の内腔に突出する粘膜下腫瘍を認めた。
経過：同病変に対してLECSを行う方針となった。腹腔鏡では病変へのアプローチが困難で時間を要した。想定される部位の近傍の組織を剥離すると、食道胃接合部から約2cm胃側で微かに透見された。続けて経口内視鏡での操作を行った。病変周囲に生理食塩水を局注し、Dualナイフにて粘膜下層の深さで周囲切開を行った。剥離を進めていくと、腫瘍を直視下に認識出来たため、外科と協議のうえこのまま内視鏡での切除を進める方針となった。皮膜損傷を避けつつ、筋層を一部剥がしながら腫瘍を摘出した。切除後筋層損傷部のみをクリップにて縫縮し手技終了とした。内視鏡での治療時間は30分、縫縮時間は5分であった。術後経過は良好で第6病日に退院となった。病理結果はGIST, 20×15mm, Ki-67index<5%で断端陰性であった。
考察・結論：噴門近くの病変は、腹腔鏡の操作が困難なことがあり、内視鏡での切除が有用であると考えられた。今後全層縫合機の登場により、深部の病変でも内視鏡のみで切除できる可能性がある。

9.　上部消化管粘膜下腫瘍に対するvery slow pull method(VSPM)を用いたEUS-FNAの有効性の検討
徳原満雄、高橋悠、岡崎和一
関西医科大学附属病院　第3内科（消化器肝臓内科）
【背景】消化管粘膜下腫瘍に対するendoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA)の診断率は諸説あるが60-80%と決して高いものではない。さらに粘膜下腫瘍は2㎝以下になると診断率は著明に低下することが確認されている。そこで我々は診断率向上のため既存のテクニックであるslow pull method(SPM)をさらに発展させ、極めてゆっくりスタイレットを引きその間穿刺針のストロークを繰り返すスタイレットvery slow pull method(VSPM)を上部消化管粘膜下腫瘍に対するEUS-FNA全例に導入しその有効性を検討した。
【対象と方法】2019年1月から2020年1月までの12か月間で当院において施行された上部消化管粘膜下腫瘍19例（胃15例、食道2例、十二指腸2例）に対してVSPMによるEUS-FNAを行いretrospectiveに検討した。
【結果】粘膜下腫瘍平均サイズは16.1mmで診断率は94.7％(18/19)であった。診断の内訳はGIST11例、平滑筋腫5例、迷入膵2例、inflammatory fibroid polyp(IFP) 1例であった。以前行われていた当院の吸引法によるEUS-FNAの診断率は59.1%(65/110)であり診断率の向上が認められた。VSPMに伴う合併症は1例も認められなかった。
【考察】小粘膜下腫瘍においてEUS-FNAの診断率が低い理由として穿刺針が十分刺さらず有効なストロークができないこと、間葉系腫瘍や平滑筋腫などの良性腫瘍は癌と比較して細胞密度が低く細胞成分を採取しにくいこと、血液の混入、などが挙げられる。これら小粘膜下腫瘍に対して十分な細胞成分を採取するためには血液混入を極力減らすこと、ストロークの全軌跡（距離×回数）を十分確保する必要がある。VSPMにおいてはSPMよりもさらに低陰圧となるため血液混入が少ないこと、スタイレットが引き抜かれる間ストロークを繰り返すためストロークの全軌跡は極めて長くなり、かつストローク回数が多いためストローク中はfanning法などの既存のテクニックも存分に行うことができること、などが診断率の向上に寄与した可能性が考えられた。
【結語】当院で施行のVSPMは消化管粘膜下腫瘍の診断率向上のための1方法になりうると考え手技の供覧も含めて報告する。

10.　胃粘膜下腫瘍に対する筋層以深内視鏡的切除の周術期管理
Perioperative care of endoscopic resection of layers deeper than the muscle layer for gastric submucosal
tumor
○竹内弘久、鶴見賢直、橋本佳和、大木亜津子、長尾玄、阪本良弘、須並英二、正木忠彦、森俊幸、阿部展次
杏林大学外科　(消化器・一般)
[目的] 管腔内発育型胃SMTに対する内視鏡的切除(ER)のESD/筋層以深の内視鏡的筋層剥離術(EMD)と内視鏡的全層切除術(EFTR)の治療成績および術後管理を検討し,筋層以深ERに対する周術期管理について考察する.
[対象と方法]2007年以降ER施行38例を対象.ESD/EMD群23例(平均年齢60歳,GISTが13例57%:ESDが5例,EMD 18例)とEFTR群15例(平均年齢65歳,全例GIST)に分け,手術成績と臨床経過を後ろ向きに比較検討した.
[EMD/EFTR詳細] 経鼻挿管全麻下で施行.腫瘍周囲SM層レベルで亜全周-全周切開,肛門側から筋層切離/剥離して腫瘍確認し,腫瘍損傷なく筋層を掘り下げる(EMD).EFTRでは引き続き筋層深層から漿膜をintentionalに切離し腫瘍摘出を完了.筋層や全層欠損部は内視鏡的に閉鎖(止血用クリップ使用).切除/閉鎖に牽引を要すれば独立した鰐口把持鉗子を使用.EFTRで気腹著明例は経皮的腹腔内脱気を付加,全層欠損部の内視鏡的閉鎖困難例では腹腔鏡下に縫合閉鎖する.
[結果] 全例R0で切除.ESD/EMD群とEFTR群の平均腫瘍径はともに24mm.平均手術時間はESD/EMD群で有意に短く(73 vs.125分),平均出血量は両群間で有意差なし(3 vs.25 g).EFTR群では,牽引が有意に多く(1 vs.8例),4例(27%)に経皮的腹腔内脱気を,3例(20%)に腹腔鏡下縫合閉鎖を要した(いずれも前壁症例). EMD 2例に後出血を認め,内視鏡的に止血した.両群間で,術後経鼻胃管挿入率(35 vs.67 %)と術後胃透視率(9 vs.20 %)に有意差なし.EFTR群で,抗菌薬使用率(52 vs.100 %)が有意に多く,平均食事開始日(2 vs.3日)は有意に1日遅かった.WBC上昇(10000/mmm以上)率は両群間で有意差なく(9 vs.20 %),全例で栄養状態の明らかな低下や,後出血症例以外でのHb低下(1 g/dl以上)を認めず.ESD/EMD群が5POD,EFTR群が6PODで,全例体温が37℃未満になり,術後在院期間はEFTR群で有意に1日長かった(7 vs.8日).術後外科的治療を要した症例や合併症に伴う再入院を認めていない.
[考察・結論] 経鼻挿管全麻下行い,腫瘍牽引や経皮的脱気を駆使し,症例を選択(30mm以下/管腔内発育型)すれば筋層以深でもERでR0切除が可能.ERでの術後経鼻胃管はselectiveに挿入すればよく,術後胃透視の必要性は乏しい.EFTRでは抗菌薬投与を行い,経口摂取や退院をESD/EMDより1日遅らすことで安全性を確保できている.

11.　留置スネアを用いて胃GISTを切除しえた一例
山階　武　鼻岡　昇　瀬戸山　健　圓尾　隆典　丸澤　宏之
大阪赤十字病院消化器内科
背景：胃粘膜下腫瘍は日常の上部消化管内視鏡検査でしばしば遭遇するものの、多くが経過観察とされている。組織学的にGISTと診断されたものは外科的切除の適応とされているが、近年上部消化管内視鏡による切除が報告されている。今回、ESDの手法を用い、留置スネアを併用して穿孔を起こすことなく完全切除した一例を経験したので報告する。
症例：70歳台の男性。3年前より上部消化管内視鏡検査にて胃前庭部に20mm大の粘膜下腫瘍を認め、経過観察されていた。本年の検査にて増大が疑われ、また胃もたれの症状を認めたため精査加療目的で当院紹介となった。当院の精査内視鏡では胃前庭部大弯に30mm大の粘膜下腫瘍を認め、EUS-FNAでGISTの診断を得た。外科切除をお勧めしたがご本人が希望されず、十分な説明のもとで内視鏡切除を行った。フラッシュナイフを用いて全周切開を行い、可能な限り剥離をしたところ、筋層と接する被膜を認めた。筋層の剥離を試みたが、徐々に筋層が内反してきたため、これ以上の剥離は穿孔の危険があると考え、可能な限り筋層を内反させた後に留置スネアを用いて基部を絞扼した。絞扼部の上縁をフラッシュナイフにて切開し切除しえた。明らかな穿孔は認めず、絞扼部をクリップにて追加縫縮し終了した。術後経過は良好で2か月後の内視鏡検査では瘢痕を認めるのみであった。病理結果はGIST低リスク群で完全切除であった。
考察：他臓器浸潤を伴わない5 cm 以下の胃GIST の場合，リンパ節郭清を必要とせず局所切除のみで根治が得られることが多く，腹腔鏡下手術のよい適応とされている。しかし胃内腔発育型の場合は、内視鏡切除により過剰な侵襲が避けられる可能性があるため、今後の症例の蓄積が望まれる。

12.　胃GIMTに対する内視鏡的切除の経験　A case series study
Endoscopic resection for a gastrointestinal mesenchymal tumor: A case series study
平澤欣吾1, 澤田敦史1,國崎主税2, 前田愼3
１）横浜市大附属市民総合医療センター　内視鏡部、
2）横浜市大附属市民総合医療センター　消化器病センター外科、３）横浜市立大学　消化器内科学
目的：当院での胃GIMT(gastrointestinal mesenchymal tumor)に対する内視鏡的切除の臨床病理学的特徴、および治療成績の検討。
対象・方法：2017年10月以降の期間で、内視鏡切除のみで完遂した胃GIMT症例7例を対象とし、臨床病理学的特徴、および治療成績を検討した。適応基準は、i)FNAでGIMTと証明されているii)EUSで大きさ30mm以下iii)LECSへの術中変更可能、を条件とした。
結果：全例、全身麻酔下で施行。7例中6例は術前EUSで管内発育型、1例が混合発育型であった。平均腫瘍径は20mm、組織はGIST6例(very low risk:4, low risk:1, moderate risk:1)平滑筋腫1例であった。6例がR0切除、1例が焼灼でわずかにR1であった。平均治療時間は34分、6例がクリップ、1例がOTSCで縫縮され、重篤な偶発症なく、平均在院日数8日で退院した。
考察・結語：胃GIMTに対する内視鏡切除は、ある適応基準下では、安全に施行できる可能性が示唆された。本報告はケースシリーズであるため、今後、適応基準の設定、安全性・有効性の他施設による検証が必要である。動画を交えて報告する。

第１回 Helicobacter pylori 未感染と除菌後時代の胃癌発見に役立つ内視鏡診断の構築研究会 ※紙上開催
2020-05-24 13:30 - 16:00 | 国立京都国際会館, 京都府京都市 左京区宝ヶ池, 〒606-0001
代表世話人

藤崎順子(がん研有明病院)
当番世話人
伊藤公訓(広島大学)
布袋屋修（虎の門病院）
藤崎順子（がん研有明）
会期
2020年5月24日(第99回日本消化器内視鏡学会総会会期中)
→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。
会場
国立京都国際会館
プログラム
開会の辞（1分）
藤崎 順子（がん研究会有明病院　上部消化管内科）
基調講演（15分）
水野 元夫 （倉敷中央病院　消化器内科）
附置研究会アンケート報告（3分）
並河 健 （がん研究会有明病院　上部消化管内科）
Helicobacter pylori未感染胃癌・除菌後胃癌に対する診断及び経験症例に関するアンケート集計結果
加藤 元嗣 1)、伊藤 公訓2)、布袋屋 修3)、藤崎 順子4)、小田 一郎5)、村上 和成6)、八尾 建史7)、上山 浩也8)、磯本 一9)、小林 正明10)、吉村 大輔11)、八木一芳12)、河合 隆13)、松橋 信行14)
1）国立病院機構函館病院、2) 広島大学　総合内科・総合診療科、3) 虎の門病院 消化器内科、
4) がん研有明病院 消化器内科、5) 国立がん研究センター中央病院 内視鏡科、
6) 大分大学医学部消化器内科学講座　、7) 福岡大学筑紫病院　内視鏡部、8) 順天堂大学医学部　消化器内科、
9) 鳥取大学医学部　機能病態内科学・第二内科、10) 新潟県立がんセンター新潟病院内科、
11) 済生会福岡総合病院　消化器内科、12) 新潟大学地域医療教育センター・魚沼基幹病院　消化器内科、
13) 東京医科大学 消化器内視鏡学、 14) NTT東日本関東病院　消化器内科

第1部未感染早期胃癌（M癌、SM癌）の臨床病理学的特徴
司会：加藤 元嗣（国立病院機構函館病院）、村上 和成（大分大学医学部消化器内科学講座）

HP陰性の前庭部に発生した分化型癌（発表 3分、質疑 2分）

瀧田 麻衣子1)　大圃 研1)　松橋 信行2)
NTT東日本関東病院　消化管内科1)　消化器内科2)

プロトンポンプ関連胃病変を疑うfundic gland type adenomaをESDで切除した一例（発表 3分、質疑 2分）

落合　頼業1)、菊池　大輔1)、髙澤　豊2)、布袋屋　修1)
虎の門病院　消化器内科1)、病理部2)

背景粘膜に萎縮のないHelicobactor pylori未感染の早期胃癌の特徴（発表 6分、質疑 2分）

関西医科大学　消化器肝臓内科
中村　尚広、高橋　悠、徳原　満雄、田中　敏宏、鈴木　亮、岡崎　敬、岡崎　和一

当院におけるHelicobacter pylori未感染胃癌の臨床病理学的所見の特徴（発表 6分、質疑 2分）

今村 健太郎1)，八尾 建史1)，田邉 寛2)，原岡 誠司2) ，岩下 明徳2)
福岡大学筑紫病院　内視鏡部1)，病理部2)

胃底腺型胃癌関連病変の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）

赤澤陽一1)、上山浩也1)、八尾隆史2)、阿部大樹1)、沖翔太朗1)、鈴木信之1)、池田厚1)、谷田貝昴1)、
小森寛之1)、竹田努1)、松本紘平1)、上田久美子1)、松本健史1)、浅岡大介1)、北條麻理子1)、永原章仁１）
１）順天堂大学医学部　消化器内科、２）順天堂大学大学院医学研究科　人体病理病態学
第2部未感染進行胃癌（MP以深癌）における臨床病理学的特徴と問題点
司会：松橋 信行（NTT東日本関東病院　消化器内科）、河合 隆（東京医科大学 消化器内視鏡学）

急激発症したHelicobacter pylori未感染スキルス胃がんの1例（発表 3分、質疑 2分）

兒玉 康秀1)、柴垣 広太郎1)、三代 剛1)、藤井 雄介2)、平原 典幸2)、足立 経一3)、石原 俊治1)
1) 島根大学医学部附属病院　消化器内科、2) 島根大学医学部附属病院　消化器外科、
3) 島根県環境保健公社 総合健診センター

当院における内視鏡切除したpylori未感染胃癌の臨床病理学的特徴および内視鏡所見（発表 6分、質疑 2分）

吉田　詠里加、山本　頼正、花村　祥太郎、五味　邦代、長濱　正亞
昭和大学藤が丘病院　消化器内科

当施設のpylori未感染胃癌における浸潤癌の経験（発表 6分、質疑 2分）

佐々木 亜希子, 市田 親正
湘南鎌倉総合病院

pylori未感染胃癌手術例の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）

尾関　雄一郎1)、平澤　欣吾1)、前田　愼2)
１）横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部、２）横浜市立大学附属病院　消化器内科

HP未感染の進行胃癌の臨床学病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）

田中 匡実、菊池 大輔、布袋屋 修
虎の門病院　消化器内科

Helicobacter pylori未感染胃癌における浸潤癌の検討（発表 6分、質疑 2分）

吉村 大輔1)、落合 利彰1)、北川 祐介1)、加藤 誠也2)、吉村 理江3)
１）済生会福岡総合病院　消化器内科、２）済生会福岡総合病院　病理診断科、
３）人間ドックセンターウェルネス
第3部除菌後浸潤胃癌（SM癌、MP以深癌）における臨床病理学的特徴と問題点
司会：布袋屋 修 (虎の門病院　消化器内科)、上山浩也（順天堂大学医学部　消化器内科）

除菌後の胃癌及び胃腺腫に対するLCIを用いた内視鏡スクリーニングの有用性（発表 6分、質疑 2分）

八木 信明１）、林 完成１）、中畑 由紀１）、向井 理英子１）、尾松 達司１）、坂元 直行１）、大洞 昭博１）、
小島 孝雄１）、加藤 元嗣２）、川田 研郎３）、小野 尚子４）、土肥 統５）、石川 秀樹５）
１）朝日大学病院消化器内科、２）国立病院機構函館病院、３）東京医科歯科大学、４）北海道大学、
５）京都府立医科大学

定期的な内視鏡フォローで見逃され、HP除菌18年後に肝転移を伴う進行胃癌として発見された除菌後胃癌の1例（発表 3分、質疑 2分）

東納重隆、正木宏明
セコメディック病院　消化器内科

除菌後、内視鏡的経過観察していたが、SM massive癌で発見された1例　（発表 3分、質疑 2分）

八木 一芳1)、中村 厚夫2)、星 隆洋1)、阿部 聡司1)、森田 慎一1)、須田 剛士1)、寺井 崇二3)
1) 新潟大学地域医療教育センター・魚沼基幹病院　消化器内科、2) 新潟県立吉田病院　内科、
3) 新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科分野

胃ESD後・Helicobacter pylori除菌後異時性SM以深胃癌の特徴（発表 6分、質疑 2分）

鈴木晴久1)、阿部清一郎1)、小田一郎1)、関口正宇1)、高丸博之1)、野中哲1)、吉永繁高1)、斎藤豊1)、吉川貴己2)、片井均2)
1) 国立がん研究センター中央病院　内視鏡科、2) 同　胃外科

除菌後浸潤胃癌の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）

小林 正明1)、盛田 景介1)、青栁 智也1)、栗田 聡1)、塩路 和彦1)、薮崎 裕2)、中川 悟2)
１）新潟県立がんセンター新潟病院内科、２）同　消化器外科
6. pylori除菌後胃癌の臨床病理学的検討～未分化癌・進行癌を中心に～（発表 6分、質疑 2分）
兒玉雅明1,2)、沖本忠義1)、水上一弘1)、小川　竜1)、岡本和久1)、福田健介1)、川原義成1)、平下有香1)、
福田昌英1)、松成　修1)、阿部寿徳3)、安部高志4)、永井敬之4)、村上和成1)
１）大分大学医学部消化器内科学講座、２）大分大学福祉健康科学部、３）あべ胃腸病内視鏡クリニック、
４）大分県厚生連鶴見病院
7. Helicobacter pylori除菌後スキルス胃癌の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）
並河 健、藤崎 順子
がん研究会有明病院　上部消化管内科
閉会の辞(総括発言)（1分）
上村 直美（国立国際医療研究センター　国府台病院）

抄録
第1部
1.　HP陰性の前庭部に発生した分化型癌
○瀧田麻衣子1　大圃研1　松橋信行2
NTT東日本関東病院　消化管内科1　消化器内科2
【背景】胃癌の最たるリスク因子はH.pylori菌（以下HP）感染による慢性胃炎であるが、ときおりピロリ未感染者の胃粘膜にも胃癌の発生が経験される。HP未感染胃癌として、未分化型として印環細胞癌、分化型としては胃底腺型胃癌、胃型の低異形度癌が報告されている。まれに前庭部にも分化型癌の発生が報告されているが、その臨床病理学的特徴についてはまだあきらかでない点が多い。
【目的】当院で経験したHP未感染の前庭部の分化型癌の特徴を述べる。
【症例】いずれも除菌歴なく、HP抗体および呼気検査陰性、内視鏡および病理検査で背景粘膜に萎縮性変化と活動性炎症のない症例である。症例1は60代男性、前庭部のⅡa病変。大きさは5mmほどで、周囲との境界は認識できるが、NBI拡大観察ではDLなく、IMVP/IMSPとも認めなかった。病理組織では幽門腺を背景とした、高分化腺癌で、深達度は粘膜内、脈管侵襲陰性、断端陰性であった。免疫組織化学染色ではMUC5AC、MUC6とも陽性、MUC2陰性だがCDX2弱陽性の、胃型優位の混合型であった。症例2は50代女性、前庭部大湾のⅡc病変、大きさは10mm弱であった。周囲との境界は認識でき、NBI拡大観察でもDLは認識できるが、IMVP/IMSPとも認めなかった。病理組織は幽門腺を背景とした高分化腺癌で、深達度は粘膜内、脈管侵襲陰性、断端陰性であった。免疫染色ではMUC5AC陰性、MUC6陽性、MUC2、CDX2とも陽性の、腸型優位の混合型であった。
【考察】当院では同様の病変を他に数例経験しているが、いずれも幽門近傍に位置する低異型度腫瘍で、周囲との境界は明瞭ではなく、また拡大観察上も腫瘍としての所見に乏しいものが多い。背景粘膜は胃底腺の症例もあり、粘液形質においては完全胃型は認められないものの、完全腸型あるいは混合型である。既報でも同様の特徴が示されており、症例の集積がのぞまれる。

2.　プロトンポンプ関連胃病変を疑うfundic gland type adenomaをESDで切除した一例
○落合　頼業1)、菊池　大輔1)、髙澤　豊2)、布袋屋　修1)
虎の門病院　消化器内科1)、病理部2)
【背景】プロトンポンプ阻害薬 (PPI)は比較的安全な薬剤と考えられ、広く普及している。しかし長期的な投与により、PPIによる胃粘膜変化として水腫様の胃底腺ポリープ、多発性白色扁平隆起、敷石状粘膜などが挙げられている。長期のPPIの投与により胃癌の発生頻度が増加するという報告が少数あるが、長期のPPI投与と腫瘍発生の関連性についてはまだ明らかではない。今回PPI長期内服歴があり、多発ポリープが認められた症例において22mm大のPPI関連胃病変を疑うfundic gland type adenomaをESDにて切除した症例を経験したため、症例報告する。
【症例】症例は57歳男性。スクリーニング目的の上部消化管内視鏡にて、萎縮のない背景粘膜の中に水腫様の胃底腺ポリープが多発しており、その中で体中部大彎後壁寄りに表面に凹凸のある白色調、25mm大のⅠsp型ポリープが認められた。NBI拡大では表面の凹凸の隆起部に一致して、比較的不規則な縞状の表面微細構造を呈し、微小血管像は拡張蛇行する異形血管が認められた。内視鏡的に胃型腺腫と診断し、生検を施行したところGroup2, Atypical glandsであった。ESDを施行し、病理結果は22×22mm, fundic gland type adenomaであった。組織学的には拡張傾向を示す胃底腺の過形成とParietal cell protrusionが認められ、PPI長期内服によって発生したfundic gland type adenomaと考えられた。
【結語】今後増加し得るPPI関連胃病変に対してESDを施行した一例を経験した。

3.　背景粘膜に萎縮のないHelicobactor pylori未感染の早期胃癌の特徴
○中村　尚広、高橋　悠、徳原　満雄、田中　敏宏、鈴木　亮、岡崎　敬、岡崎　和一
関西医科大学　消化器肝臓内科
【背景】今後Helicobactor pylori(HP)陰性時代を迎えるとHP未感染胃癌が相対的に増加することが予測される。従来稀とされているHP未感染胃における胃癌の報告が増加している。今後症例を集積し、その特徴を見いだすことが重要と考える。
【対象と方法】2013年1月1日から2019年12月31日までに当院で早期胃癌に対して内視鏡治療施行した916例のうち以下を検討した。全例でHP検査を施行していなかったために、まずHP除菌歴がある症例を除き、その後背景粘膜に萎縮のない(胃角部小弯でのRAC陽性を判定)症例をHP未感染とした。HP未感染で背景粘膜に萎縮のない胃癌と考えられたのは13例(1.4%)あり、発生部位、肉眼型、深達度などについて検討を行った。
【結果】平均年齢60.9歳、男性7例、平均腫瘍径10.3mm。治療後病理結果からの集積では (1)胃底腺型胃癌、(2)低異型度腺窩上皮型胃癌、(3)未分化型胃癌のいずれかの病理組織症例であった。各種の特徴であるが、(1)胃底腺型胃癌はU領域・0-Ⅱb、(2)低異型度腺窩上皮型胃癌はUまたはL領域・0-Ⅱc、(3)未分化型胃癌は M領域・0-Ⅱbといった傾向が見られた。SM浸潤癌は3例で、いずれも上皮表在の変化は乏しく、平坦もしくは、なだらか隆起形態を示していた。【結語】HP未感染で背景粘膜に萎縮のない胃癌の特徴を示した。当院の代表的な症例を供覧しながら、若干の考察を加え報告する。

4.　当院におけるHelicobacter pylori未感染胃癌の臨床病理学的所見の特徴
今村健太郎1)，八尾建史1)，田邉寛2)，原岡誠司2) ，岩下明徳2)
福岡大学筑紫病院　内視鏡部1)，病理部2)
目的：当院におけるHelicobacter pylori（H. pylori）未感染胃癌の臨床病理学的特徴について明らかにする．
方法：2013年１月から2019年10月の期間に福岡大学筑紫病院で内視鏡的切除および外科的切除をされた連続した胃癌症例を対象とし，H. pylori未感染胃癌の頻度，臨床病理学的所見を遡及的に検討した．H. pylori未感染胃癌の定義は，（１）内視鏡所見でH. pylori未感染胃の特徴を認め，（２）H. pylori除菌歴がなく，（３）H. pylori感染診断検査で２項目が陰性（H. pylori IgG抗体，尿素呼気試験，便中抗原検査，迅速ウレアーゼ試験，生検による培養法，検鏡法），のすべての条件を満たすものをH. pylori陰性胃癌と判定した．また，残胃癌と食道胃接合部癌は除外した．
結果：内視鏡的切除774病変と外科的切除307病変の合計1081病変を解析対象に組み入れた．[I] H. pylori未感染胃癌の頻度は，3% (36病変/1081病変) であった．[II] 病理組織型別内訳については， (1)胃型分化型癌・低異型度分化型胃癌（超高分化型腺癌）は，合計24病変であり，具体的には，胃腺窩上皮型癌3病変，胃底腺型癌8病変，胃底腺粘膜型癌8病変，胃底腺・幽門腺粘膜混合型癌2病変，Peutz-Jeghers syndrom合併胃癌2病変，FAP合併胃癌1病変であった．（２）胃腸混合型分化型癌は6病変（胃腺窩上皮型癌5病変，A型胃炎を背景とした胃癌1病変），（３）未分化型癌（印環細胞癌）が6病変であった．[III]粘膜下層浸潤胃癌は10病変で，胃底腺型癌が5病変，胃底腺粘膜型癌が5病変であった．[IV] 好発部位については，胃型分化型癌は胃底腺領域，胃腸混合型分化型癌は幽門腺領域，印環細胞癌は胃角部大彎の腺境界領域にそれぞれ占居していた．[V]また，肉眼型については，隆起型（0-IIa/Ia）を呈していた組織型は胃型分化型癌と胃腸混合型癌,平坦陥凹型（0-IIb/IIc）の形態を呈していた組織型は印環細胞癌であった．
結語：H. pylori未感染胃癌では，病理組織型により，深達度・病変部位・肉眼型に特徴があることが判明した．

5.　胃底腺型胃癌関連病変の臨床病理学的特徴
赤澤陽一1、上山浩也1、八尾隆史2、阿部大樹1、沖翔太朗1、鈴木信之1、池田厚1、谷田貝昴1、小森寛之1、竹田努1、松本紘平1、上田久美子1、松本健史1、浅岡大介1、北條麻理子1、永原章仁1
1順天堂大学医学部　消化器内科、2順天堂大学大学院医学研究科　人体病理病態学
【背景】H.pylori(Hp)未感染胃癌の一つである胃底腺型胃癌は、組織学的に胃底腺型腺癌(GAFG)と胃底腺粘膜型腺癌(GAFGM：胃底腺に加え腺窩上皮や粘液腺への分化を伴うGAFGの一組織亜型)の２つに分類される。しかし、GAFGMの臨床病理学的特徴やHp感染との関係性については十分に検討されていない。
【目的】胃底腺型胃癌の組織型およびHp感染状況での臨床病理学的特徴を解析する事を目的とした。
【方法】当施設で胃底腺型胃癌と診断された67病変を対象に、MUC5AC・MUC6・pepsinogen-Iの免疫染色所見により、GAFG群 (n=56、MUC5AC(-)；全体の10%未満、MUC6(+)、pepsinogen-I(+))とGAFGM群 (n=11、MUC5AC(+)；全体の10%以上、MUC6(+)、pepsinogen-I(+))の2群に分類した。また、Hp未評価例を除いた58病変を未感染群(n=41)と現感染＋除菌後群(n=17)の2群に分類した。各々の2群間で臨床病理学的に比較検討を行った。
【結果】Hp感染状況（未感染/除菌後/現感染）は、GAFG（36/12/2）、GAFGM（5/3/0）であり有意差は認めなかった。GAFGMはGAFGに比較して、平均腫瘍径が大きく、発赤病変、0-IIc病変が多く、リンパ管侵襲率、水平断端陽性率が有意に高かった。Hp感染状況別での検討では、未感染群(n=41）が現感染＋除菌後群(n=17)に比較して、若年例が多く、背景粘膜の萎縮が少なかったが、その他の項目では有意差は認めなかった。
【結論】GAFGMはGAFGに比較して高悪性度と考えられ、細胞分化や組織構築により悪性度に違いがある可能性が示唆された。また、Hp感染状況別での検討結果からは、Hp感染は胃底腺型胃癌の組織型、発育進展や悪性度とは関連性が乏しい可能性が示唆された。

第2部
1.　急激発症したHelicobacter pylori未感染スキルス胃がんの1例
兒玉康秀1、柴垣広太郎1、三代剛1、藤井雄介2、平原典幸2、足立経一3、石原俊治1
1.島根大学医学部附属病院　消化器内科、2.島根大学医学部附属病院　消化器外科、
3.島根県環境保健公社 総合健診センター
症例は50歳代女性、毎年内視鏡胃がん検診を受けていたが、X年の上部消化管内視鏡(EGD)で異常を認め、当科紹介となる。嗜好歴は機会飲酒、喫煙なし、家族歴は特記事項なし。身体所見・血液検査は特記事項なし。Helicobacter pylori (HP)除菌歴なし、血清抗HP抗体<3U/mL、尿素呼気試験<2.5‰、便中HP抗原陰性。
X-1年のEGDは萎縮のない胃粘膜で、前庭部にタコいぼ胃炎、胃体部にRACと胃底腺ポリープ(FGP)を認めた。X年のEGDでは胃体部～穹窿部に粘膜肥厚と皺壁腫大が出現し、伸展性は低下し、FGPも表面粗造であった。NBI拡大では、粘膜不整部分に腺構造の不明瞭化とnetworkの消失した異常血管を認めた。前庭部と噴門部は粘膜異常を認めなかった。病変部の生検では粘膜下浸潤する印環細胞癌(sig)を認め、一部で低分化型癌(por)の併存を認めた。また、健常部に萎縮/炎症/腸上皮化生/HP感染を認めず、HP未感染と診断した。がん細胞はMUC5AC陽性、MUC6/MUC2/CD10陰性、Ki-67過剰発現やp53過剰染色を認めなかった。CTで腫瘍は肝左葉と膵体部に接しており、T4のスキルス胃がんが疑われ、術前化学療法後に胃全摘を施行した（抄録作成時、病理結果未）。
HP未感染の未分化型進行胃がんの報告はPubMedで2例のみで、いずれもType4、sig/porの混在癌であり、本例も同様であった。HP未感染者の未分化型進行胃がんは極めて稀であり、本例はスキルス胃がんとして急激に発症していた。

2.　当院における内視鏡切除したH.pylori未感染胃癌の臨床病理学的特徴および内視鏡所見
◯吉田　詠里加、山本　頼正、花村　祥太郎、五味　邦代、長濱　正亞
昭和大学藤が丘病院　消化器内科
【目的】H.pylori未感染胃は胃癌発生リスクが低いとされるが、近年H. pylori感染率が低下しており、今後H.pylori未感染胃癌の頻度が高くなると予測される。H.pylori未感染胃癌の早期発見に役立てるため当院で診断したH.pylori未感染胃癌の臨床病理学的特徴および内視鏡所見について検討した。
【方法】2016年1月から2020年1月までに当院で診断したH.pylori未感染胃癌8例を対象とし後ろ向きに検討した。H.pylori未感染の定義として①除菌歴なし②H.pylori血清抗体陰性かつUBT陰性③内視鏡所見で萎縮所見なし④組織所見でH.pylori感染に伴う胃炎を認めないの4項目を満たした症例とした。
【成績】8例の平均年齢は56歳、性別は男性7例女性1例であった。病変部位はU領域3例L領域5例、平均病変径は14mm、肉眼型は0-I 1例、0-Ⅱb 2例、0-Ⅱc 2例、0-Ⅱa+Ⅱc 2例、0-Ⅱc＋Ⅱa 1例、最終病理所見は未分化型4例分化型3例、深達度はT1a 6例T1b1 1例T2 1例であった。
未分化型の4例は、病理所見はsigで、L領域に褪色調として認めるⅡb(2例)、Ⅱc(1例)とU領域の30mm大の0-Ⅱc＋Ⅱa病変であった。
分化型4例うち1例は病理所見で胃底腺型胃癌、他1例はU領域の通常視でラズベリー様を呈する0-I病変、他の1例は病理所見はtub1でL領域の発赤調、20mm大のⅡa＋Ⅱcで、腸型粘液形質をもつ高分化型腺癌であった。また８例中2例でSM以深の浸潤癌を認め、１例はL領域の幽門部が主座の発赤調の30mmのⅡa+Ⅱcで切除後の深達度はT1b(SM1)であり、他の1例はU領域の30mm大の0-Ⅱc＋Ⅱa病変で、術前の深達度はMPで外科切除が施行された症例であった。
【結語】単施設における少数例の検討ではあるが、H.pylori未感染胃癌においてM癌だけではなくSM1胃癌やMP癌についても臨床病理学的特徴および内視鏡所見について報告する。

3.　当施設のH.pylori未感染胃癌における浸潤癌の経験
◯佐々木亜希子, 市田親正
湘南鎌倉総合病院
当施設で経験したH.pylori未感染胃腫瘍のうち、幽門腺領域の浸潤癌の1例について臨床病理学的特徴を検討した。H.pylori未感染の基準は、①除菌歴がないこと、②上部消化管内視鏡検査で萎縮がなく胃角部小彎のRACの存在、③感染診断として血清H.pylori IgG抗体陰性（EIA法3.0U/ml以下）、尿素呼気試験、便中抗原検査、迅速ウレアーゼ試験、組織培養法、鏡検法のうち1つ以上が陰性、④組織学的萎縮が乏しいこと、の4つを満たすものとした。また、食道胃接合部癌についてはバレット腺癌を除外した。
2016年1月から2019年12月に経験したH.pylori未感染胃腫瘍は12症例14病変で、胃癌11例、腺腫2例であった。部位別には噴門部が3例4病変、胃底腺領域が3例4病変、幽門腺領域が6例6病変であった。深達度はm癌が8例9病変に対し浸潤癌は3例で、噴門部に2例、幽門腺領域に1例認めた。
幽門腺領域の症例は51歳男性。健診の上部消化管内視鏡検査で、胃前庭部後壁に径25mmの粘膜下腫瘍様の立ち上がりを呈しひだ集中をともなう陥凹性病変を認めた。陥凹肛門側の上皮には不整形のびらんが散在していた。陥凹面は発赤調の再生上皮で覆われ明らかな表面構造や血管構造の不整は見られなかった。生検にて印環細胞癌が検出された。除菌歴や周囲粘膜の萎縮はなく、H.pylori IgG抗体陰性（EIA法3.0U/ml未満）、鏡検法陰性であり、H.pylori未感染胃とした。幽門側胃切除術を施行し、病理組織学的には粘膜層では充実性に増生するpor1の像で一部に印環細胞癌が見られた。粘膜下層より深部では広範囲に浸潤する非充実性のpor2が主体で一部に印環細胞癌を認めた。深達度SEの進行胃癌であり静脈、リンパ管侵襲を認めたが、リンパ節転移は認めなかった。免疫組織学的所見についても追加し、報告する。

4.　H.pylori未感染胃癌手術例の臨床病理学的特徴
尾関　雄一郎1)、平澤　欣吾1)、前田　愼2)
１）横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部、２）横浜市立大学附属病院　消化器内科
【背景】H.pylori(HP)未感染の浸潤癌の特徴についてはまだ不明な点が多い。
【目的】HP未感染胃癌手術例の臨床病理学的特徴を調べる。
【対象と方法】2012年6月～2016年11月に当院で経験したHP未感染胃癌手術例18例を対象とし、後方視的に臨床病理学的特徴を調査した。HP未感染の定義は、(1)除菌歴なし、(2)内視鏡的萎縮なし（木村・竹本分類のC-0、体下部から胃角小弯にRACあり）の2つに加え、以下2項目のいずれかを満たすものとした：(3)血清抗HP抗体、尿素呼気試験、迅速ウレアーゼ試験、鏡検法の2つ以上で陰性が確認されたもの、もしくは(4)手術検体で背景粘膜の鏡検法でHP陰性と萎縮がないことが確認されたもの。
【結果】男性/女性13/5例、平均年齢60.8(42～79）歳であった。肉眼型と局在からA群：食道胃接合部癌12例、B群：4型胃癌3例、C群：前二者に該当しない2型・3型の癌3例、の3群に分けられた。 A群は平均年齢62歳、腫瘍径中央値54mm、組織型muc/未分化型優位/分化型優位2/2/8例、深達度SM/MP/SS以深1/4/7例であった。B群は平均年齢54歳、腫瘍径中央値165mm、組織型はすべて未分化型優位、深達度はすべてSS以深であった。 C群は平均年齢62歳、腫瘍径中央値67mm、組織型は未分化型優位/分化型優位2/1例、深達度はすべてSS以深 で、肉眼型はいずれもSMT様の立ち上がりを呈していた。
【考察】HP未感染胃癌には発生の異なるいくつかの群が存在すると考えられる。症例の集積により、それぞれの性質を明らかにしていくことが望まれる。

5.　HP未感染の進行胃癌の臨床学病理学的的特徴
田中　匡実、菊池大輔、布袋屋修
虎の門病院　消化器内科
【背景・目的】近年Helicobacter pylori（HP）未感染胃癌の症例報告が増加している。HPの除菌が普及するにつれてHP未感染胃癌の症例は相対的に増加することが予想される。しかしながらHP未感染の症例は早期癌の報告が多数を占め、進行癌に関する報告は少ない。今回はHP未感染の進行胃癌の特徴を明らかにすることを目的とした。
【対象】2011年6月から2019年12月まで進行胃癌で治療前に当院で上部消化管内視鏡検査が施行された639症例を対象とした。ただし、病理がSCCのみであるものは除外した。なお、HP未感染の定義として今回の検討では内視鏡所見のみで診断（臨床での診断）し、京都分類に従い背景粘膜に萎縮がなく、体下部小弯にRACを認め、HP感染を疑う粘液の貯留や鳥肌胃炎などのHP感染の所見を認めないものとした。
【結果】HP未感染の進行胃癌は34症例（進行胃癌全体の5.3%）であった。性別は男/女＝29（85.3%）/5（14.7%）、平均年齢は58.6±15.1歳（29-88）であった。部位は全症例U領域であり、接合部癌が33症例（97.1%）（EG：GE＝6症例：27症例）であった。組織系は分化型優位が14症例、未分化型優位が16症例、内分泌細胞癌が3症例、腺扁平上皮癌が1症例であった。発見の契機としては通過障害などの症状が出現して内視鏡を行った症例が23症例（67.6%）、健診のバリウムで指摘された症例が10症例（29.4%）、その他、癌性リンパ管症の精査目的が1例（3.0%）であった。
【結論】HP未感染の進行胃癌は全症例でU領域に発生し、若年の男性に多かった。また、食物の通過障害や嚥下障害などの症状で発見される症例の割合が多かった。

6.　Helicobacter pylori未感染胃癌における浸潤癌の検討
吉村大輔1），落合利彰1)，北川祐介１）、加藤誠也２）、吉村理江３）
１）済生会福岡総合病院　消化器内科、２）済生会福岡総合病院　病理診断科、
３）人間ドックセンターウェルネス
【背景と目的】Helicobacter pylori（以下Hp）感染率の低下を反映して，近年Hp未感染胃癌の報告が増えているが，その自然史と生物学的悪性度は未解明である．
【方法】2005年4月から2020年1月までに経験したHp未感染胃癌について，臨床病理学的特徴と粘膜下層（SM）以深へ浸潤を認めた病変の頻度を検討した．Hp未感染の定義は，内視鏡診断，感染診断，組織学的診断のすべてが未感染と診断しうるものとした．
【成績】対象症例は68例，平均年齢55.4歳，男女比49:19であった．内訳は噴門部癌および食道胃接合部腺癌16例，U領域を中心に胃底腺領域に局在する胃型形質の低異型度腺癌23例，胃底腺と幽門腺の境界領域に局在する褪色平坦型の印環細胞癌27例，体部4型1例，幽門前庭部3型1例で，拙既報の通り組織型と肉眼型は周囲粘膜，発生部位と密に関連していた．SM以深浸潤を認めた病変は27例（40%），進行癌は14例（21％）であった．
噴門部癌・食道胃接合部腺癌は大部分が壮年男性で，14例が浸潤癌，11例が進行癌であった．胃型低異型度腺癌は腺窩上皮ないし胃底腺，偽幽門腺に類似した低異型度腫瘍が単一ないし種々の割合で混在した構築を成し，腺窩上皮型癌成分を有する病変では10例中1例で，純粋な胃底腺型胃癌では13例中8例でSM浅層浸潤を認めた．胃底腺幽門腺境界領域の印環細胞癌は2例で低分化型腺癌が混在しSM以深浸潤を認めた．ほか体部の広範な4型（por/sig）病変と，異所性膵から発生したと思われる幽門前部大彎の3型病変（tub2+muc）を認めた．
【結論】Hp未感染胃癌における浸潤癌は大多数が噴門部癌であり，最も留意すべき領域と考える．他の領域にも少数ながら進行癌も存在し，その自然史の検討には多数の症例蓄積と集約化が必要と考える．

第3部
1.　除菌後の胃癌及び胃腺腫に対するLCIを用いた内視鏡スクリーニングの有用性
八木信明、林　完成、中畑由紀、向井理英子、尾松達司、坂元直行、大洞昭博、小島孝雄１）、加藤元嗣２）、
川田研郎３）、小野尚子４）、土肥　統、石川秀樹５）
１）朝日大学病院消化器内科　２）国立病院機構函館病院　３）東京医科歯科大学　４）北海道大学　５）京都府立医科大学
【目的】H. pylori除菌胃に限定したLCIの内視鏡スクリーニングの有用性を多施設前向き研究であるLCI-FINDのサブ解析と朝日大学病院の単施設後ろ向き研究から明らかにする。
【方法】①LCI-FINDのサブ解析は2016年から2018年に消化管がんの既往または担癌の患者を対象に、WLI先行群とLCI先行群に分け、拾い上げた腫瘍性病変を検討したLCI-FINDのデータから除菌成功症例について解析した。②朝日大学病院で2014年から2018年に除菌成功後に発見され、WLIとLCIの比較ができたESD症例45例49病変を後ろ向きに解析した。
【結果】①全国19施設で1504名がランダム化され、WLI先行群752名，LCI先行群750名が最終解析対象となった。全体ではLCIはWLIに比して有意に腫瘍の拾い上げが高く(p=0.011、リスク比1.67）、見落とし率はWLI群で有意に高かった(p<0.001)。除菌成功症例は566名（WLI：277名、LCI：289名）であり、腫瘍性病変の発見率（WLI：2.5%、LCI：4.5%）、胃癌発見率（WLI：1.8%、LCI：3.5%）はLCIで高率であり、見落とし率（WLI：63.2%、LCI：0%）はLCIで低率であった。②主観的評価では、LCIの視認性はWLIよりも有意に高く(WLI: 1.74、LCI: 2.48)。客観的評価でも、LCIの色差はWLIよりも有意に高値であった（WLI: 14.7、LCI: 25.5）。
【結語】LCIはWLIに比べて腫瘍性病変の拾い上げに有用であり、除菌後胃癌のスクリーニングに活用できる。

2.　定期的な内視鏡フォローで見逃され、HP除菌18年後に肝転移を伴う進行胃癌として発見された除菌後胃癌の1例
東納重隆、正木宏明
セコメディック病院　消化器内科
症例は70代男性。
主訴：なし。
既往歴：胃潰瘍にて18年前に他院でHP除菌治療を実施し、成功している。6年前より毎年当院で人間ドックを受検し、上部消化管内視鏡検査を受けていた。
現病歴：201X年当院で人間ドックを受検。上部消化管内視鏡検査にて胃角小弯にtype2 病変を認めた。
経過：生検病理で低分化腺癌と診断。造影CTにて多発肝転移およびリンパ節転移を認め、腹膜転移の可能性も示唆された。ご本人、ご家族に上記所見を説明し化学療法をお勧めしたが積極的治療は希望されず緩和治療を希望。その後永眠された。
考察：HP除菌後に発生する胃癌と除菌前から存在する微小胃癌の増大との鑑別は困難であり、除菌後10年以上を経過して発見された胃癌は除菌後新規に発生したものと推測されている。今回の症例は除菌治療終了後10年以上を経過して発見されているため除菌後に新規発生した胃癌と思われる。HP除菌後に発生する胃癌では表面が非癌上皮に被覆されることもあり、早期発見が困難な場合があることが報告されている。今回の症例の内視鏡所見を見直すと、1年前の内視鏡所見では胃癌の発生した部位に粘膜下腫瘍様のわずかな隆起とびらんを認めるが癌を強く示唆する粘膜不整所見はなく、通常内視鏡検査では胃癌と診断することは困難であった。しかしながら臨床経過からは1年前に既に胃癌組織が存在していたと思われ、拡大内視鏡観察の追加や粘膜下層を採取するような深めの生検、慎重なフォローアップなどが望まれる所見であったと反省される。今後、HP除菌後の患者が増加するため本症例のような早期発見が困難な胃癌症例も増加すると思われ、注意深い観察が必要である。

3.　除菌後、内視鏡的経過観察していたが、SM massive癌で発見された1例
八木一芳1)、中村厚夫2)、星　隆洋1)、阿部聡司、1)、森田慎一1)、須田剛士1)、寺井崇二3)
１）新潟大学地域医療教育センター・魚沼基幹病院　消化器内科、２）新潟県立吉田病院　内科、３）新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科分野
除菌後発見胃癌が近年増加している。胃炎様で診断が困難な胃癌が従来の胃癌に比し多いことが指摘されている。胃潰瘍で除菌され13年後にSM癌で発見された胃癌を経験したので報告する。
症例：6X歳　男性　200X年に胃潰瘍で近医で除菌し成功する。9年後の201Y年に前庭部のⅡa+Ⅱcを指摘され、新潟県立吉田病院に紹介され、ESDが行われた。Tub1 M 20mmで治癒切除であった。その後、年一回の内視鏡検査が201Y+1、201Y+2、201Y+3と施行されたが新病変は指摘されなかった。201Y+4年の内視鏡検査で体下部大弯後壁側にⅡcが発見され、生検でtub2であった。SM massive 癌の診断で外科切除の前にマーキングが1か月後に施行されたが、その時は潰瘍形成し0-Ⅲになっていた。幽門側切除D2、B-Ⅰ法、pT1b(SM 2300μm) N0 M0 stageⅠAであった。問題点は1年前に内視鏡を施行しているにもかかわらず病変を指摘できなかったことである。施行医は拡大内視鏡を含めて胃に関しては十分な経験を有する内視鏡学会専門医であった。写真の見直しからも明らかな病変を指摘することは不可能であった。胃内視鏡像は除菌により胃底腺粘膜を含め胃型粘膜は白色調で腸上皮化生は発赤調で色調逆転が著明であった。癌病変は腺境界のやや萎縮側で癌の周囲には胃底腺などの胃型粘膜を示す白色調粘膜が腸上皮化生を示す発赤調粘膜の中に隆起状に散在性に存在した。すなわち癌は内視鏡的にはいわゆる中間帯に存在した。組織検討でも萎縮を伴った胃底腺と腸上皮化生が混在した中間帯の中に癌は存在した。我々の検討では除菌後発見胃癌の半数以上は中間帯より発見されており、凹凸が目立つことより背景に目を奪われ、発見が難しいと思われる症例も存在している。除菌後症例では中間帯の注意深い観察が必要と考えている。

4.　胃ESD後・Helicobacter pylori除菌後異時性SM以深胃癌の特徴
鈴木晴久1、阿部清一郎1、小田一郎1、関口正宇1、高丸博之1、野中哲1、吉永繁高1、斎藤豊1、吉川貴己2、
片井均2
1) 国立がん研究センター中央病院　内視鏡科、2) 同　胃外科
目的：胃ESD後・Helicobacter pylori（HP）除菌後異時性SM以深胃癌の特徴を検討する。方法：当院で1999年から2017年までに通常胃の早期癌にESDを施行した5003例5778病変のうち、ESD後1年以上経過し診断された異時性胃癌を931病変認め、更にHP除菌後異時性癌は385病変であった。このうちSM以深癌17例18病変の特徴（①臨床病理学的特徴、②病変発見期間や前回検査時の状況など）を検討する。
結果：①男/女=15/2、異時性癌発見時平均年齢：70±7歳、部位：U/M/L=9/5/4、後壁/前壁/小弯/大弯=10/1/4/3、腫瘍径中央値=15.5（4-32）mm、深達度：SM1/SM2=9/9、主組織型：分化型/未分化型/混在=13/1/4、UL：有=4、脈管侵襲：有=9、根治度（全例ESDを施行）：eCuraB/eCuraC-2=3/15（ESD後に手術12（遺残・リンパ節転移0）、経過観察3）、地図状発赤：有=11、②初回ESD/ HP除菌確認/前回検査（＊）からの平均発見期間=83.0±46.4/52.6±46.3/10.7±2.0カ月（＊詳細不明な1例を除外）、癌発見時f/u施設=当院/他院=16/2、全例1年毎に内視鏡を施行、前回検査時（＊）の状況：観察しているが指摘不能/指摘可能/病変部の画像なく評価不能=8/4/5で、後2者9病変の主な部位は噴門/体部後壁=3/3であった。
考察：HP除菌後も長期にわたり異時性胃癌に注意すべきである。特にU領域、後壁は見落としに注意が必要である。

5.　除菌後浸潤胃癌の臨床病理学的特徴
小林正明１)、盛田景介１)、青栁智也１）、栗田聡１）、塩路和彦１）、薮崎裕２）、中川悟２）
１）新潟県立がんセンター新潟病院内科、２）同　消化器外科
【背景】除菌介入後は、内視鏡治療ができる段階で発見することが、担当医ならびに内視鏡医の責務である。粘膜下層以深浸潤癌で発見された胃癌の特徴を明らかにするため、手術例も含めて検討した。
【方法】2015年～2019年の5年間に当院で診療した除菌後胃癌307症例354病変を対象とした。初回治療として217症例はESD、90症例は手術を行った。切除後の病理結果で胃癌治療ガイドライン内視鏡的根治度AまたはBに該当した257病変をESD根治群、それ以外であった97病変を浸潤群に分けて、病変単位で比較した。
【結果】患者背景は、浸潤群69歳でやや若年であったが、性差はなく、除菌後期間はESD根治群43か月、浸潤群45か月で差はなかった。除菌後長期経過（＞10年）例も、ESD根治群14%、浸潤群19%で有意差はなかった。除菌対象疾患は、ESD根治群でESD/EMR後（21%）が多いのに対し、浸潤群ではH. pylori感染胃炎（59%）が多かった。発見時の内視鏡検査は、ESD根治群でESD/EMR後や消化性潰瘍に対する医療機関での経過観察目的（55%）が多いのに対して、浸潤群は検診ドック（57%）が多かった。病変発見前2年以内の定期検査有りは、ESD根治群69%、浸潤群59%で差はなかった。大きさは、ESD根治群13mm、浸潤群29mmで有意差があった。局在は、ESD根治群でL領域66%、浸潤がん群はMU領域71%を占め特徴的であった。病変発見時の背景粘膜は、高度萎縮がESD根治群59％、浸潤群36%と対照的であった。病理所見は、浸潤がん群には進行癌29病変が含まれ、組織型は、ESD根治群は分化型単独（90%）、浸潤群は分化型優位組織混在型（36%）や未分化型（24%）が多かった。
【結論】除菌後浸潤癌の多くは、胃体部領域の未分化型や組織混在型であり、粘膜萎縮が比較的軽く、H. pylori感染胃炎や消化性潰瘍で除菌された症例に、検診やドックで発見されることが多い。

6.　pylori除菌後胃癌の臨床病理学的検討～未分化癌・進行癌を中心に～
兒玉雅明1,2、沖本忠義1、水上一弘1、小川　竜1、岡本和久1、福田健介1、川原義成1、平下有香1、福田昌英1、
松成　修1、阿部寿徳3、安部高志4、永井敬之4、村上和成1
1.大分大学医学部消化器内科学講座、2．大分大学福祉健康科学部、3．あべ胃腸病内視鏡クリニック、4. 大分県厚生連鶴見病院
【目的】近年H. pylori除菌後胃癌が新たな問題となっている。大部分は分化型だが未分化型胃癌は予後の点から注意が必要と考える。今回除菌後胃癌における未分化型胃癌の臨床病理学的特徴について検討を行った。
【方法】当院および関連施設にて認めた除菌後胃癌115症例129病変にてtub1, tub2を分化型群、sig, porの成分を含むものを未分化型群として性、除菌時年齢、胃癌発見時年齢、除菌から胃癌発見までの期間、除菌後経過観察有無、肉眼的および病理組織学的特徴を比較した。両群比較の検定としてカイ二乗検定およびt検定を用いた。
【結果】除菌後胃癌129病変 (男性113例、女性26例)において、分化型群および未分化型群の各因子の比較は、男女比 94/19 vs. 9/7, P=0.019、除菌時年齢65.5±8.24 vs. 61.6±9.34, P=0.045、発症年齢69.7±8.96 vs. 66.0±8.32, P=0.074、除菌後経過観察有/無86/27 vs. 8/8, P=0.0263、部位(U/M/L)19/50/44 vs. 2/7/7, P=0.886、腫瘍径13.2±10.2 vs. 25.9±7.3, P＜0.001、隆起/陥凹38/68 vs. 1/13, P=0.024、深達度 (M/SM以深)99/14 vs. 7/9, P＜0.001であり、男女比、除菌後経過観察の有無、腫瘍形態、腫瘍径、深達度に有意差を認めた。
【結論】除菌後未分化型は分化型と比較し女性比率が高く、有意にSM以深が多い等の臨床病理学的差異が認められ、除菌後これらの所見への注意、除菌後follow upの必要性が示唆された。しかし除菌後未分化型胃癌については依然症例数が少なく更なる解析の必要性が考慮された。

7.　Helicobacter pylori除菌後スキルス胃癌の臨床病理学的特徴
背景・目的：H. pylori（HP）除菌後胃癌スキルス胃癌の報告は稀である。未だ不明な部分が多いその臨床病理学的特徴を明らかにするべく検討を行った.
方法：2015年2月から2019年7月までに当院で内視鏡検査を施行し, 抗HP血清IgG抗体価が測定されていたスキルス胃癌96例の内, 除菌後16症例とHP現感染34症例を抽出し対象とした. 除菌成功の定義は, 除菌療法を施行後1年以上経過しての発見且つ, 抗HP血清IgG抗体価≦9.9 U/mlとした. 検討項目は, ①: 除菌後群と現感染群の臨床病理学的特徴を比較検討, ②：除菌後スキルス胃癌の詳細を検討, とした.
結果：①:除菌後と現感染ではそれぞれ年齢中央値は60歳 (42-78), 66歳 (29-84), 腫瘍径中央値120mm(50-150), 100mm (50-200), 原発部位 (U/M/L/不明)は6/5/4/1例, 11/11/11/1例, 背景粘膜の萎縮 (Closed/Open/不明)は4/3/9, 2/15/17であった. Stage (ⅡorⅢ/Ⅳ)は5/11例, 6/28例, 治療 (手術/化学療法)は7/9例, 8/26例, 癌遺残 (R0/R1/R2/切除不能)は6/1/0/9例と7/1/0/20例であった.　②除菌から病変指摘までの期間中央値は3年(1-24）. 指摘前に内視鏡検査を受けていた群では37.5%(3/8), 内視鏡を受けていない又は不明の群では100%(8/8)がStageⅣでの発見であった.
結語：スキルス胃癌全体の内, 除菌後胃癌は16.7%に認めた. 除菌後に対する内視鏡サーベイランスはスキルス胃癌の予後を改善する可能性が示唆された.

第２回 A型胃炎の診断基準確立に関する研究会 ※紙上開催
2020-05-24 13:30 - 16:00 | 国立京都国際会館, 京都府京都市 左京区宝ヶ池, 〒606-0001
代表世話人
鎌田 智有 (川崎医科大学 健康管理学)
当番世話人
古田隆久 (浜松医科大学 臨床研究管理センター)
春藤譲治 (春藤内科)
会期
2020年5月24日(第99回日本消化器内視鏡学会総会会期中)
→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。
会場
国立京都国際会館
プログラム
特別講演1
自己免疫性胃炎―マウスモデルが教えるもの―
関西電力病院　千葉　勉
特別講演2
A型胃炎の組織診断基準（一部改変）と初期像
PCLジャパン病理・細胞診センター・新潟大学　渡辺英伸
パネルディスカッション
「A型胃炎の診断基準作成に向けて～ガストリンおよびペプシノゲンの基準値設定を中心に～」
司会
古田隆久 (浜松医科大学 臨床研究管理センター)
春藤譲治 (春藤内科)
各演題発表6分　質疑応答2分　総合討論35分

１　病理基準適合かつ自己抗体陽性例からみた、AIGのGastrinおよびPG値の基準値の予備的検討
加古川中央市民病院 消化器内科
寺尾秀一、鈴木志保

２　自己免疫性胃炎の血液検査、内視鏡所見についての検討
岡崎市民病院　臨床検査科
榊原真肇

３　病理所見を加味して自己免疫性胃炎と診断した症例の共通点
1）滋賀医科大学地域医療教育研究拠点・JCHO滋賀病院消化器内科、2）草津総合病院内科、3）同　病理診断科
中島滋美1、森直子2、竹村しづき3、茶谷玲奈1、椿本由紀1、大原真理子1、藤井誠1、長谷川大1、早藤清行1、
山本和雄1、藤山佳秀1

４　組織学的に自己免疫性胃炎と診断された症例の臨床検査学的特徴
1) 北海道大学病院 光学医療診療部、2) 北海道大学大学院医学研究院 消化器内科学教室
石川麻倫1、小野尚子2

５　組織所見、胃自己抗体でAIGと確診された症例での臨床検査値の検討
1)春藤内科胃腸科、2)とくしま未来健康づくり機構、3)徳島大学消化器内科
春藤譲治1)、青木利佳2)、岡久稔也3)

６　自己免疫性胃炎の診断に関する検討２
東京女子医科大学　消化器内視鏡科１）　消化器内科２）
岸野真衣子１）、中村真一２）、徳重克年２）

７　A型胃炎の診断におけるガストリン、ペプシノーゲン値の検討
藤枝市立総合病院
丸山保彦、寺井智宏

８　自己免疫性胃炎の血清ペプシノゲン、血清ガストリン値に関する検討。
浜松医科大学附属病院臨床研究管理センター1)、浜松医科大学第一内科2)、
浜松医科大学医学部附属病院光学医療診療部3)、浜松医科大学医学部附属病院臨床検査医学4)
古田隆久1)、山出美穂子2)、鏡卓馬2)、鈴木崇弘2)、樋口友洋2)、谷伸也3)、濱屋寧2)岩泉守哉4)、大澤恵3)、
杉本健2)
抄録
特別講演１
自己免疫性胃炎―マウスモデルが教えるもの―
千葉　勉
関西電力病院
自己免疫性胃炎（AIG）モデルマウス（胸腺摘除マウス）はヒトのAIGと極めて類似している。「たかがマウス、されどマウス」である。本モデルマウスは1960年台に愛知がんセンターの西塚　泰章博士によって確立されたモデルで、Balb/cマウスの胸腺を生後3日目に摘除することによってAIGが発症する。制御性Ｔ細胞（Treg）の発見で昨年文化勲章を受章された坂口
志文博士は、本マウスを用いてTregを発見した経緯があり、いわば「歴史的なマウス」である。
本マウスでは、壁細胞のプロトンポンプに特異的な細胞障害性Ｔ細胞が形成され、それに伴って壁細胞の消失、胃体部胃炎、高ガストリン血症、抗壁細胞抗体などが見られると同時に、種々の内分泌障害が生じる。本マウスの研究から、胃粘膜障害の本体はプロトンポンプに特異的な細胞障害性Ｔ細胞であること、一方抗壁細胞抗体は病的意義をもたないことなどが明らかとなっている。また本疾患の発症には胸腺が重要な役割を果たしており、胸腺におけるプロトンポンプ特異的なTreg細胞が欠落すること、その結果プロトンポンプ特異的な細胞障害性Ｔ細胞が生じることが、その本体であることが分かっている。事実本マウスのＴ細胞を胸腺摘除していない別の正常マウスに移植すると、AIGが発症する。
私達は本マウスの研究を通して、Helicobacter 感染（H.felis）が、AIGの発症を抑制することを見出した。実際ヒトの長期観察でも、除菌によってAIGが悪化する例を経験している。このことから、今後H.pylori感染が減少することによってAIGが増加する可能性が考えられる。H.pylori 感染がAIGを抑制する機序としては、AIGがTh1タイプの反応が中心であるのに対して、H.pylori 感染がTh1反応と同時にTh2反応をも惹起することによると推定される。

特別講演２
A型胃炎の組織診断基準（一部改変）と初期像
渡辺英伸
PCLジャパン、病理・細胞診センター・新潟大学名誉教授
前回提示しましたA型胃炎の組織診断基準試案（Gastroenterol Endosc 61（Suppl . 1）;1028, 2019）を一部訂正しました。
#1：胃底腺の高度萎縮（重要）
・壁細胞:著減（少数残存する壁細胞は変性・萎縮性）・消失（最重要の所見）
・主細胞:著減・消失
初期では頸粘液細胞化生ないし偽幽門腺化生　→　次いで、幽門腺化生
・頚粘液細胞：初期には主細胞の頸粘液細胞（偽幽門腺）化生を起こし、粘膜深部で増加→ 幽門腺化生が
進行して、 これが腸上皮化生（小腸型）へ変化。
・化生幽門腺：増加（　→　小腸型腸上皮化生。H. pylori現感染・既感染例で高度）
・粘膜高の低下（腺管の短縮）と胃小窩の延長。
胃小窩長/腺管長 ≧１.0（頚粘液細胞過形成部では＜1.0）
#2：Enterochromaffin-like (ECL) 細胞過形成：あり（頸粘液細胞化生部に好発）
・腺管内（intraglandular）過形成：あり
・腺管外（extraglandular）過形成：あり～なし
注：Endocrine cell micronest (ECM) 内分泌細胞微小胞巣とは、内分泌細胞の索ないし小充実性集塊が
腺管外にみられるもの。
Extraglandular endocrine cell hyperplasiaと同義語。
#3：前庭部粘膜：
ガストリン細胞の過形成（幽門腺粘膜）：あり＞なし
腸上皮化生：（0）-（1+)＞（2+）-（3+）（H. pylori現感染・既感染例で高度）
今回の発表では、典型的な組織像を示さないA型胃炎例、すなわち　一部に正常に近い壁細胞残存粘膜を有する例や頸粘液細胞過形成を伴う例など、A型胃炎の初期像例を組織でどのように診断するかを述べてみたい。

パネルディスカッション

１　病理基準適合かつ自己抗体陽性例からみた、AIGのGastrinおよびPG値の基準値の予備的検討
寺尾秀一、鈴木志保
加古川中央市民病院 消化器内科
当附置研診断基準案（以下、案):「病理無」の「確診」「疑診」の診断基準には、Gastrin(以下G)とPGが必須項目として提示されているが、まだその基準値は示されておらず早急に検討する必要がある。そのため以下の２つの方法で予備的検討を行った。
１）AIGコンセンサスグループの多施設共同研究AIG245例(Dig Endosc. 2019 Aug 1. doi: 10.1111/den.13500)中、
病理診断基準b)かつPCA or IFAが陽性であった121例のG値とPG値の5percentile値,97.5percentile値を求めた。
(2017年4月当時はまだ案のa)は提示されていなかった)
２）自施設単独検討：AIG100例のうち、案の病理診断基準a)とb)の双方を満たしかつPCA or IFA陽性であった92例
と、Hp現感染でO2以上の高度萎縮(内視鏡的に明らかなHp既感染を除外)を呈しかつPCA or IFAが陰性であった
(非AIG)76例のG値PG値を比較し両者を鑑別する至適cut off値を検討した。
(結果)
検討1 検討2
2.5 percentile 97.5 percentile Cut off値
Gastrin (pg/ml) 700.2 7801.8 441.5
PG 1 (ng/mL) 　　　　2.0 19.7 37.2
PG 1/2 0.3 2.0 2.05
(考察)
基準値を設定する目的を明確にしたうえで、a)b)に合致しかつ自己抗体陽性例を基準とした多施設での検討が必要であろう。

２　自己免疫性胃炎の血液検査、内視鏡所見についての検討
榊原真肇
岡崎市民病院　臨床検査科
【目的】自己免疫性胃炎の血液検査・内視鏡所見を明らかにする。
【方法】対象は自己免疫性胃炎（以下AIG）15例であり、うちHP未感染が8例（男性3例）、HP感染が7例（男性6例、除菌例は5例）で平均年齢はともに72歳であった。血液検査としてPGI、PGI/II、ガストリンを、内視鏡所見として萎縮の程度・拡がり・粘液付着とメチレンブルー散布による腸上皮化生の面積比・形態をHP未感染例とHP感染例に分けて比較した。
【結果】HP未感染例のPGIは平均6.8（4.9～8.4）、PGI/IIは0.63（0.3～1.3）、ガストリンは2993（737～6494）であった。一方、HP感染例のうち、除菌しなかった2例のPGIは105、PGI/IIは2.45、ガストリンは853であり、除菌を行った5例の除菌後のPGIは6.4（4.2～9.1）、PGI/IIは0.7（0.4～1.2）、ガストリンは1679（750～3232）であり、除菌しなかったHP感染例ではHP未感染例・除菌後例に比べてPGI、PGI/IIは高値、ガストリンは低値であった。内視鏡所見ではHP未感染例8例のうち萎縮の広がりがOPは7例、粘液付着は4例、前庭部の萎縮がないか軽度は7例であり、メチレンブルーによる腸上皮化生の面積比が1/4以下の症例は前庭部小弯・大弯・体部大弯ではそれぞれ7例、8例、7例、体部小弯の面積比が1/2以下の症例は5例であった。また、腸上皮化生の形態は前庭部小弯・大弯では円形、体部小弯では斑状、体部大弯ではまきびし状～点状を示す症例が多かった。
【結論】自己免疫性胃炎のHP未感染例・除菌後例のPGIは10以下、PGI/IIは1以下、ガストリンは750以上のことが多く、HP未感染例の腸上皮化生の面積比は前庭部小弯・大弯では1/4以下で円形、体部小弯では1/2以下で斑状、体部大弯では1/4以下でまきびし状～点状を示す症例が多かった。

３　病理所見を加味して自己免疫性胃炎と診断した症例の共通点
中島滋美1、森 直子2、竹村しづき3、茶谷玲奈1、椿本由紀1、大原真理子1、藤井 誠1、長谷川 大1、早藤清行1、
山本和雄1、藤山佳秀1
1）滋賀医科大学地域医療教育研究拠点・JCHO滋賀病院消化器内科、2）草津総合病院内科
3）同　病理診断科
【目的】自己免疫性胃炎（AIG）における診断共通点を明らかにする。
【方法】2012年5月～2017年4月の5年間にJCHO滋賀病院において抗壁細胞（PC）抗体10倍以上を必須とし、内視鏡による胃粘膜萎縮度O-p、血清ガストリン高値（基準値172pg/mL以上）、ペプシノゲン法3+、ビタミンB12低値の4項目中１つ以上満たすものをAIG疑いと一次診断した。これらのうち病理学的評価が可能でAIGと確定診断した症例で検査項目の共通点を検討した。
【結果】期間内にAIG疑いと一次診断した症例は21例であった。うち病理学的評価によりAIGと確定診断できたのは15例であった。H. pylori感染歴は現感染0例、既感染9例、未感染相当6例であった。プロトンポンプ阻害剤使用者はなく、ビタミンB12（以下B12）製剤使用者が1例あった。この15例では、抗PC抗体価 10-160倍以上、血清ガストリン値690-5017pg/mL、PGI値2.5-71.9ng/mL、PGII値3.7-39.2ng/mL、PGI/II比0.3-3.5、PG法判定3+/2+/1+/- : 11/1/0/2例、B12値50未満-435pg/mL（B12使用者除く）、内視鏡的胃粘膜萎縮O-p/O-3 : 14/1例であった。
【結論】今回の症例では抗壁細胞抗体10倍以上、H. pylori陰性、血清ガストリン基準値（172pg/mL）以上、PGI/II比3.5以下、内視鏡的萎縮O-3以上の5項目がAIGの診断に共通していた。

４　組織学的に自己免疫性胃炎と診断された症例の臨床検査学的特徴
石川麻倫1)、小野尚子2)
1) 北海道大学病院 光学医療診療部、2) 北海道大学大学院医学研究院 消化器内科学教室
【背景と目的】自己免疫性胃炎は，胃の壁細胞が抗壁細胞抗体や抗内因子抗体による自己免疫反応により喪失し，体部優位の高度萎縮を呈する胃の慢性炎症性疾患であるが，その診断基準は明確ではない．そこで本研究では，自己免疫性胃炎の臨床検査学的特徴について検討した．
【対象と方法】北海道大学病院消化器内科で2018年1月1日から2019年8月31日までに上部消化管内視鏡検査を施行し，自己免疫性胃炎と診断した20例を対象とした．自己免疫性胃炎の診断基準は，第1回 A型胃炎の診断基準確立に関する研究会で作成された診断基準案とした．臨床所見・検査所見 (自己抗体値，ガストリン値，ペプシノゲン (PG)値)・内視鏡所見・病理学的所見 (前庭部大弯・胃体部大弯・前庭部小弯・胃角部小弯・胃体部小弯におけるUpdated Sydney Systemによる胃炎評価および「自己免疫性体部胃炎の組織診断基準 (渡辺英伸先生 試案)」による評価)を検討した．
【結果】年齢中央値は69.5歳 [24-83歳]で，男女比は4：16と女性が多かった．抗胃壁細胞抗体は19例で陽性，抗内因子抗体は8例で陽性であった．ガストリン値の中央値は1195 pg/mL [552-7255 pg/mL]，PG Iの中央値は4.9 [2.6-12.2 ng/mL]，PG I/II比の中央値は0.55 [0.3-1.8]で，H. pyloriは11例で未感染であった．特徴的な内視鏡所見として，胃体部の高度萎縮・粘液付着・偽ポリープを認めた．20症例全て組織学的に自己免疫性胃炎の特徴を有しており，胃体部大弯優位にEnterochromaffin-like (ECL)細胞の過形成と高度萎縮を認めた．
【結語】組織学的に体部の高度萎縮を呈する自己抗体陽性の自己免疫性胃炎において，ガストリンの平均値は，1521±724 pg/mL，PG Iの平均値は5.2±2.1 ng/mL，PG I/II比の平均値は0.6±0.2であった．自己免疫性胃炎の組織診断には粘膜筋板まで採取できる体部大彎の生検が有用であり，萎縮の評価が困難な症例であってもchromogranin Aの免疫染色によってECL細胞過形成の同定が可能となる．

５　組織所見、胃自己抗体でAIGと確診された症例での臨床検査値の検討
春藤譲治1)、青木利佳2)、岡久稔也3)
1)春藤内科胃腸科、2)とくしま未来健康づくり機構、3)徳島大学消化器内科
【目的】AIGはHp感染胃炎と同様に、胃癌発症の母地となる慢性萎縮性胃炎を来す疾患であるが、いまだに診断基準が明確に確定されていない。今回は、組織所見および胃自己抗体でAIGと確診された症例におけるガストリン値、ペプシノゲン値等を検討し、両者の最適な基準値について考察する。
【対象と方法】2013年10月1日～2019年12月31日の期間に1人の内視鏡医が連続して行った上部消化管検査6,208例(重複例を除く)のうち、組織所見および自己胃抗体 (抗壁細胞抗体か抗内因子抗体のどちらか陽性) を満たす43例を対象とした。生検部位は幽門前庭部大弯、胃体上部大弯、前壁の３か所とし、組織所見はa)壁細胞の消失・著減、主細胞の消失、頸粘液細胞（偽幽門腺）化生の所見がある、b) ECL 細胞の過形成がある（a、または、aかつbであること）とした。高ガストリン血症の基準を500 pg/ml以上、低ペプシノゲン血症 の基準をPGⅠ値15以下、PGⅠ/Ⅱ比1.5以下とした場合の妥当性について検討した。
【成績】平均年齢は67.9歳（40-80）、男女比は14対29で女性に多かった。抗壁細胞抗体陽性率95.3% (41/43)、抗内因子抗体陽性率44.1%(19/43)であった。血清ガストリンの中央値は2,429pg/ml（1,350-4,336）、最低値は125pg/mlであり、その1例以外は500 pg/ml以上（97.7%）であった。PGⅠ値の中央値は5.5ng/ml（3.1-9.3）で、88.0%の症例がPGⅠ値15以下であった。PGⅠ/Ⅱ比の中央値は0.8（0.5-1.2）で、90.5%の症例が、PGⅠ/Ⅱ比1.5以下であった。
【結論】組織による確定診断が難しい場合のAIG診断基準として、ガストリン値500 pg/ml以上、PGⅠ値15以下、PGⅠ/Ⅱ比1.5以下は、妥当である可能性が高い。

６　自己免疫性胃炎の診断に関する検討２
岸野真衣子１）　中村真一２）　徳重克年２）
東京女子医科大学　消化器内視鏡科１）　消化器内科２）
＜目的＞自己免疫性胃炎（AIG）診断基準確立への寄与を目的とした。当科は①〜④全てを満たす例をAIGと定義し、現在組織所見は参考所見としている。①逆萎縮〜体部高度萎縮②自己抗体(PCA and/or IFA)陽性③ガストリン(Ga)値≧200pg/ml④ペプシノーゲンⅠ(PG1)値＜30ng/ml
＜対象・方法＞2014年〜2019年10月に内視鏡で高度萎縮性胃炎を認め且つPCA、IFA、Ga、PGを測定した95例中、上記②自己抗体陽性を満たしたのは58例であった。そのうち上記①〜④を満たしたAIG群は44例、非AIG群は14例であった。この2群のデータから診断基準となる血清データ値を検討した。
＜結果＞AIG群は男女比1：2、平均Ga値2705±2024pg/ml、PG1値7.5±5.5ng/mlであった。非AIG群は男女比1：1.3、平均Ga値438±918pg/ml、PG1値35.5±25.5ng/mlであった。PCA抗体価20倍をcut off値とするとAOROC 0.88358、感度88％、特異度81％、Ga値のcut off値を530pg/mlとするとAOROC 0.93344、感度91％、特異度84％、PG1値はcut off値を16.7ng/mlとするとAOROC 0.88393、感度89％、特異度67％であった。
＜考察＞本検討では血清マーカーの基準値としてPCA抗体価20倍以上、Ga値530pg/ml以上、PG1値16.7ng/ml以下が算出された。これらを満たすAIGの多くは終末像と考えられ、当然のことながら内視鏡像は高度の体部腺萎縮を示す。AIGの絶対的基準としては有用と考えるが初期像や軽症例に関しては更なる検討が必要である。

７　A型胃炎の診断におけるガストリン、ペプシノーゲン値の検討
丸山保彦　寺井智宏
藤枝市立総合病院
自己免疫性胃炎（AIG）の診断におけるガストリン（G）、ペプシノーゲン（PG）について考える。
【対象と方法】当院で経験した内視鏡所見とPCA（抗壁細胞抗体）陽性から診断したAIGは100例で、それからPCA10かつ抗内因子抗体陰性の4例と、組織所見が検討できない15例をのぞく81例をAIG確診群とした。非AIGは（1）内視鏡所見と自己抗体陰性者30例と、そのうち（2）組織学的にもAIGが否定されている14例とに分けてAIG確診例と（1）、AIG確診例と（2）を比較した。またAIG確診例の病理所見でECMの検出率を調べた。
【結果】G値はAIG確診群で2756±1810pg/ml、非AIG（1）で648±829pg/ml、非AIG（2）で833±1066pg/mlでAIGと非AIG両群と有意差を認めた（p<0.01）。PG1はそれぞれ12.2±16.7ng/ml、22.3±17.5ng/ml、17.5±13.9ng/mlで、AIG確診例と非AIG（1）との間に有意差を認めた（ｐ＜0.01）。PG2は12.1±6.4ng/ml、9.9±5.2ng/ml、9.4±5.4で有意差はなかったが、PG1/2比は0.9±0.7、2.3±1.7、2.1±1.7で有意差を認めた（p<0.01,p<0.05）。Gのカットオフ値を700pg/mlとすると感度は95％、特異度は（1）67％、（2）50％となった。またPG1/2比のカットオフ値を1.5とすると感度は86％、特異度は（1）58％、（2）46％となった。AIG確診例の病理生検でECMを認めたのは74例（91％）であった。
【結論】G,PGともに特異度が低いのは今回の対照が高度萎縮群であるためと考えられる。診断基準設定に当たっては対照群をどう設定するのかが問題である。今回の検討からGはカットオフ値を設けることができるかもしれないが、PG値の設定は早期AIGの取りこぼしにつながりかねないと考える。

８　自己免疫性胃炎の血清ペプシノゲン、血清ガストリン値に関する検討
古田隆久1)、山出美穂子2)、鏡卓馬2)、鈴木崇弘2)、樋口友洋2)、谷伸也3)、濱屋寧2)岩泉守哉4)、大澤恵3)、
杉本健2)
浜松医科大学附属病院臨床研究管理センター1)、浜松医科大学第一内科2)、
浜松医科大学医学部附属病院光学医療診療部3) 浜松医科大学医学部附属病院臨床検査医学4)
緒言：自己免疫性胃炎（以下AIG）は、ペプシノゲン (PG ) I, PG I/II比が低く、高ガストリン血症を来すことが知られており、これらはAIGの拾い上げに有用と考えられる。そこで、AIGの拾い上げに適した血清パラメーター値を求めることとした。
方法：浜松医科大学のピロリ菌専門外来を受診し、PG、抗Hp IgG抗体価が測定されABCリスク評価が可能で内視鏡検査を施行された症例を対象とした。そのうち抗壁細胞抗体もしくは抗内因子抗体陽性で、組織学的な基準を満たし内視鏡的にも胃体部有意の萎縮を認めた場合をAIGとした。AIGでのガストリンを含む血清パラメータの分布を検討し、95％の症例が含まれる範囲を設定した。ROC曲線にて最もAIGと非AIGの分離に有用なパラメーターを検討した。なお、リスク評価の抗Hp IgG抗体カットオフは3U/mlを採用した。
結果：基準を満たした439例中、AIGは76例、非AIGは325例あった。AIG vs非AIGで、血清PG I：9.5±17.8 vs 58.2±45.6 ng/ml (P＜0.001)、PG II:9.7±7.2 vs 20.1±15.7 ng/ml (P＜ 0.001), PG I/II:09±0.6 vs 3.3±2.1 (P＜0.001), 抗Hp IgG抗体6.1±15.1 vs 28.6±20.8 U/ml (P＜0.001)、ガストリン:2621±1869 vs 359±369 pg/ml (P＜0.001)、PG I/gastrin比：23.6±123.8 vs 289.5±304.5 (P<0.001)であり、いずれの血清パラメーターもAIGと非AIGでは有意に異なる値を示した。ROC解析ではPG I/gastrin比が最も分離がよく、ついでPGI、PG I/II比、ガストリン、PG IIの順であった。AIG 76例の95%にあたる上位下位2名を除いた72例の分布は、PG Iは0（測定感度以下）〜35.2 ng/ml、PG IIは3.6〜21.0 ng/ml、PG I/IIは0〜2.6、抗Hp IgG抗体価は、3未満〜47 U/ml, ガストリンは140pg/ml〜8400 pg/ml、PG I/gastrin比は0〜126.4となる。ABCリスク分類)では、A群0例、B群2例、C群33例、D群41例であり、C+D群が全体の97.4% (74/76)を占めた。D群全体の91.1% (41/45)がAIGであった。
結語：AIGの血清PG I, PG I/II比の平均値は低く、ガストリンは高値であるが、PG Iが低値を示さなかったり、gastrinが余り高くない症例も存在し95％の症例を含む値の幅は広くなる傾向があった。単独のパラメーターとしてはPG Iが最もよいが、PG I/gastrin比とすることで非AIGとの差別化が改善された。一方で、AIGの95％がPG法陽性であり、特にD群では高い確率でAIGとなるため、AIGの拾い上げに有用と考えられた。

第3回 小児消化器内視鏡医育成のための研究会 ※紙上開催
2020-05-24 13:30 - 16:00 | 国立京都国際会館, 京都府京都市 左京区宝ヶ池, 〒606-0001
代表世話人
堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター）
当番世話人
新井勝大（国立生育医療研究センター）
堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター）
会期
2020年5月24日(第99回日本消化器内視鏡学会総会会期中)
→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。
会場
国立京都国際会館
プログラム
基調講演（20分）
当院における小児科医による小児消化器内視鏡
順天堂大学小児科
○工藤孝広、細井賢二、幾瀨圭、神保圭佑、清水俊明
一般演題（発表6分＋質疑3分）

当院での小児患者，特に低体重症例における消化器内視鏡の施行状況

富山県立中央病院　小児外科1)，内科2)
○中島　秀明1)，松田　耕一郎2），馬場　徳朗1)，山崎　徹1)，松田　充2），岡田安弘1)，酒井　明人2）

小児病院における小児消化管内視鏡の安全対策と工夫、そして課題

大阪母子医療センター　消化器・内分泌科1）　麻酔科2）
○萩原真一郎1）　本間仁1）　橘 一也2）　惠谷ゆり1）

消化器症状を主訴とした特発性好酸球増多症候群の1例

岩手医科大学小児科１）、同小児外科２）
○塩畑　健1)，石川　健1)，田金星都1)，小野寺千夏1)，古川ひろみ1)，和田泰格1)，小山耕太郎1)，小林めぐみ2)
4． Gel immersion法が内視鏡的胃軸捻解除に有効であった3歳男児
－小児におけるgel immersion endoscopyの経験－
自治医科大学小児科学１）、同内科学消化器内科部門２）、同小児外科学３）
○横山孝二1)、矢野智則2)、野村達磨2)、熊谷秀規1)、小野　滋3)、山形崇倫1)

当院で対応が困難だった消化管出血の2例

あいち小児保健医療総合センター　感染免疫科
○阿部　直紀

当院における消化管内視鏡的止血術の現状

国立成育医療研究センター　消化器科・小児IBDセンター
○宇佐美雅章、竹内一朗、柏木項介、佐藤琢郎、清水泰岳、新井勝大

小児専門病院における小児消化器内視鏡医の育成

千葉県こども病院救急総合診療科1),同小児外科2)
○酒井敦1),倉繁款子1),陶山友徳1),高居宏武1),光永哲也2)

小児外科医の消化器内視鏡専門医取得へのキャリアプラン

静岡県立こども病院小児外科1)，浦添総合病院2)，那覇市立病院3)，静岡県立総合病院4)
◯金井理紗1)，山田進1)，野村明芳1)，関岡明憲1)，仲谷健吾1)，三宅啓1)，福本弘二1)，漆原直人1)，仲村将泉2)，金城譲3)，仲地紀哉3)，豊見山良作3)，大野和也4)

小児病院における小児科医の消化器内視鏡研修

埼玉県立小児医療センター　消化器・肝臓科
○吉田正司, 江花涼, 原朋子, 南部隆亮, 岩間達

当科における短期集中型研修（駒ヶ根プログラム）前後の内視鏡技術に関する検討

順天堂大学　小児科1）、昭和伊南総合病院　消化器病センター2）
〇新井喜康1)、工藤孝広1)、堀内朗2)、戸田方紀1)、永田万純1)、柏木項介1)、徳島香央里1)、伊藤夏希1)、
時田万英1)、吉村良子1)、丘逸宏1)、京戸玲子1)、佐藤真教1)、宮田恵理1)、細井賢二1)、幾瀨圭1)、
神保圭佑1)、梶山雅史2)、大塚宜一1)、清水俊明1)
パネルディスカッション（3０分）

抄録
基調講演
当院における小児科医による小児消化器内視鏡
順天堂大学小児科
○工藤孝広、細井賢二、幾瀨圭、神保圭佑、清水俊明
順天堂大学小児科では小児科医による小児消化器内視鏡を2002年に導入した。内視鏡研修は、消化器内科において手技や疾患について、小児病院では鎮静や体格、疾患などの小児内視鏡の特徴について学んだ。小児科医が小児消化器内視鏡を実施するにあたり、場所は内視鏡室、手術室、病棟処置室、デイサージャリーセンター、心臓カテーテル室など様々であった。高度な処置、ERCP、腸管穿孔例については、消化器内科、小児外科に対応いただいた。当科では小児消化器を専門とする／したい医師が増えており、消化管グループ員は18名、そのうち消化器内科で内視鏡研修を受け、内視鏡を実施できる医師は9名になり、常時5-6名で内視鏡を実施できている。また、当科における小児内視鏡件数は年々増えてきており、小児科医による小児消化器内視鏡の必要性はさらに高まっていると考えられた。小児科医による小児消化器内視鏡を実施するにあたり、実施場所、共に実施するための小児科医、高度技術が必要な場合や偶発症の際の対応、など検討事項は多岐にわたることが考えられた。

１．当院での小児患者，特に低体重症例における消化器内視鏡の施行状況
富山県立中央病院　小児外科1)，内科2)
○中島　秀明1)，松田　耕一郎2），馬場　徳朗1)，山崎　徹1)，松田　充2），岡田　安弘1)，酒井　明人2）
目的：当院における小児消化器内視鏡の施行状況を症例提示も交えて報告し，安全性と有用性を検討する．方法：2007年5月～2019年5月に消化器内視鏡を行った15歳以下の小児患者を対象とし，年齢，体重，内容，偶発症などを後方視的に検討した．小児消化器内視鏡ガイドライン2017では体重10kg未満の患児（以下，低体重児）で細径内視鏡が推奨されていることから，特に低体重児で処置を要した症例も検討した．結果：小児消化器内視鏡の件数は，上部191，下部119，経人工肛門2，小腸バルーン7，十二指腸（内視鏡的逆行性膵胆管造影（以下ERCP）を含む）10，超音波3であった．低体重児では，上部52，下部10，経人工肛門，十二指腸，超音波が各1であった．上部の処置は82例で，内容は拡張術，異物摘出，チューブ挿入または抜去，術中観察，止血術，内視鏡的硬化療法（EIS），ドレナージ，食道閉塞解除であった．低体重児での処置は41例で，うち27例は細径内視鏡のみであったが，14例で通常径内視鏡を要した．下部の処置は11例で，内容はポリペクトミー，術中観察，マーキング法であった．低体重児での処置は通常径内視鏡によるマーキング法1例であった．十二指腸は，後述する低体重の1例に対してERCPが行われた．経人工肛門は観察のみで，超音波はいずれも嚢胞ドレナージであった．偶発症は上部の2例で，酸素化不良と新生児free airであった．症例：低体重児における食道閉塞と総胆管結石症の2症例を提示する．いずれも細径鉗子口を通過可能なデバイスにより処置し得た．考察：小児消化器内視鏡はおおむね安全であったが偶発症もあり，慎重に行う必要がある．低体重児に対する処置は，デバイスの選択により細径内視鏡で施行可能である．ただし細径デバイスが得られない場合は通常径内視鏡を要するため，今後さらなる細径デバイスの開発が待たれる．

２．小児病院における小児消化管内視鏡の安全対策と工夫、そして課題
大阪母子医療センター　消化器・内分泌科1）　麻酔科2）
○萩原真一郎1）　本間仁1）　橘 一也2）　惠谷ゆり1）
大阪母子医療センター消化器・内分泌科では、小児期に発症した疾患を有する成人から乳幼児までの幅広い年齢層の患者に、消化管内視鏡検査・治療を行っている。内視鏡件数は年々増加傾向にあり、2015年度は146件（治療3件）であったが、2019年度には253件（治療：22件）に増加している。小児患者に内視鏡を行う際、麻酔・鎮静は必須であるが、以前は年長児では自科医師による鎮静麻酔で内視鏡を行うことが多かった。より安全な検査を提供するために見直しがされ、手術部の全面協力のもと、2018年8月より鎮静麻酔についても小児麻酔科医による管理下で内視鏡を行うことが可能となった。麻酔科医の参画により、術者は検査に集中することができるとともに、麻酔・鎮静のリスクがある症例（複雑心奇形や重症心身障害児など）だけでなく、基礎疾患のない小児患者に対しても、より安全な検査を提供できる医療体制を整えることができた。また発達障害や検査に不安を抱えている患児に関しては、手術室看護師やホスピタルプレイ士が検査前に関わりプレパレーションを行うことで、患児の内視鏡に対する不安の軽減に努めている。現在、内視鏡プレパレーションブックを作成し、患児の内視鏡に対する不安を軽減するための取り組みを更に進めているところである。課題としては、若手医師が修練するためには検査件数が十分ではなく、当科での研修だけでは内視鏡専門医の取得ができないこと、ERCPを施行できる小児消化器科医がいないことが挙げられる。当院での小児消化管内視鏡検査の安全性対策・工夫を紹介するとともに、課題についても論じたい。

３．消化器症状を主訴とした特発性好酸球増多症候群の1例
岩手医科大学小児科１）、同小児外科２）
○塩畑　健1)，石川　健1)，田金星都1)，小野寺千夏1)，古川ひろみ1)，和田泰格1)，小山耕太郎1)，小林めぐみ2)
はじめに：特発性好酸球増多症候群（idiopathic hypereosinophilic syndrome: HES）は，明らかな基礎疾患がなく，好酸球増多(≧1,500/µL)，および，好酸球浸潤による2つ以上の臓器障害がある場合に診断される．当初，好酸球性消化管疾患（eosinophilic gastro-intestinal disorder: EGID）を疑い精査を進めたが，その後，排尿障害にも気がつかれ，HESの診断に至った症例を経験したので報告する．症例：3歳男児．アレルギー疾患歴はない．1日10回以上の排便と腹痛が2週間以上持続し前医に入院加療中，胆汁性嘔吐が出現し当科に紹介・転院となった．血液検査で好酸球（6,730/μL，57.0%）の著増と，超音波検査で結腸に散在する壁肥厚を認めた．上部消化管内視鏡検査では十二指腸壁の肥厚のほか，内視鏡的には正常粘膜と思われた食道の生検組織から有意な好酸球浸潤（30個/HPF）を認めた．入院経過中，遺尿と少量頻回の排尿を呈し，超音波検査で膀胱壁の著明な肥厚を認めた．HESを疑い，全身麻酔下に膀胱全層生検と骨髄検査に加え，下部消化管内視鏡検査を行った．膀胱では筋層への好酸球浸潤，骨髄では芽球増殖を伴わない好酸球増加，消化管では内視鏡的には正常粘膜と思われた回盲部に有意な好酸球浸潤（150個/HPF）を認めた．頭部MRI検査・胸部CT検査に加え，遺伝子・染色体検査で異常が無いことを確認しHESと診断した．ステロイド治療への反応性は良好であったが，ステロイド漸減により消化器症状と排尿障害が再燃し治療に難渋している。考察：HESの心血管・皮膚・神経・肺の臓器障害は良く知られているが，本症のように主に消化器症状を呈する場合もある．消化器症状からEGIDを疑う場合でも，HES鑑別のため，他の臓器障害の評価が必要である．

４．Gel immersion法が内視鏡的胃軸捻解除に有効であった3歳男児
－小児におけるgel immersion endoscopyの経験－
自治医科大学小児科学１）、同内科学消化器内科部門２）、同小児外科学３）
○横山孝二1)、矢野智則2)、野村達磨2)、熊谷秀規1)、小野　滋3)、山形崇倫1)
【背景】消化管出血の出血源同定や前処置不良例の内視鏡挿入時には、視野の確保が問題になる。水の注入では便や残渣、血液が水と容易に混合してしまい、視野確保が難しい。水の代わりに透明なgelを注入するGel immersion endoscopy（GIE）では、良好な視野を確保できる。成人領域では、経口補水液OS-1ゼリー（大塚製薬工場）を用いたGIEの有用性が報告されている。胃軸捻転に対し、GIEを用いて内視鏡的に捻転解除できた症例を報告する。
【症例】3歳の男児。急性発症の腹痛、嘔吐を主訴に近医を受診し、腹部X線と腹部造影CTから胃軸捻転（短軸捻転）が疑われ、当院を紹介受診した。経鼻胃管を挿入し、透視下に減圧を図ったが捻転は解除されず、内視鏡的捻転解除術を試みた。スコープはダブルバルーン内視鏡用のEI-580BTを選択し、先端フードのみ装着して挿入した。胃内容を可能なかぎり吸引したが、吸引不可能な食物残渣が貯留し視野確保が不可能だった。胃内のガスを吸引後にOS-1ゼリーを注入して視野確保し、胃大弯に沿ってスコープを進め、十二指腸下降部まで挿入できた。先端バルーンを拡張して十二指腸を内側から把持し、透視下に捻転を解除した。注入したOS-1ゼリーは可能なかぎり吸引した。
【考察】消化管の捻転を解除する際には、消化管を虚脱させ低圧に保つ必要がある。GIEは、ガスや水に比較して少量の注入で視野確保できるため、消化管内を低圧に保ちやすい。当施設では、下部消化管内視鏡の前処置不良時にGIEを用いた小児症例も経験している。小児においても安全に施行できると考えられるが、今後の症例の集積が必要である。OS-1ゼリーを多量に使用する場合は高Na血症に留意する必要があるが、電解質フリーのgelが発売される予定があり、早期の臨床導入が期待される。

5．当院で対応が困難だった消化管出血の2例
あいち小児保健医療総合センター　感染免疫科
○阿部　直紀
症例1は複雑心奇形を有する単心室、内臓逆位、無脾症の16才男児。心不全の悪化あり上行大動脈、大動脈弁置換、三尖弁置換術を施行した。術後は集中治療室で抗凝固療法を行っていたが、経過中に大量吐血しショック状態となった。上部内視鏡検査で食道静脈瘤からの噴出性出血を認め止血困難のためSBチューブを挿入し大学病院に転院とした。転院後の血管造影の結果、肺動脈側副血行路が食道周囲にAVシャント、静脈瘤を形成し穿破したものと判断されTAEが施行された。症例2は1才男児。3日前から発熱、下痢が出現。前日からタール便ありショック状態で救急搬送された。ショックから離脱後、内視鏡が必要と判断されたが内視鏡医が休暇のため対応できなかった。転院後に施行された上部内視鏡で胃穹隆部にデュラフォイ潰瘍を認めクリップ止血がされた。当院では内視鏡治療の頻度が少なく、簡単な止血処置以外は現状対応が困難である。また内視鏡医が少なく休暇中の対応が困難であったり、内視鏡技師もいないため内視鏡介助者の育成にも課題がある。

６．当院における消化管内視鏡的止血術の現状
国立成育医療研究センター　消化器科・小児IBDセンター
○宇佐美雅章、竹内一朗、柏木項介、佐藤琢郎、清水泰岳、新井勝大
【目的】小児消化器内視鏡医が常駐する小児総合病院における消化管内視鏡止血術の実態を調査する。
【方法・対象】当院で2009年から10年間で消化管内視鏡的止血術を行った23名を対象として、臨床情報を電子カルテを用いて後方視的に調査した。出血の原因精査として内視鏡を実施したが、止血術を施行しなかった症例、静脈瘤等の予防的内視鏡治療を施行した症例は除外した。
【結果】23例のうち、上部消化管出血が21例、下部消化管出血が2例であった。男児16例・女児7例、年齢の中央値は5.2歳（0.8～30.7歳）で、6歳未満の症例が23例中14例（61％）であった。15例は基礎疾患があり、肝疾患6例、血液・腫瘍3例、心疾患2例、消化管疾患2例、神経疾患1例、骨系統疾患1例と多岐にわたった。14例（61％）は、ICUや一般病棟、及び救急外来から内視鏡止血術を要請された症例であった。重症例が多く、Hbの最低値の中央値は6.7 g/dLであり、20例（87％）で輸血を要した。消化性潰瘍（胃潰瘍4例、十二指腸潰瘍9例）が最多の原因で、そのうち8例は露出血管を伴っていた。肝疾患に伴う食道静脈瘤や腫瘍性病変からの出血も含まれていた。止血方法は、クリッピング14例、無水エタノール局注４例、凝固法６例（アルゴンプラズマ３例、コアグラスパー３例）、高張ナトリウムエピネフリン液１例、SBチューブが１例で、複数種の止血術を用いた症例は６例だった。また、2回以上の止血術を要した症例は5例であった。
【結語】止血術を要する消化管出血をきたす小児患者は少ないが、基礎疾患は多岐に渡り、重症例も多く、6歳未満の症例が半数を占めていた。背景疾患の専門性や体格の未熟さに対応するためにも小児消化器内視鏡専門医の育成が重要と思われる。

７．小児専門病院における小児消化器内視鏡医の育成
千葉県こども病院救急総合診療科1),同小児外科2)
○酒井敦1),倉繁款子1),陶山友徳1),高居宏武1),光永哲也2)
【はじめに】腹痛は頻度の多い訴えであり、炎症性腸疾患は年々患者数増加傾向にある。これまで当院では消化器内視鏡検査は小児外科医が行っていたが、適応症例の増加に対応し、診療科を超えた検査の円滑化を図るため、2017年より小児内科を含めたチームで対応すべく、小児消化器内視鏡医の育成を試みており、現状を報告する。【研修方法】チームのコアスタッフは、小児科専門医1名と小児外科指導医1名である。小児科専門医は、小児消化器内視鏡検査に積極的に取り組んでいる大学病院で、1年間の研修を受け、小児外科指導医は、成人医療機関で10年以上消化器内視鏡検査に従事した経験がある。院内の内視鏡検査は小児内科医が主に行い、小児外科指導医がバックアップしている。現在4名が近隣の成人医療機関の消化器内科で、週1回成人の上下部消化管内視鏡検査の研修を受けている。
【結果】成人医療機関での1回の症例数は、上部が4例程度、下部が2～4例程度で、年間でおよそ上部150例程度、下部100例程度の検査を経験した。院内の内視鏡検査件数は、2017年：45例49件（上部34件・下部38件）、2018年：52例70件（上部40件・下部47件）、2019年：56例82件（上部47件・下部45件）であった。特殊な症例以外は下部の盲腸到達率は100％で、検査に要する時間も減少している。特記すべき合併症はなかった。
【考察】小児消化器内視鏡医を育成するにあたって、小児患者のみでは症例数が少なく、成人例での研鑽が必要となる。しかし、当院のような小児病院では成人例がなく、近隣の成人医療機関の協力を得て行っているのが現状である。それでも症例数は十分でなく、今後は協力病院と連携をとりながら短期集中型で研修を受けられる体制を確立したい。小児消化器内視鏡医を育成し、千葉県で小児が安全に内視鏡を受けられる環境を整えていきたいと考えている。

８．小児外科医の消化器内視鏡専門医取得へのキャリアプラン
静岡県立こども病院小児外科1)，浦添総合病院2)，那覇市立病院3)，静岡県立総合病院4)
◯金井理紗1)，山田進1)，野村明芳1)，関岡明憲1)，仲谷健吾1)，三宅啓1)，福本弘二1)，漆原直人1)，
仲村将泉2)，金城譲3)，仲地紀哉3)，豊見山良作3)，大野和也4)
【背景】当院では小児消化器内科医が不在であり，小児外科医が上下部の消化器内視鏡を行っている．
【方法】専門医取得を目指し，演者がたどったキャリアプランを報告する．なお演者は現行の専門医受験資格の検査件数は既に満たしているが，2016年に学会入会したため2021年に試験受験する予定である．
【結果】演者は卒後3年目より成人外科研修を開始し，成人消化器内科の協力のもと内視鏡研修を行った．上部から修練を開始し，2ヶ月後より下部の修練を開始した．約3ヶ月で上部101例，下部36例を経験した．卒後5年目より週1回上部の検査枠を担当し，手術のない日に下部を修練した．2年で上部290件，下部106件，バルーン拡張，クリッピング，点墨，経肛門イレウスチューブ等を経験した．成人での盲腸到達率は約80-90%で，処置は独力でCSP，指導を受けながらEMRが施行できるレベルに到達した．卒後8年目より小児病院へ異動し，約9ヶ月間に小児例（1ヶ月〜17歳）で上部19件，下部17件を担当した．小児での盲腸到達率は100%（TCSは不要の2例を除く）で，到達時間は約3〜10分であった．技術向上の為，12月より成人病院で週1回下部の研修を開始した．
【考察】小児病院は指導施設でないことが多く，JED-Projectが本格的に始まると更に専門医習得が困難になると予想され，早い時期からの計画的な成人研修が必須と考えられた．また小児例はIBDが多く，挿入技術のみならず所見にも精通することが重要と思われた．

９．小児病院における小児科医の消化器内視鏡研修
埼玉県立小児医療センター　消化器・肝臓科
○吉田正司, 江花涼, 原朋子, 南部隆亮, 岩間達
【緒言】小児科診療においても消化器内視鏡検査は重要な診療手技の一つであるが, 小児科医師による消化器内視鏡検査の研修体制は確立していないのが現状である. 埼玉県立小児医療センター（以下, 当院）は2017年4月に消化器・肝臓科が新設され, 小児消化器疾患を専門としているが, 内視鏡検査を必要とする小児患者は成人と比較すると少なく, 内視鏡の技術を向上させるのに十分でない. そのため, 当院では自施設に加えて成人消化器内科での消化器内視鏡研修を行っている. 演者の消化器内視鏡研修について報告する.
【研修内容】当院は2017年4月〜2019年12月の期間に, 上部消化管内視鏡検査を年間平均225件/年・下部消化管内視鏡検査を年間平均185件/年を行っている. 筆者は2017年4月から当院での上部消化管内視鏡検査, 2018年4月から下部消化管内視鏡検査を開始した. また成人消化器内科では2017年11月から週1回半日の研修を開始し, 上部消化管内視鏡検査 4−6件/日または下部内視鏡検査 3-5件/日を行っている. 現在までに上部消化管内視鏡検査 544件（小児：302件, 成人：242件）・下部消化管内視鏡検査 352件（小児：214件, 成人：138件）を施行した. また治療内視鏡に関しては71件（小児：27件, 成人：44件）を行った.
【考察】当院は消化器科が独立した小児病院であり, 他施設と比較すると内視鏡検査を必要とする小児患者は多いものの, 小児例のみで内視鏡検査手技を習得することは難しい. 特に, 小児では診断目的の内視鏡検査が大部分を占めるため, 治療内視鏡の経験が不足する. 近年, 炎症性腸疾患や好酸球性消化管疾患などの患者数は増加しているが, 一方で内視鏡検査の代用として便中カルプロテクチンなどの低侵襲な検査の普及もあり, 今後の小児での内視鏡検査数の大幅な増加は望めない. 小児科医が治療を含めた内視鏡手技を習得するためには, 成人消化器内科の協力のもと成人症例での経験が必要不可欠である.

10.当科における短期集中型研修（駒ヶ根プログラム）前後の内視鏡技術に関する検討
順天堂大学小児科1）、昭和伊南総合病院消化器病センター2）
〇新井喜康1、工藤孝広1、堀内朗2、戸田方紀1、永田万純1、柏木項介1、徳島香央里1、伊藤夏希1、時田万英1、
吉村良子1、丘逸宏1、京戸玲子1、佐藤真教1、宮田恵理1、細井賢二1、幾瀨圭1、神保圭佑1、梶山雅史2、
大塚宜一1、清水俊明1
【目的】小児科医・小児外科医を対象とした短期集中型消化器内視鏡研修「駒ヶ根プログラム」は、現在小児消化器医の中で広く認知されるようになった。当科でも同研修を受けた医師は10名を超える。研修期間は2週間と3か月以上に大きく分けられるが、研修後はどの医師も内視鏡技術が向上しているように感じる。そこで、内視鏡研修前後での挿入時間を比較することで、内視鏡技術の向上度について検討した。
【方法】駒ヶ根プログラム研修を3か月以上行った当科小児科医を対象とした。研修前後に当院で実施した小児に対する上下部内視鏡検査の挿入時間に関して、上部は挿入時から最終撮影画像までの時間、下部は挿入時から盲腸到達までの時間を、研修直前と研修終了1か月後からの最大10件ずつについて後方視的に比較検討した。
【結果】当科で3か月以上研修した医師は5名（男性4名、女性1名）であった。研修時の卒後年数は9年目1名、7年目1名で、残りの3名は6年目であった。駒ヶ根プログラムでの平均研修件数は上部661.6±121.3件、下部159.6±34.9件であった。研修前後の平均検査件数と平均時間は、上部で研修前平均6（1～10）件668.2±239.2秒、研修終了後平均8.8（6～10）件438.5±135.6秒で研修終了後の方が有意に短かった（p<0.05）。下部では研修前平均0.6（0～2）件1033.7±303.9秒、研修終了後平均9.8（9～10）件930.7±468.6秒と有意差はなかった。また、研修終了後10件までの盲腸到達率は100%であった。
【結語】駒ヶ根プログラム研修終了後は、特に上部で有意に検査時間の短縮ができていた。下部では研修前の実施件数が少ないため正確な比較はできないが、研修終了後の盲腸到達率は高く、スコープ操作性などの内視鏡技術も習得できていることから、研修終了後は内視鏡技術が向上していると思われた。

【研究会の成果報告】十二指腸腫瘍の診断および低侵襲治療に関する研究会 ※紙上開催
2020-05-24 13:00 - 13:10 | 国立京都国際会館, 京都府京都市 左京区宝ヶ池, 〒606-0001
代表世話人
矢作直久（慶應義塾大学医学部　腫瘍センター　低侵襲療法研究開発部門）
会期
2020年5月24日（日）
→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。
会場
国立京都国際会館
研究成果報告
本研究会は、日本消化器内視鏡学会の附置研究会として、平成２９年度～３１年度にわたり活動を行い、春の総会時に合わせて計3回の学術集会を開催した。ここに3年間の活動内容を総括して報告したい。
表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（SNADET）は発見される機会が増加しているが、依然として希少疾患であるために、他の消化管腫瘍とは異なり内視鏡診断学が確立していない。また、治療についても壁が薄く胆汁・膵液に暴露される十二指腸では、術中・術後の偶発症の頻度が高いと報告されており、標準化されていないのが現状である。そこで本研究会は、これらSNADETに対する内視鏡診断、低侵襲治療について発表・議論するとともに、臨床研究に基づくエビデンスを整理し、これらに基づいてSNADETの内視鏡診断法、低侵襲治療法を確立することを目的とした。また世話人会には内視鏡医のみならず病理医、外科医にも加わって頂き、幅広い意見の集約を目指した。実際の学術集会においては、診断、治療のパートに分けて議論を行った。診断に関しては、昨今注目されている腫瘍の粘液形質（胃型、腸型）が腫瘍の生物学的悪性度に関連するとの報告があり、内視鏡診断は組織学的異型度のみならず粘液形質を加味して行うことで疾患の理解が深まるとの報告がなされた。治療に関しては、比較的小型の病変に対して粘膜下層への局注を行わずに切除を行うunderwater EMR（UEMR）や、大腸で普及しつつある通電を行わずに切除を行うcold polypectomyなどの安全性、有用性が報告された。また大型病変に対するESDについては、切除後の創部の保護（クリップ、OTSC、ポリグルコール酸シート被覆など）により偶発症のリスクが減少することが報告された。
さらに本附置研究会におけるプロジェクトとして、世話人の１１施設を対象にアンケート調査を行い、SNADETに対する内視鏡治療の実態調査を行った。この結果、過去10年間で世話人の施設だけでも、2,000例を超える内視鏡治療の件数があることが判明した。このためさらに積極的に学会発表を行っている施設を追加して、現在3,000例を超える内視鏡治療症例を集積しており、今後そのデータを解析して得られた結果を報告させて頂く予定である。この3年間の活動を通して一定の成果が得られたが、本研究会の担うべきテーマが多岐にわたり多くの課題が残されていることから、今後も更に日本消化器内視鏡学会の関連研究会として活動を継続し、最終的には表在型十二指腸腫瘍に対する内視鏡診療の方向性を示すことを目指している。

【研究会の成果報告】ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法の有効性評価と手技標準化にむけた研究会 ※紙上開催
2020-05-24 13:00 - 13:10 | 国立京都国際会館, 京都府京都市 左京区宝ヶ池, 〒606-0001
代表世話人・司会
小野　裕之（静岡県立静岡がんセンター　内視鏡科）
発表
滝本　見吾
会期
2020年5月24日（日）
※新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。
会場
国立京都国際会館
研究成果報告
本研究会は、日本消化器内視鏡学会の附置研究会として、2017年度～2019年度にわたり活動を行い、春の総会に合わせて3回の研究会と会議を開催した。ここに3年間の活動内容を総括し報告する。
近年、消化管癌の標準的治療となったESDであるが、抗血栓薬継続下ESD、瘢痕症例や巨大病変、十二指腸病変に対するESDなど適応を拡大する施設も増加し、それに伴う様々な重篤な合併症（術中術後の偶発症）が増加している。また外科関連の偶発症（瘻孔や穿通）や遅発性穿孔などに対する内視鏡治療はクリップ縫縮しか方法がないのが現状であった。近年、ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法や充填被覆法が有用かもしれないとの報告があるが、シートの被覆専用の処置具は存在せず、またその有用性は定かではない。そこで本研究会の目的は、偶発症の予防や対処としてポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法を実践していくなかで、現状の把握や問題点について検討し、本法の標準化とその有用性を証明することであった。
2016年6月に本附置研究会が採択されて以降、世話人会で本法の有用性を証明するため多施設共同前向き研究を行う予定とした。そのため現状の把握と問題点の洗い出しをテーマに演題募集を行ってきた。第1回の研究会では、基調講演として現況と今後の課題を、一般演題として方法、臓器別の分類で16施設から、第2回では出血、被覆の分類別に12施設から発表があった。いずれの施設も症例数の違いや方法、対象臓器の違いはあるも、概ね有効であることが判明した。問題点としては、単施設での後ろ向き試験であることが挙げられた。第3回では、治療に難渋した症例とPGAシート被覆法の治療成績の分類別に8施設に一般演題として発表していただきどのような症例は本方法で有用か限界であるかも把握ができた。又、研究会の成果として世話人施設や研究会にて発表頂いた施設の症例を集積してRetrospective dataとしてPGA Study Group発表を行った。PGA Study Group発表は国際学会（UEGWeek2019）においても演題採択となった。このように2019年秋までに計3回の附置研究会と3回の会議を開催、本法の様々な工夫や方法について討論し、現在論文も作成中である。各回を通して、今後さらに取り組んでいく新規臨床研究についても議論を行っており、本法の内視鏡治療後の出血予防効果を検証するための多施設前向き単群検証的臨床研究を開始している。
このように、3年間の附置研究会としての活動を通して、一定の成果を得ることが出来たと考えているが、手技の標準化には至らず、また臨床研究の遂行を始めとして新たな手技や機材・機器の選択や開発、新たな薬剤の導入など問題点や改善点が数多くあり、３年間では十分に議論を尽くすことが困難であった。今後は日本消化器内視鏡学会の関連研究会として活動を継続してこととなった。

第1回 内視鏡的全層切除・縫合法研究会
2019-12-22 10:00 - 15:00 | 昭和大学江東豊洲病院 9階 講堂, 豊洲5-1-38, 富山市江東区, 東京都, 135-8577, Japan
日時
2019年12月22日（日）10:00～15:00
場所
昭和大学江東豊洲病院　9階　講堂
〒135-8577　東京都江東区豊洲5-1-38
代表世話人
井上　晴洋　（昭和大学江東豊洲病院　消化器センター）
監事
田尻　久雄　（東京慈恵会医科大学　先進内視鏡治療研究講座）
世話人
阿部　展次　（杏林大学医学部　消化器・一般外科）
糸井　隆夫　（東京医科大学　消化器内科）
上堂　文也　（大阪国際がんセンター　消化管内科）
後藤　　修　（日本医科大学　消化器・肝臓内科）
斎藤　　豊　（国立がん研究センター中央病院　内視鏡科）
塩飽　洋生　（福岡大学医学部　消化器外科）
炭山　和毅　（東京慈恵会医科大学　内視鏡医学講座）
田中　信治　（広島大学大学院 医系科学研究科 内視鏡医学）
矢作　直久　（慶應義塾大学医学部　腫瘍センター）
山本　博徳　（自治医科大学　内科学講座）
良沢　昭銘　（埼玉医科大学国際医療センター　消化器内科）
参加費
5,000円　※当日受付にて、お支払いください
お申し込み方法
Webサイトよりお申込みください。→事前参加登録受付は終了いたしました。
******eftr/
お問合せ
運営事務局
株式会社コンベンションアカデミア
TEL：03-5805-5261
FAX：03-3815-2028
E-mail：eftr@coac.co.jp

第4回 内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会
2019-11-24 09:00 - 11:00
代表世話人
藤城 光弘　(名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座　消化器内科学分野)
当番世話人
溝上裕士　(筑波大学附属病院　消化器内科)
道田知樹　（埼玉医科大学総合医療センター　消化器・肝臓内科）、
会期
2019年11月24日(日曜日)　 9：00～11：00
会費
￥１，０００
会場
TKP神戸三宮カンファレンスセンター　ホール5A
https://www.kashikaigishitsu.net/facilitys/cc-sannomiya/?utm_source=Yext&utm_medium=Yext&utm_campaign=Listings

開会の辞（当番世話人挨拶）　3分
藤城　光弘（名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野））

第１部 　内視鏡検査・周術期マニュアルの講評（上下部）　各々発表：7分、質疑：3分
司会：溝上　裕士（筑波大学附属病院消化器内科　上部）
道田　知樹（埼玉医科大学総合医療センター　消化器・肝臓内科　下部）
第２部　一般演題　上部・下部消化管における内視鏡検査・周術期管理　（公募）　各々発表：7分、質疑：3分
司会：溝上　裕士（筑波大学附属病院消化器内科　上部）
道田　知樹（埼玉医科大学総合医療センター　消化器・肝臓内科　下部）

当院における鎮静内視鏡の現状

演者名：〇大木大輔、中田史子、成田明子、吉田俊太郎、中井陽介
所属機関名：東京大学医学部附属病院　光学医療診療部

内視鏡周術期管理における看護記録機能ENDOMonitorの活用

演者名：〇猪又寛子、加藤正之
所属機関名：東京慈恵会医科大学葛飾医療センター　内視鏡医学講座

上部消化管内視鏡治療におけるBISモニターの有用性

演者名：〇五嶋敦史、岡本健志、坂井田功
所属機関名　山口大学大学院医学系研究科　消化器内科学

当院における消化管内視鏡検査の鎮静剤使用の現状と課題

演者名：1）〇大野正芳、1）霜田佳彦、1）田中一光、1）井上雅貴、1）木脇佐代子、2）石川麻倫、2）山本桂子、1）小野尚子、3）中川学、3）中川宗一、2）清水勇一、1）坂本直哉
所属機関名：1）北海道大学大学院医学研究院内科学分野消化器内科学教室、2）北海道大学病院光学医療診療部、3）中川胃腸科

5.ESDを受ける患者の情報収集とチーム内共有方法の検討
演者名：〇金部公美　山本隆子　森光彩絵　宮下正恵　村上浩実　梅垣美樹　芳村直美　稲田明美　福永花子　山本克己　伊藤敏文
所属機関名：JCHO大阪病院内視鏡センター

6.当院における咽頭ESD周術期管理の取り組み
演者名：1）〇若松彩 、1）荻原久美、1）田渕真惟子、2）南ひとみ、3）山口直之、4）坂口功一、5）黒木唯文 、1）中尾一彦
所属機関名：1) 長崎大学病院消化器内科2) たちばなベイクリニック3) 長崎大学病院光学診療部4）長崎大学病院耳鼻咽喉科5) 長崎大学病院口腔管理センター

第３部　話題提供　発表：35分
「アンケート調査からみた消化器内視鏡診療に関わるメディカルスタッフの職種別の業務の現状～L-メントール製剤ならびにエロビキシバットの有用性をまじえて～」
司会：藤城　光弘(名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野）)
講演：引地　拓人（福島県立医科大学附属病院　内視鏡診療部）

閉会の辞（代表世話人統括）　2分
藤城　光弘(名古屋大学大院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野）)
抄録
1.　当院における鎮静内視鏡の現状
【目的】昨今、消化器内視鏡検査・治療における鎮静の需要が高まっている。当院でも鎮静内視鏡の件数が年々増加しているが、明確な基準が定められていないのが現状である。
そこで、 当院での鎮静内視鏡の現状の把握を目的とした調査を行った。
【方法】2019/5/16～2019/6/17に施行した鎮静内視鏡症例を前向きに集積、検査種別、患者背景、使用薬剤、リカバリー滞在時間、検査中・検査後の鎮静関連偶発症及び当院独自の覚醒基準評価スコア等を記録した。
【結果】対象期間に鎮静内視鏡は115症例、内訳は通常内視鏡28.7％、拡大内視鏡13.9%、バルーン拡張3.5%、胆膵EUS 48.7%、消化管EUS 5.2%であった。鎮静薬は、EUSでミダゾラム・ソセゴン併用が98.4%に対して、その他検査ではセルシン単剤が79.2％であった。検査中鎮静関連偶発症は54.8% 、検査後鎮静関連偶発症は37.4% （43/115）で認め、10.4%（12/115）で治療介入を要したが重篤な偶発症は認めなかった。平均薬剤使用量はセルシン単剤7.7 ± 2.2mg、ミダゾラム単剤 4.1 ± 1.3mg、ミダゾラム+ソセゴン併用では、ソセゴン15mgに加えてミダゾラム3.7 ± 1.6mgを使用していた。
終了後60分での覚醒基準評価スコアは、それぞれ9.8±0.6、9.6±1.0、9.2±1.1で、平均リカバリー滞在時間はそれぞれ66.7±14.9分、75.0±14.7分、93.7±59.2分であった。平均リカバリー滞在期間90分以上と相関する因子の多変量解析では、ミダゾラム+ソセゴン併用（ adjusted OR: 6.81, 95% CI: 1.86-25.02; P = 0.008）及び検査中偶発症（ adjusted OR: 4.04, 95% CI: 1.20-13.52; P = 0.015）が有意な因子であった。
【結論】当院における鎮静内視鏡は、重篤な偶発症なく、安全に実施されていたが、検査種目・使用薬剤によるリカバリー滞在期間や鎮静関連偶発症の頻度に違いが示唆された。今後は鎮静WGを立ち上げ、鎮静内視鏡における院内基準を作成していきたいと考える。

2 .　内視鏡周術期管理における看護記録機能 ENDOMonitorの活用
当院では2017年から内視鏡部門システム（Solemio QUEV）に看護支援システムとして看護記録機能ENDOMonitorを導入し運営している。本システムでは内視鏡部門システムと生体モニターがケーブルで接続され、検査前後のバイタルデータの自動記録、イベント情報、投薬情報、記録情報の入力をベッドサイドで看護師が行っている。当院では意識下鎮静法で検査を行うため、投与薬剤の正確な記載は極めて重要である。 生検検体や検体個数などもリアルタイムに看護師がチェックしており医療安全面でも貢献していると思われる。患者が入室した段階からモニタリングを開始し、ガスコン水、プロナーゼ内服、タイムアウトの実施などを記載し、医師が実施した咽頭麻酔、静脈麻酔投与量などを記載し検査開始となる。検査中も患者状態が変化すればイベントとして記載している。 その後検査終了となり、内視鏡室でのモニタリングは終了となるが、リカバリー室でも再びモニタリングを開始する。リカバリー室でバイタルの変化があればまず看護師が対応し、必要があれば医師が確認する。覚醒も問題なく帰宅可能と判断した段階でモニタリングが終了となる。この一連の記録情報は電子カルテシステムから閲覧できる。また過去のデータを外部媒体へコピーもできる。具体的な使用方法については当日供覧する予定である。 以前は紙媒体であり、モニタリングと同時に手書き作業に大幅に時間をとられていたが、このシステムを導入したことで プルダウンメニューから該当する項目を選択するだけで記載ができるので、入力に費やす時間もわずかとなった。また、検査時に問題を生じた患者の情報が時系列データとして詳細に残っているので、次の検査時に有効活用し適切な対応が可能である。 当日は、本システムの具体的な有効例を提示したいと考えている。

3.　 上部消化管内視鏡治療におけるBISモニターの 有用性
【目的】上部消化管の腫瘍性病変に対する内視鏡的切除は、手技が長時間に及ぶことも多く、適切な鎮静を維持することが重要である。Bispectral index（BIS）モニターは麻酔深度を客観的な数値として評価するモニタリング法であり、麻酔科領域、ICU管理で利用されている。我々はBISモニターを用いた内視鏡治療の安全性、有用性を評価する目的で検討を行った。
【方 法】2019年3月～6月にかけて上部消化管（食道・胃・十二指腸）の腫瘍性病変に対する鎮静下内視鏡的切除をBISモニターを使用して行った連続症例50例と2018年10月～2019年2月までのBISモニターを使用しなかった連続症例50例について後ろ向きに比較検討した。プロポフォールの投与量（mg/kg/ hour）、昇圧剤を要する急激な血圧低下の症例数、脈拍50/min未満の徐脈の症例数、投与酸素の増量やエアウェイの挿入を要するSpO₂ の低下症例数、鎮静の追加や治療の中断を要する術中の体動回数について統計解析を行った。
【結果】BISモ ニター使用群 vs. 非使用群では、平均プロポフォール投与量（4.69 mg/kg/hour vs. 4.61 mg/kg/hour; P=0.40）、血圧低下例 （4例 vs. 4例; P=1）、徐脈例（7例 vs. 10例; P=0.60）、SpO₂ 低下例（3例 vs. 9例; P=0.12）に関して有意差を認めなかった。平均体動回数（0.78回 vs. 1.24回: P＜0.05）についてBISモニター使用群で有意に少ない結果であった。
【結論】鎮静下内視鏡治療におけるBISモニターの使用は、プロポフォール投与量の減量には寄与しないが、より安定した鎮静の維持、術中の安全性の確保に有用と考えられた。

4.　 当院における消化管内視鏡検査の鎮静剤使用の現状と課題
近年、高難度の内視鏡治療の増加や、患者意識の変化により内視鏡時の鎮静の需要が増加傾向にある。実際、当院で2014年に施行された鎮静内視鏡は全体の17.7%であったが、年々増加し、2018年には全体の34.7%が鎮静下の内視鏡検査となり、5年間で約2倍となっていた。そこで内視鏡検査の鎮静剤使用の現状を把握し、今後の課題を検討することとした。 まず、当院において2019年度に入ってから施行した下部消化 管内視鏡検査について主に患者背景について後ろ向きに検討し、鎮静剤を使用した数、薬剤、男女比、検査内容、付随する合併症を検討した。2019/4/1～7/18に施行された下部消化管内視鏡検査は825例であり、そのうち236例（28.6%）が鎮静下の内視鏡であった。使用した薬剤はジアゼパム103例、ミダゾラム133例で、患者全体の平均年齢は67.4歳（15～88歳）であった。男性の鎮静使用率は21.6%（106/489）であるのに対し、女性は38.7%（130/336）と有意に女性の鎮静使用率が高かった（p＜0.0001）。検査内容別の鎮静剤使用率は、止血等の処置 57.9%（11/19）、コールドポリペクトミー、EMR、ESD等の治 療内視鏡55.7%（70/126）、精査29.1%（39/134）、スクリーニング、フォロー等の通常検査21.4%（116/546）の順であった。検索期間内で血圧、酸素濃度の低下等の鎮静関連偶発症は25.4%（60/236）で起こったが、重大な合併症は認めなかった。
当院では基本的に午後から下部消化管内視鏡検査や治療内視鏡を行っているが、使用できる内視鏡ブースは原則として4 つであるため、今後鎮静剤使用者をどう対応するか対策が必要である。さらには内視鏡施行中の鎮静剤をより安全に使用できるようなモニタリング管理の工夫が必要だと思われる。

5.　 ESDを受ける患者の情報収集とチーム内共有方法の検討
ESDは手技の難易度が高く穿孔・出血などの危険性が高いとされている。また、ESDを受けられる患者は高齢者が多く、併存疾患を持つ患者も多い。そのため、ESD担当看護師は、患者が安全・安楽に検査が実施できるよう、意図的な術前情 報収集を行う必要がある。
当院では、ESD経過表を作成するまでは、担当看護師がカルテ上で得た情報を個々のメモに記載しており、協働するチームで得た情報を共有することができていなかった。そのため、ESDを受ける患者の偶発症予防や異常の早期発見に必要な情報を、短時間で確実に収集でき、得た情報を共有する方法を検討した。結果、ESD経過用紙の作成と改訂に至り、経過用紙を活用することで、漏れなく情報収集でき、収集した情報が可視化され、チーム医療を行う協働するスタッフとの情報共有が可能となった。また、ESD治療を受ける上の危険因子と対応についての術前カンファレンスや、緊急処置、介助者の交代など突発的な事態にも対応可能となった。情報収集の内容はESD後に、電子カルテに取り込み文書保管するため、ESD術後の、内視鏡カメラ実施時の患者情報源としても活用できている。
今後は、内視鏡センタースタッフだけでなく、病棟や医師の意見を取り入れ、チーム医療のツールとして活用できるように更なる経過用紙の改訂を行いたい。また現在、手順を簡略化するために、電子カルテ上に直接入力する方法を試みており、より簡便に記録ができるよう入力ツールについても検討している。

6.　当院における咽頭ESD周術期管理の取り組み
咽頭癌は従来進行癌として発見されることが多く、手術や化学放射線療法などの侵襲を伴う治療が必要であったが、近年内視鏡診断精度の向上とともに表在癌が多く発見されるようになった。それに伴い当科においても消化器内視鏡医施行の咽頭ESDを行っており、耳鼻咽喉科を主科とするELPS（endoscopic laryngo-pharyngeal surgery）とともに治療件数は徐々に増加している。咽頭領域のESDでは術中は喉頭展開が必要であることや術後喉頭浮腫等が起きた場合に気管切開などの処置が必要になることもあり、周術期及び術後のサーベイランスの面からも耳鼻咽喉科との密な連携は必須である。また患者の口腔内の状況によっては喉頭展開による切歯や口唇の損傷のリスクがあり、その予防や口腔内細菌からの感染による創傷治癒遅延や術後の誤嚥性肺炎を予防するため歯科と連携した周術期の口腔管理も必要であると考えられる。
当科ではESD適応の咽頭癌患者に対し耳鼻咽喉科や歯科口腔管理センターと連携し良好な周術期管理を実現できており、また最近では熱可塑性のethylene vinyl acetate（ EVA） BIOPLAST®を用いたマウスピースにより歯牙の損傷を予防する試みを行っているため、その現状を報告する。

7 .　話題提供「アンケート調査からみた消化器内視鏡診療に関わるメディカルスタッフの職種別の業務の現状～L-メントール製剤ならびにエロビキシバットの有用性をまじえて～」
消化器内視鏡検査・治療やその周術期管理にメディカルスタッフの存在は重要であり，看護師や臨床検査技師（以下検査技師），臨床工学技士（以下CE）との多職種連携が重要になっている。また、ESDなどの治療の第一助手（直接介助とする）は、日本消化器内視鏡技師資格を有するスタッフを中心に検査技師やCEが担う施設も増えている。しかし、メディカルスタッフの業務基準や日本消化器内視鏡技師会の業務基準に直接介助の具体的な記載はなく、「医師の指示のもとで…」行っているのが現状である。そこで、有志の施設のメディカルスタッフの職種と人数、それぞれの職種の業務範囲などを調査した。その結果を報告する。また、ミンクリア散布による胃癌明瞭化の色差を用いた検証結果ならびに慢性便秘症におけるエロビキシバットの有用性も報告する。

第8回 大腸ステント安全手技研究会
2019-11-23 14:30 - 18:00
代表世話人
斉田　芳久（東邦大学医療センター大橋病院　外科）
当番世話人
吉田　俊太郎（東京大学医学部附属病院　光学医療診療部)
会期
2019年11月23日（土）14：30～18：00
会場
スペースアルファ三宮　特大会議室
https://www.spacealpha.jp/sannomiya/

開会の辞（当番世話人挨拶）　3分
吉田　俊太郎　（東京大学医学部附属病院　光学医療診療部）
第１部 　多くの留置経験に基づく大腸ステント留置術の問題点　【指定演題】　（発表：7分、質疑：3分）
司会：冨田　雅史（岸和田徳洲会病院　外科）
白鳥　俊康（亀田総合病院　消化器内科）

1.　演題名：大腸ステント留置術における偶発症症例と経口摂取不能症例の検討
演者名： 〇花畑憲洋、澤田洋平、島谷孝司、荒木康光、柿崎文郎、斎藤絢介、金澤浩介、沼尾宏、　棟方正樹
所属機関名： 青森県立中央病院　消化器内科

2.　演題名：抗血栓薬内服患者における大腸ステント留置術の安全性
演者名：〇藤澤剛太1）、吉田俊太郎1）2）、石橋嶺1）、中田史子1）2）、 近藤僚1）、成田明子1）2）、
小田原成彬1）、 高原楠昊1）2）、白田龍之介1）、 木暮宏史1）、中井陽介1）2）、山田篤生1）、
小池和彦1）
所属機関名： 1）東京大学消化器内科、2）東京大学医学部附属病院光学医療診療部

3.　演題名：当院におけるトラブルシューティングについて
演者名：○隅田頼信、稲田泰亮　三島朋德1）2）、前原浩亮1）2）、友枝成1）2）、井星陽一郎1）2）、
村尾寛之1）2）、原田直彦1）2）
所属機関名：　 国立病院機構九州医療センター　消化器科1) ・臨床研究センター2）

4.　演題名：　挿入時に変形をきたしたJLL大腸用ステント症例の経験と反省
演者名：　○榎本俊行、長尾さやか、二渡信江、藤田翔平、柿崎奈々子、斉田芳久
所属機関名：　東邦大学医療センター大橋病院 外科

5.　演題名： 悪性大腸狭窄に対する大腸ステント留置成績に関する検討-現状の問題点とトラブルシューティング-
演者名： ○高雄暁成、小泉浩一、柴田理美、高橋慶一
所属機関名： 都立駒込病院　消化器内科
第２部　一般演題　一般演題　【公募】　（発表：7分、質疑：3分）
司会：池田　聡（県立広島病院　消化器・乳腺・移植外科）
石橋　嶺（東京大学　消化器内科）

1.　演題名： ステント留置後の内視鏡検査に関連する穿孔が疑われた１例
演者名： 〇峠香苗、桑井寿雄、森内里歩、和田薫、小西宏奈、三浦崚一、田丸弓弦、楠龍策、山口厚、
河野博孝、　高野弘嗣
所属機関名： 国立病院医機構　呉医療センター・中国がんセンター消化器内科

2.　演題名： 悪性大腸狭窄症例に対するHANAROSTENT® NaturfitTMの治療成績－地方病院での検討
演者名： 〇今川貴之1)、久居弘幸1)、櫻井　環1)、小柴　裕1)、小野賢人1)、
川崎亮輔2)、行部　洋2)、吉田直文2)
所属機関名： 1) 伊達赤十字病院　消化器科　2) 伊達赤十字病院　外科

3.　演題名： JLL大腸用ステント前向き症例集積試験の進捗報告
演者名： 〇村上敬、坂本直人、伊佐山浩通
所属機関名： 順天堂大学医学部附属順天堂医院　消化器内科

4.　演題名： 当院においてBTS目的に大腸ステントを留置した90例中、術後内視鏡で吻合部口側に認めた病変数と
今後の課題
演者名： ○冨永晋太郎、前川直志、加藤宏紀、杉山斉、小嶋健太郎、　伊藤達也、二宮淳、桑原好造、
水谷哲也、小林真、矢野元義
所属機関名： 市立四日市病院　消化器内科

5.　演題名： 当院における大腸ステント留置を契機にした急変症例
演者名： ○吉村茂修、白鳥俊康、中路聡
所属機関名： 亀田総合病院　消化器内科

6.　演題名： 東京女子医科大学病院におけるBTSを目的としたSEMS留置の現状
演者名： ○前田文1）、大木岳志1）、大森鉄平2）、大平慧2）、神林玄隆2）、村杉瞬2）、谷公孝1）、
中川了輔1）、　伊藤亜由美2）、腰野蔵人1）、番場嘉子1）、米沢麻利亜2）、高山敬子2）、
小川真平1）、井上雄志1）、板橋道朗2）、徳重克年2）、山本雅一2）
所属機関名： 1）東京女子医科大学消化器病センター外科　2）東京女子医科大学消化器病センター内科

7.　演題名 ：　留置時に口側に引き込まれた大腸ステントは許容されるか？
演者名： 〇関口久美子1）、松田明久2）、松本智司1）、櫻澤信行1），川野陽一1），篠塚恵理子1），
鈴木英之1），吉田寛2）
所属機関名： 1）日本医科大学千葉北総病院　外科・消化器外科　2）日本医科大学付属病院　消化器外科

8.　演題名：　ステント不全に対して経肛門イレウス管にて減圧しBTSが可能となった一例
演者名：　○池村京之助、旗手和彦、桑野紘治、大越悠史、横田和子、金澤秀紀、金田悟郎
所属機関名：　国立病院機構相模原病院　外科
第３部　大腸ステントのあらたな展開　【指定演題＋公募】　（発表：7分、質疑：3分）
司会：山岸　茂（藤沢市民病院　消化器外科）
花畑　憲洋（青森県立中央病院　消化器内科）

1.　演題名：大腸ステント留置後も減圧出来なかった一例
演者名：○田澤智彦、市田親正、佐々木亜希子、木村かれん、西野敬祥、田崎潤一、増田作栄、小泉一也、
賀古眞
所属機関名： 湘南鎌倉総合病院　消化器病センター

2.　演題名： 閉塞性大腸癌に対する大腸ステント留置後化学療法の実際と今後の展開
演者名： 〇吉田俊太郎1）2）、石橋嶺1）、中田史子1）2）、 近藤僚1）、成田明子1）2）、藤澤剛太1）、
小田原成彬1）、高原楠昊1）、白田龍之介1）、木暮宏史1）、中井陽介1）2）、山田篤生1）、
小池和彦1）
所属機関名： 1）東京大学消化器内科、2）東京大学医学部附属病院光学医療診療部

3.　演題名：　大腸ステントの2点マーカ留置法について
演者名：　○隅田頼信、稲田泰亮　三島朋德、前原浩亮、友枝成、井星陽一郎、村尾寛之、原田直彦
所属機関名：　国立病院機構九州医療センター　消化器科・臨床研究センター

4.　演題名：　大腸良性狭窄に対する大腸ステント留置の経験
演者名：　○長尾さやか、榎本俊行、二渡信江、藤田翔平、斉田芳久
所属機関名：　東邦大学医療センター大橋病院 外科
第4部　特別講演　（講演：25分、質疑：10分）
「大腸ステントのmechanical property」
司会：斉田　芳久（東邦大学医療センター　大橋病院　外科）
講演：がん研有明病院　肝胆膵内科 佐々木　隆

次回（第9回）当番世話人　挨拶

閉会の辞（代表世話人統括）　2分
斉田　芳久　（東邦大学医療センター大橋病院　外科）

第2回 小児消化器内視鏡医育成のための研究会
2019-06-02 13:30 - 16:00 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan
代表世話人
堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター）
当番世話人（司会）
後藤田　卓志（日本大学医学部内科学系消化器肝臓内科学分野）
中山　佳子（信州大学小児科）
会期
2019年6月2日（日）13:30~16:00
会場
第12会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール　1階『暁光』）
プログラム
基調講演（20分）
「第一回小児消化器内視鏡医育成のための研究会開催後の活動報告（駒ヶ根プログラムを含めて）」
昭和伊南総合病院消化器病センター
○堀内　朗
一般演題（発表12分＋質疑3分）
1．小児科医による消化器内視鏡研修－成人消化器内科での小児科業務並行型研修
富士市立中央病院小児科1)，富士市立中央病院消化器内科2)，東京慈恵会医科大学小児科学講座3) ，東京慈恵会医科大学消化器・肝臓内科4)
◯松岡諒1)3)，伊藤公博4)，金井友哉2)4)，鳥巣勇一2)4)，佐伯千里2)4)
2．小児科医の内視鏡研修の一例
国立病院機構大阪医療センター小児科1），大阪母子医療センター消化器内分泌科2）
昭和伊南総合病院消化器病センター3）
○五味久仁子1）、惠谷ゆり2)、堀内朗3)
3．当院での小児消化器内視鏡検査の現状と小児内視鏡医育成の課題
富山県立中央病院小児外科1)，富山県立中央病院消化器内科2)
◯中島秀明1)，松田耕一郎2），山崎徹1)，松田充2），岡田安弘1)，酒井明人2）
4．小児消化器内視鏡医育成に必要な施設要件とは
新潟市民病院消化器内科消化器内科1)，新潟市民病院小児外科2)，新潟市民病院小児科3) ，すぎむらクリニック4)
◯古川浩一1)，弥久保俊太1)，大崎暁彦1)，佐藤宗広1)，相場恒夫1)，米山靖1)，和栗暢生1)，飯沼
泰史2)，平山裕2)，松井享3)，杉村一仁4)
パネルディスカッション（3０分）
ディスカッサント：堀内先生、松岡先生、五味先生、中島先生、古川先生
国立成育医療研究センター　消化器科　新井勝大先生

抄録
基調講演.　 第一回小児消化器内視鏡医育成のための研究会開催後の活動報告（駒ヶ根プログラムを含めて）
本附置研究会は、小児の消化器診療に携わっている小児科医・小児外科医が、日本消化器内視鏡学会に参加し、日本消化器内視鏡学会専門医を取得できる環境を学会とともに構築してくことを目的としている。小児科医・小児外科医が専門医を取得するための研修方法の一つとして当院で実施している駒ヶ根プログラムと第一回附置研究会開催後の活動ついて報告する。駒ヶ根プログラムの対象者は、消化管内視鏡検査の経験がまったくない小児科・小児外科の研修医、専門医。上部消化管内視鏡検査研修では、参加者 31 名が 2 週間で約 100例を経験し、指導医の下で単独で検査を完遂可能になった。下部消化管内視鏡検査研修では、参加者 12 名が研修 6 週間で盲腸到達率約 95％以上、3 ヶ月で内視鏡治療を実施できるレベルに到達した。駒ヶ根プログラムは、消化管内視鏡検査の研修に時間をあまり割けない小児科・小児外科の研修医、専門医が実施可能な研修法と思われた。第 45 回日本小児栄養消化器肝臓学会（2018 年 10 月 5 ～ 7 日、さいたま市）では、日本小児栄養消化器肝臓学会員に本附置研究会の趣旨、活動内容について報告し積極的な参加を求めた。2019 年 3 月 28 日は、小児科医・小児外科医を対象に大腸内視鏡検査法習得を目指して大腸セミナーを開催した。また、日本消化器内視鏡学会指導施設の指導責任者の先生に小児科医・小児外科医の内視鏡研修の可能性や条件等についてのアンケート調査を実施した。
1.　 小児科医による消化器内視鏡研修
【緒言】小児消化器病診療では小児特有の疾患・鎮静法などから小児科医による消化器内視鏡検査（以下内視鏡）が望ましい．本邦では小児科医が内視鏡を学ぶ機会は限られ，内視鏡技術の向上・維持としての件数は小児症例のみでは十分ではない．小児科医のための消化器内視鏡研修のモデルケースの 1 つとして，当院で行っている研修プログラム，「小児科業務並行型研修」を報告する．
【研修概要】当院では小児科医が小児科業務と平行して消化器内科の協力の元，成人症例を対象とし，週 1 回の内視鏡研修を行なっている．研修以外は小児科医として業務を行っており，いわゆる「小児科業務並行型研修」と称す．午前中は上部，午後は大腸内視鏡を中心に 1 日で平均 5-8 件の内視鏡を行う．その他，逆行性胆管膵管造影（ERCP），超音波内視鏡（EUS），治療内視鏡，緊急内視鏡などの見学・補助を行う．
【研修結果】演者は 2017 年 4 月～ 2018 年 3 月の 1 年間で，上部内視鏡・大腸内視鏡を中心に筆頭術者として約 300 件の内視鏡を経験した．検査に伴う偶発症・合併症は認めなかった．
個人技術の習得度を，小児症例の大腸内視鏡で他人の補助なく盲腸まで到達できた割合（盲腸平均到達率）と検査開始からの盲腸までの到達時間（盲腸到達平均時間）を客観的に評価した．研修の結果，最終 6 か月では 100％の盲腸到達率を達成でき，盲腸到達時間からは安定した内視鏡挿入技術が得られた．
【結語】「小児科業務並行型研修」では目標の消化器内視鏡件数を達成でき，一定の成果が得られたと考えられる．本研修は，内視鏡技術の習得と並行しながら小児科医としての研修・仕事を継続できることが最大のメリットとしてあげられ，日本消化器内視鏡学会指導施設での研修であれば小児科医としてキャリアを積みつつ内視鏡専門医を目指すことができる．小児消化管内視鏡研修体制の確立のためには，成人消化器内科の協力が必要である.
2 .　小児科医の内視鏡研修の一例
【背景】サブスペシャリティとして消化器領域を目指す小児科医が消化管・肝胆膵の症例を経験するに従い、消化器内視鏡の必要性を認識するが、比較的症例数の多い小児病院や大学病院でも小児症例のみで内視鏡検査に手技・所見に精通するのは容易ではない。演者は昭和伊南総合病院消化器病センターで、消化器内視鏡研修の短期間集中プログラム（以下、駒ヶ根プログラム）で 1 週間研修後、月に 1，2 件の内視鏡検査を行っていたが、手技の維持のため、再度、駒ヶ根プログラムで 1週間研修後、月 1 回の 1 日研修を同センターで行い、症例を経験させて頂いている。自身のこれまでの内視鏡研修の経験を通じ、内視鏡専門医制度について考察する。
【内視鏡研修の経過】初回の駒ヶ根プログラムを経験するまで、上部消化管内視鏡は約 20 例、下部消化管内視鏡は未経験であった。初回の 1 週間で上部消化管内視鏡を約 50 例、下部消化管内視鏡を数例経験し、2 回目もほぼ同症例を経験した。月 1 回の 1 日研修では上部消化管内視鏡を約 10 例、下部消化管内視鏡を 1，2 例経験している。
【考察】新専門医制度は目安として 3 年以上の間に消化器内視鏡指導医が所属する施設ならびに専門研修連携施設で、上部消化管内視鏡検査・治療 1000 例、下部消化管内視鏡検査 300 例、治療内視鏡は最低症例数が決められ、原則 JED に症例登録をするカリキュラム制である。仮に演者が週1回の研修を行うと、上下部内視鏡件数のみで約 3 年を要し、更に治療内視鏡の経験が必要である。各施設・各科の協力を頂いても、小児科専門医が内視鏡専門医をサブスペシャリティとするのは閾値が 高い。日本内分泌学会では内科・小児科・産婦人科・泌尿器科・脳神経外科の各科でカリキュラムを採用している。小児で多い症例の治療内視鏡技術や成人領域の専門家と協力できる知識を獲得するカリキュラム等、小児科専門医の内視鏡研修がより活発となるような研修方法の検討が望まれる。
3 .　当院での小児消化器内視鏡検査の現状と小児内視鏡医育成の課題
【目的・方法】当院での 15 歳以下の小児患者における消化器内視鏡（以下，内視鏡）検査の現状を示し，消化器内視鏡学会（以下，学会）専門医の取得要件，ならびに小児内視鏡修練の課題を考察する．なお当院は内視鏡の年間件数が約 10,000 件，消化器内科後期研修医の年間経験件数が約 1,500 件の学会指導施設である．
【結果】2007 年から 2018 年の小児内視鏡件数は計 326 件であり，内訳は上部 183，下部 112，小腸内視鏡 6，内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）10，超音波内視鏡（EUS）3，カプセル内視鏡12 であった．上部での治療内視鏡は 79 件で，内容は拡張術52，異物摘出 14，止血術 4，チューブ留置または抜去 4，外科手術補助 4，ドレナージ 1 であった．下部での治療内視鏡は11 件で，内容はポリペクトミー 9，外科手術補助 1，マーキング法 1 であった．偶発症は鎮静中の呼吸停止，気腹症の 2 例であった．
【考察】当院の場合，常勤の消化器内科医であれば数年で，非常勤であっても学会入会後の 5 年間の研修で，学会専門医取得のための検査施行数が充足される可能性がある．小児内視鏡の件数は年間平均 30 例であり，ERCP，EUS，治療内視鏡など複雑な手技も含まれたが，偶発症の頻度は低かった．学会専門医の取得と内視鏡技術の維持には，一定数の検査施行 経験が必要であるが，そのためには消化器内科で常勤ないし非常勤として継続的に研修するのが重要である．小児内視鏡の安全な手技習得も可能と考えられる．一方で，小児内視鏡医として疾患の専門性や体格の未熟性に対応するには，より多くの小児例を経験する必要もあろう．小児消化器科が専門科として確立され，症例数が集約化された施設での研修が提供される必要がある．
4.　 小児消化器内視鏡医育成に必要な施設要件とは
背景と目的：小児内視鏡を行う上では生育に応じた適切な前処置、術中術後の管理が必要であることから、小児消化器内視鏡医育成施設は当然のことながら内視鏡に加え小児の診療にも一定の水準が求められる。2016 年度の小児入院 1022 例、NICU 入院 249 例、小児手術数 371 件の市中医療機関である当院の小児内視鏡の現況をかえりみて小児内視鏡を安全に行うにあたり必要な医療資源について検討する。
方法：対象調査期間　2007 年 12 月～2017 年 11 月
対象　16 歳以下の内視鏡検査 341 件（上部消化管内視鏡検査　199 件、下部消化管内視鏡検査 140 件、胆膵内視鏡 2 件を対象とした。年齢構成、内視鏡実施時の鎮静や麻酔の状況を調査した 結果：年齢別では生育特性、就学状況から区分し A 群 0 歳から 2 歳 ;63 件 B 群 3 歳から 6 歳 ;43 件 C 群 7 歳から 10 歳 ;47件 D 群 11 歳から 12 歳 ;43 件 E 群 13 歳から 16 歳 ;144 件の構成 で あ っ た。A/B/C/D/E 各 群 の 全身麻酔率（％）は96.9/86.0/53.2/42.9/7.6、静脈麻酔率（％）3.1/14.0/46.8/58.4/61.1 であった。
考察：小児内科・外科医が内視鏡学会専門医を取得するにあたっては、小児内視鏡医は基盤が成人、小児の内科・外科医を問わず、既存の内視鏡学会専門医の研修に上乗せした内容で対応可能と考えられる。一方、小児内視鏡の実施に際しては生育状況や背景疾患を踏まえた配慮が必要と考えられる。当院の状況を鑑みた場合、修練施設は小児科、小児外科との連携がなされ、小児の全身麻酔も完備されていることが望ましいと考えられた。全身麻酔比率が高い新生児や未就学児は更なる施設規準をもうける制度設計が必要と考えられた。
結語：小児内視鏡医育成の制度設計においては適切な施設要件を定め、対応可能な指導医を確保していくことが重要である。

第3回 十二指腸腫瘍の診断および低侵襲治療に関する研究会
2019-06-02 13:30 - 16:00 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan
会期
2019年6月2日（日） 13：30 ～ 16：00
会場
第11会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール　1階　『旭光』）
代表世話人
矢作　直久（慶応大学医学部　腫瘍センター）
当番世話人
小田　一郎（国立がん研究センター中央病院　内視鏡科）

開会の辞（当番世話人挨拶）　3分
小田　一郎（国立がん研究センター中央病院　内視鏡科）
附置研究会アンケート報告（発表15分、質疑8分）
司会：布袋屋修 （虎の門病院 消化器内科）
表在型十二指腸非乳頭部上皮性腫瘍（SNADET）に対する内視鏡治療に関するアンケート集計結果
1．慶應義塾大学　医学部腫瘍センター
2．国立病院機構京都医療センター　消化器内科
3．虎の門病院　消化器内科
4．がん研有明病院　消化器内科
5．国立がん研究センター中央病院　内視鏡科
6．自治医科大学　消化器内科
7．東京慈恵会医科大学　内視鏡科
8．獨協医科大学　消化器内科
9．石川県立中央病院　消化器内科
10．埼玉医科大学国際医療センター　消化器内科
11．昭和大学藤が丘病院　消化器内科
12．杏林大学　消化器外科
加藤元彦1)、落合康利1)、滝本見吾2)、布袋屋修3)、吉水祥一4)、
野中哲5)、小田一郎5)、三浦義正6)、原裕子7)、郷田憲一8)、
土山寿志9)、田島知明10)、山本頼正11)、阿部展次12)、矢作直久1)

第1部　十二指腸上皮性腫瘍（腺腫、癌）の臨床病理学的特徴－SM癌の特徴、胃型/腸型などによる違いの検討、部位による違いの検討など－（発表7分、質疑3分）
司会：小山恒男（佐久医療センター 内視鏡内科）、関根茂樹（国立がん研究センター中央病院　病理科）

１．当科における胃型形質の表在性十二指腸上皮性腫瘍の臨床病理学的検討
松山赤十字病院 胃腸センター1), 同病理診断科2)
平田　敬1)、蔵原　晃一1)、八板　弘樹1)、大城由美2)

２．表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍の臨床病理学的特徴と胃型・腸型分化の関連性の検討
1．国立がん研究センター中央病院　内視鏡科
2．荒尾市民病院　消化器内科
3．佐賀大学医学部附属病院　消化器内科
4．国立がん研究センター中央病院　病理科
山本甲二1, 2, 3、張萌琳1、野中哲1、阿部清一郎1、鈴木晴久1、吉永繁高1、
関根茂樹4、小田一郎1、斎藤豊1

３．非乳頭部十二指腸腫瘍における乳頭前・後に関する臨床病理学的特徴
松枝克典、神崎洋光、岡田裕之
岡山大学病院　消化器内科

４．表在性非乳頭部十二指腸腫瘍の内視鏡的乳白色所見に関する臨床病理学的検討
東京慈恵会医科大学　内視鏡医学講座1)
獨協医科大学　内科学 (消化器) 講座2)
原　裕子1), 郷田憲一2), 炭山和毅1)

５．非乳頭部十二指腸SM癌のリンパ節転移危険因子に関する臨床病理学的検討
1．がん研有明病院　消化器内科
2．同　病理部
3．同　肝胆膵外科
4．昭和大学藤が丘病院　内視鏡センター
吉水祥一1 河内洋2 山本頼正4伊藤寛倫3 藤崎順子1

第2部　十二指腸上皮性腫瘍（腺腫、M癌、SM癌）に対する治療の現状と問題点－Cold polypectomy、EMR、ESD、外科手術等の適応、治療成績、問題点など－（発表7分、質疑3分）
司会：矢作直久（慶応大学医学部　腫瘍センター）、小田　一郎（国立がん研究センター中央　内視鏡科）

１．当院における非乳頭部十二指腸表在性腫瘍に対する治療戦略
岡山大学病院　消化器内科
山崎　泰史、神崎　洋光、岡田　裕之

２．十二指腸上皮性腫瘍に対する新たなEMR手技“Over-the-scope clip併用EMR(EMRO)”の治療成績
埼玉医科大学国際医療センター　消化器内科
田島知明　野中康一 良沢昭銘

３．当院における十二指腸ESDの治療成績
NTT東日本関東病院　消化器内科
村元 喬、大圃 研

４．十二指腸傍乳頭部腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の治療成績の検討
京都府立医科大学大学院　消化器内科学
石田　紹敬　土肥　統　内藤裕二

５．家族性大腸腺腫症 (FAP) 症例における半周性の表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する浸水下内視鏡的粘膜切除術（U-EMR）と内視鏡的縫縮術（LACC）
大阪国際がんセンター　消化管内科
中平　博子　竹内　洋司　上堂　文也 石原　立

６．十二指腸SM癌に対する新たなオプション？—先行内視鏡的切除と膵頭十二指腸温存腹腔鏡下リンパ節郭清術の併用（症例報告）
杏林大学外科1）
杏林大学消化器内科2）
NTT東日本関東病院消化器内科3）
阿部展次1、橋本佳和1、大木亜津子1、竹内弘久1、阪本良弘1、森俊幸1
大野亜希子2
大圃研3

７．十二指腸ESDの診療報酬点数は適正か？
１）慶應義塾大学　医学部　消化器科内科
２）慶應義塾大学　医学部　腫瘍センター　低侵襲療法研究開発部門
水谷真理1)、加藤元彦1), 2)、落合康利2)、矢作直久2)

閉会の辞（代表世話人挨拶）　4分
矢作　直久（慶応義塾大学医学部　腫瘍センター）

抄録
1.　 表在型十二指腸非乳頭部上皮性腫瘍（SNADET） に対する内視鏡治療に関するアンケート集計結果
【背景】十二指腸上皮性腫瘍に対する内視鏡治療の実態については、疾患の希少性もあり一部のhigh volume center からの単施設報告にとどまっており、不明な点も多い。今回上記を明らかにするため本附置研会世話人施設での多施設アンケート調査を行った。
【方法】研究デザインは多施設アンケート調査。過去 10 年間の十二指腸 EMR/ESD の件数、短期成績、切除後病理所見、などをウェブ上のアンケート・フォームで集計した。
【結果】参加 11 施設での過去 10 年間の内視鏡治療件数は ESD730 例、EMR 1306 例の計 2036 例、参加施設の最近 1 年間の内視鏡治療件数は合計 390 件であった。偶発症の発生頻度は後出血が ESD 4.7％、EMR 2.2％、穿孔が ESD 12.8％、EMR0.6％、遅発穿孔が ESD 2.1％、EMR 0％であった。偶発症や治療困難による手術移行は 2.1％に見られ、術後 30 日以上の長期入院を要した症例は 12 例、0.59％に見られた。切除後の病理で癌と診断された症例は 32％で、SM 浸潤癌を 23 例、1.1％に認めた。
2 .　当科における胃型形質の表在性十二指腸上皮性腫 瘍の臨床病理学的検討
【目的】胃型形質の表在性十二指腸上皮性腫瘍（SNADETs）の臨床病理学的特徴を明らかにすること。
【対象と方法】当院で 2007 年 3 月から 2018 年 12 月の期間に内視鏡検査を施行し、内視鏡的切除や外科的手術で SNADETsと診断された症例の内、胃型マーカー（MAC5AC、MUC6）と腸型マーカー（MUC2、CD10）を用いた免疫染色を施行し、胃型形質と診断された SNADETs 26 症例 28 病変を対象とし、その臨床病理学的所見を遡及的に検討した。
【結果】胃型形質の SNADETs 症例の平均年齢は 71.8 歳で、男性 21 例、女性が 5 例であった。病理組織学的には、腺腫 11病変、NUMP（neoplasms of uncertain malignant potential）14病変、腺癌 3 病変に分類された。
胃型腺腫の平均腫瘍径は 9.1mm で、球部に 8 病変、下行部に3 病変であった。肉眼型は隆起型を呈するものが 6 病変、正常粘膜に覆われた粘膜下腫瘍様の形態を呈するものが 5 病変であった。色調は淡紅色が 8 病変、周囲と同色調のものが 3 病変であった。NUMP の平均腫瘍径は 7.4mm で、球部に 10 病変、下行部に 4 病変であった。肉眼型は粘膜下腫瘍様の形態を呈するものが 11 病変、隆起型を呈するものが 2 病変であった。色調は淡紅色が 8 病変、周囲と同色調のものが 6 病変であった。腺癌の平均腫瘍径は 10.3mm で、いずれも球部に位置していた。肉眼型は隆起型を呈するものが 2 病変、粘膜下腫瘍様の形態を呈するものが 1 病変であった。色調はいずれも淡紅色であった。
胃型形質の SNADETs 28 病変のなかで WOS を伴っていたのは 3 病変のみであった。また内視鏡治療の前に生検が施行されたのは 19 病変で、19 例病変の内 15 病変（78.9％）で術前に胃型腫瘍の可能性が示唆されていた。
【結論】胃型形質の SNADETs と、Brunner 腺過形成・過誤腫や腺窩上皮過形成 / 腺窩上皮過形成性ポリープなどの腫瘍様病変との鑑別は、内視鏡所見のみでは困難なことも多く、また、術前生検の正診率も比較的高いことから、必要性に応じて生検による病理学的な評価も有用と考えられた。
3 .　表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍の臨床病理学 的特徴と胃型・腸型分化の関連性の検討
［背景］表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍は稀だが、近年増加傾向にあるとされる。表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍の臨床病理学的特徴と胃型・腸型分化の関連性について多数例での報告は少ない。
［方法］2000 年 1 月から 2017 年 5 月に当院で治療した表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍 176 例 179 病変について、胃型・腸型分化と臨床病理学的特徴を後方視的に検討した。術後胃と遺伝性疾患及び粘液形質が判定不能のものは除外した。
［結 果］性別（男 / 女）は 121/55 例、平均年齢 63.6 ± 11 歳であった。発見契機はスクリーニングが多く（110 例 , 62.5％）、内視鏡的萎縮（ 無 / 有 ） は 80/96 例（Cl/C2/C3/O1/O2/O3=19/26/8/21/8/14）例であった。治療方法（内視鏡切除 / 手術）は 159/20 病変、腫瘍径中央値 14mm（3-77mm）、部位（球部 / 下行部 / 水平部）は 31/132/16 病変、病理組織診断（腺腫 /粘膜内癌 / 粘膜下層浸潤癌）は 63/111/5 病変、肉眼型（隆起型/ 陥凹成分あり）は 141/38 病変であった。胃型 : 腸型は 26:153病変で、多発の 3 病変は、胃型 : 腸型 0:6 病変であった。胃型・腸型分化と年齢、性別、発見契機、内視鏡的萎縮（無 / 有）との 有意な関 連 はなかった。胃型 : 腸型 の 平均腫瘍径は17.4mm:16.9mm、病理組織診断（腺腫 / 癌）は 7/19:56/97 病変、肉眼型（隆起型 / 陥凹成分あり）は 23/3:118/35 病変であり、有意差はなかった。胃型:腸型の病変部位（球部/下行部～水平部）は 22/4:9/144 と胃型において有意に球部に多かった（p ＜0.05）。
［結語］表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍において胃型腫瘍は球部に多かった。
4.　 非乳頭部十二指腸腫瘍における乳頭前・後に関す る臨床病理学的特徴
【背景】 近年、表在型非乳頭部十二指腸腫瘍において乳頭前・後での粘液形質や発生学的な違いがあることが報告されているが、進行癌を含めた検討はされていない。
【目的】 多施設の症例集積から進行癌を含めた非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍について乳頭前・後での臨床病理学的特徴を比較検討した。
【方法】 2002 年 6 月から 2014 年 3 月の間に研究参加施設にて組織学的に十二指腸腺腫、癌と診断された 410 症例の臨床病理学的特徴を retrospective に解析した。組織学的異型度は revised Vienna classification（VCL）に準じ、VCL 3 ／ 4（low grade neoplasia ／ mucosal cancer）を粘膜内腫瘍とし、粘膜下層以深への浸潤を生じた VCL 5（submucosal invasion by carcinoma）を浸潤癌と定義し、2 群に分類して検討した。
【結果】 男性 267 例、女性 143 例、年齢中央値は 67（29-89）歳、腫瘍径中央値は 10（2-100）mm、病変部位は乳頭前 222 例、乳頭後188 例であった。組織学的診断は粘膜内腫瘍 321 例、浸潤癌89 例に分類された。乳頭前・後での比較は、浸潤癌は乳頭前／後にそれぞれ 62 ／ 27 例認め、乳頭前に有意に多かった（27.9％ vs. 14.4％ , P ＜ 0.001）。粘膜内腫瘍における VCL3、4の乳頭前／後の分布も VCL4 が乳頭前に有意に多かった（28.7％ vs. 19.3％ , P = 0.046）。また、全体で未分化型癌は 28例認め、乳頭前に有意に多い結果であった（38.7％ vs. 14.8％ ,P = 0.026）。切除可能であった局所進行癌において R0 切除された症例の中で、術後再発率が乳頭前において有意に高く（46.4％ vs. 8.3％ , P = 0.021）、無再発生存期間も乳頭前で有意に短い結果であった（HR: 2.35; 95％ confidence interval: 1.09‒5.50; P = 0.028）。
【結語】 進行癌を含めた非乳頭部十二指腸腫瘍は、表在型非乳頭部十二指腸腫瘍と同様に乳頭前・後で臨床病理学的に異なる特徴を持っており、乳頭前の非乳頭部十二指腸腫瘍は乳頭後と比べより浸潤癌となりやすく、また、生物学的にも悪性度が高い可能性が示唆された。
5.　 表在性非乳頭部十二指腸腫瘍の内視鏡的乳白色所見に関する臨床病理学的検討
【目的】表在性非乳頭部十二指腸腫瘍（SNADET; superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors）の多くが乳白色調粘膜（MWM; milk-white mucosa）を伴うこと、また MWMは組織学的に上皮に蓄積した脂肪滴であることを我々は報告してきた。しかし、ズダン染色による凍結標本を用いた検討では組織挫滅等の問題があり、詳細な検討が困難であった。最近、アディポフィリン・リポ蛋白（ADRP）染色を用いて、固定標本上で上皮内脂肪滴の存在を評価することが可能となった。そこで本研究では、内視鏡切除標本を用いて SNADET におけるMWM の発現分布と ADRP 染色所見および腫瘍異型度とのの関連性を明らかにしたい。
【方法】2014 年 4 月～2017 年 7 月に当院で内視鏡切除したSNADET のうち、切除標本の切り出しにより MWM の存在診断と分布を評価しえた 92 例を対象とした。組織学的に最大割面の切片に対して ADRP 染色を施し、内視鏡所見をブラインドにして消化管専門の 2 人の病理医が上皮内脂肪滴の割合について評価した。最大割面に一致する部位の内視鏡的MWM の割合について、切除当日の NBI 拡大内視鏡像を用いて 2 人の内視鏡医が組織診断をブラインドにして評価した。最大割面の病変表層における MWM の発現と ADRP 陽性部の割合における相関関係を解析した。また病変全体におけるMWM 陽性率と異型度の関連についても検討した。
【結果】92 例の最終組織は高異型度 / 低異型度腺腫 :39/53 例であった。切除標本の最大割面における内視鏡的 MWM とADRP 陽性率はほぼ一致しており、統計学的に有意な相関を認めた（相関係数 :0.867,p ＜ 0.001）. MWM 陽性率（％）が LGD群 :61.08 ± 28.07 が HGD 群 :37.69 ± 31.37 に比し有意に高かった（p ＜ 0.001）。
【結論】MWM が上皮内脂肪滴を的確に描出していること、また MWM 陽性率は腫瘍異型度の予測に有用である可能性が示唆された。
6.　 非乳頭部十二指腸 SM 癌のリンパ節転移危険因子に関する臨床病理学的検討
【背景・目的】非乳頭部十二指腸 SM 癌（SM 癌）は，他臓器と同様に転移リスクがあり，リンパ節転移（LNM）陽性例は予後不良となることが示唆されている．しかしながら，SM 癌はその疾患頻度の低さから臨床病理学的特徴が明らかになっていない．
【対象・方法】当院では 2006 年～2018 年に早期十二指腸癌149 例に対して内視鏡的切除（ER）または外科切除を施行した．
最終病理診断に基づき M 癌 137 例（92％）と，SM 癌 12 例（8％）の臨床病理学的所見を比較検討した．また，SM 癌の LNM 危険因子について検討した．
【結果】患者背景は男性 92 例，女性 57 例，年齢中央値 64 歳（36-86），治療方法は ER: 外科切除＝ 84:65 例であった．M 癌と SM 癌の比較では，腫瘍径，色調には有意差がなかった．
部位が乳頭口側の割合は，M 癌 :SM 癌＝ 47％（65/137 例）:83％（10/12 例）と SM 癌で有意に多く（P=0.017），肉眼型が複合型（0-Ⅱa+Ⅱc）の割合は，M癌:SM癌＝5％（5/137例）:50％（6/12例）と SM 癌で有意に多かった（P ＜ 0.001）．脈管侵襲（LVI）陽性率は M 癌 :SM 癌＝ 0％（0/137 例）:50％（6/12 例）と SM 癌で有意に高かった（P ＜ 0.001）．免疫染色による SM 癌 12 例の形質発現は，胃型 4 例，混合型（胃型優位）7 例，腸型 1 例であった．
所属リンパ節郭清を行った外科切除例の LNM 陽性率は，M癌:SM癌＝0％（0/31例）:46％（5/11例）とSM癌で有意に高かった（P ＜ 0.001）．SM 癌における組織型別の LNM 陽性率は，高・中分化 : 低分化＝ 25％（2/8 例）:100％（3/3 例）であり，低分化は全例が LNM 陽性であった．LVI 陽性例の LNM 陽性率は60％（3/5 例），LVI 陰性例の LNM 陽性率は 33％（2/6 例）であった．SM 浸潤距離別では，粘膜筋板からの浸潤距離が＜ 500 オm:500～999 オ m:1000 オ m ≤＝ 50％（2/4 例）:50％（1/2 例）:40％（2/5 例）であり，浸潤距離が＜ 500 オ m であっても LNM 陽性例を認めた．
【結語】少数例の検討ではあるが，SM 癌の LNM 陽性率 45％と高頻度であった．組織型に関わらず，浸潤距離が SM 浅層までの病変であっても LNM 陽性例を認めた．
7 .　当院における非乳頭部十二指腸表在性腫瘍に対す る治療戦略
【背景】近年、コールドポリペクトミー、Underwater EMR（UEMR）の出現により、非乳頭部十二指腸表在性腫瘍に対する内視鏡治療は変容を遂げつつある。当院では、遡及的検討の結果から腫瘍径、組織型（低異型度腺腫 or 高異型度腺腫/癌）に応じた治療戦略を立てており、6mm 以下の低異型度腺腫はCold forceps polypectomy（CFP）、7-20mm は UEMR、21mm以上は校費で Duodenal-laparoscopic and endoscopic cooperative surgery（D-LECS）を行っている。今回、その治療成績に関して報告する。
【対象及び方法】対象は 2016 年 1 月から 2019 年 1 月の間に、当院で切除を行った非乳頭部十二指腸表在性腫瘍 64 病変。病変背景及び治療成績を遡及的に検討し、治療戦略の妥当性を検証した。
【結果】CFP は 26 病変に施行した。全例外来で施行し、腫瘍径中央値 は 5（2-8）mm で、全例低異型度腺腫であった。偶発症なく全例消失が確認されているが、2 病変は CFP 後に遺残を認めたため、再度の CFP を施行し、その後の内視鏡検査で消失を確認した。UEMR は 32 病変に施行し、UEMR 後創部を全例クリップ縫縮した。腫瘍径中央値 12（6-30）mm で、低異型度腺腫 16 病変、高異型度腺腫 / 粘膜内癌 16 病変であった。一括切除は 24 病変（75％）で、主に 15mm 以上の病変 8 病変（25％）は分割切除となった。28 病変は UEMR3 か月後内視鏡検査を施行しており、遺残再発は認めていない。1 例でUEMR2 日後に出血を認めたが、内視鏡的クリップの追加で止血可能であった。D-LECS は 6 病変に対して施行した。1 例は20mm 以下であったが、ブルネル腺由来の陥凹性病変で、UEMR 困難と判断し LECS を施行した。腫瘍径中央値は 30（12-45）mm であり、低異型度腺腫 1 病変、高異型度腺腫 / 癌5 病変であった。偶発症として一過性の腸閉塞ならびに胃排泄遅延をそれぞれ 1 例ずつ認めたが、保存的加療で改善した。
【結語】腫瘍径や組織型に応じて治療法を選択することにより、有効で安全な内視鏡治療が可能になると考える。
8 .　十二指腸上皮性腫瘍に対する新たな EMR 手技 “Over-the-scope clip 併用 EMR（EMRO）” の治 療成績
【背景】十二指腸 EMR は比較的サイズの小さな病変に選択され ESD と比較すれば手技の難易度は低いとされるが、必ずしも容易で安全な手技とは言えない。表在性非乳頭部十二指腸腫瘍（SNADET）は平坦病変や小病変でも lifting 不良な場合や局在によっては EMR での一括切除困難として ESD への移行を余儀なくされ、EMR を強行すると分割切除や遺残する症例もある。我々はこのような十二指腸 EMR の問題点を解決するべく消化管全層縫合デバイスである Over-The-Scope Clip（OTSC）を 併 用 し た 新 た な EMR 手 技 “EMR with OTSC（EMRO）” を考案した。
【目的】EMRO の治療成績の検討と有用性、安全性の評価
【対象と方法】2017 年 9 月から 2019 年 1 月に当科で EMRO を施行した 10mm 以下の SNADET 14 病変で、局注での lifting不良または局在が原因で通常の EMR による一括切除が困難と判断したもの、術前生検にて癌と診断されたものを対象とした。これらに対し標本径、腫瘍径、術時間、一括切除 / 断端陰性切除率、術時間、穿孔 / 後出血率、最終病理診断、入院期間を retrospective に評価した。
【手技の実際】手技は鎮静剤使用下に内視鏡室で施行。腫瘍基部に OTSC を留置することで病変を偽ポリープ様の形態としスネアリングする。また OTSC の特徴を生かし未然に穿孔を予防する。最終的に OTSC 直上にスネアリングし粘膜下層を含めて十分な切除を行う。出血時も安全に焼灼止血できる。
【結果】平均標本径 13.1（11-15）mm、平均腫瘍径 8.1（5-10）mm、一括切除率 / 断端陰性切除率ともに 100％、平均術時間 14.9（8-20）分、穿孔率 / 後出血率 0/7.1（1/14）％、最終病理診断は腺腫10 例 / 癌 4 例（M：SM；3：1）であった。術後平均入院期間 2.5（2-3）日。後出血 1 例は止血鉗子にて止血した。
【結論】EMRO の適応は現状 10mm 以下の病変に限られるが病変の lifting の良し悪しに関わらず十分な切除ができる。さらに術中・術後穿孔を理論上回避でき、十二指腸内視鏡治療の選択肢の 1 つとなる可能性がある。
9 .　当院における十二指腸 ESD の治療成績
【背景】表在性非乳頭部十二指腸腫瘍（Superficial nonampullary duodenal epithelial tumor:SNADET）に対する内視鏡治療（ER：Endoscopic Resection）は外科治療に比して侵襲度が低い反面、胆汁膵液曝露による遅発性穿孔・後出血が問題となる。
当院では 2016 年 4 月以降 ER 後の潰瘍底を OTSC（over-thescope-clip）system で縫縮する ER-OTSC を主に行ってきた。ER は EMR-C もしくは ESD とし、10mm以上もしくは 10mm以下でも lifting が不良な病変に対して ESD を選択している。
【目的】ESD-OTSC の SNADET に対する治療成績の評価を行う。
【方法】対象は 2016 年 4 月から 2018 年 12 月までの間に、SNADET に対し ESD-OTSC を施行した連続 142 例。患者背景、治療成績について前向きに解析した。
【成績】背景は平均年齢 59.7（24-83）歳、男：女 =85：57、病変部位（球部 / 下行部 / 水平部）9/114/19、平均腫瘍径 19.2（3-63）mm、平均切除標本径 24.6mm（6-76）であった。一括切除術率100％、R0 切除率 88.0％（125/142）、病理組織は腺腫 : 癌が43:99（粘膜内癌 94 例、粘膜下層浸潤癌 5 例）、平均術時間 46.1分（5-300 分）、平均術後在院日数 5.9 日であった。OTSC による潰瘍底の完全縫縮率 93.0％（132/142）、平均 OTSC 使用は 1.3（1-4）個、平均縫縮時間 16.3（3-98）、完全縫縮では OTSC 単独が 112 例、留置スネアと OTSC の併用が 20 例であった。10 例で縫縮不成功（縫縮困難 6 例、不完全縫縮 4 例）を認めた。縫縮困難例のうち PGA シートを貼付したものが 5 例、クリップ縫縮が 1 例であった。不完全縫縮 4 例のうち腹腔鏡による追加縫縮施行が 2 例、残り 2 例は追加処置をせず経過観察とした。合併症は、OTSC 縫縮困難で PGA シートを貼付した乳頭近傍の病変で術直後に止血困難な出血を来たし緊急開腹手術となった症例が 1 例（0.7％）、その他後出血 10 例（7.0％）、OTSC 不完全縫縮後の遅発性穿孔 1 例（0.7％）、OTSC による食道の裂創 1 例（0.7％）、膵炎 1 例（0.7％）で認めたが、いずれも保存的に改善を認めた。
【結論】ESD-OTSC は低侵襲かつ術後合併症予防の点で有用であった。一方で OTSC による潰瘍底の縫縮は局在によって困難な場合があること、再施行が不可能なこと、不完全縫縮となった後の対処が今後の課題である。
10 .　十二指腸傍乳頭部腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の治療成績の検討
【背景】乳頭部近傍の病変はその局在から腹腔鏡・内視鏡合同手術は困難であり , 内視鏡切除も手技的に最難関の病変である . 今回 , 乳頭より 10mm 以内の近傍に存在する非乳頭部病変を傍乳頭部腫瘍（PT）とし , 非傍乳頭部腫瘍（NT）と比較検討した .
【対象と方法】2017,2018 年に ESD を施行した十二指腸腫瘍のうち ,PT3 例 ,NT35 例を対象とした．
【結果】臨床的特徴として男女比（PT/NT 3:0/23:12）, 平均年齢（PT/NT 64.3/61.7歳 ）, 平 均 腫 瘍 径（PT/NT 30/16.9mm）, 主 肉 眼 型（PT/NT I:IIa:IIb:IIc 1:1:0:1/3:22:0:10）であった . 全例ハサミ鉗子を用い ,OTSC 及びクリップによる縫縮を行なった .PT では治療範囲に乳頭が含まれたため ,ERBD 留置も行なった . 治療成績は平均治療時間（PT/NT 97/70 分）, 平均縫縮時間（PT/NT 45/22分 ）, 完 全 縫 縮 率（PT/NT 100/97.1 ％）,R0 切 除 率（PT/NT 100/94.3％）, 一括切除率（PT/NT 100/100％）, 偶発症（PT/NT 0/5.7％）で , 病理学的特徴は（PT/NT adenoma:TB1: その他2:1:0/1:30:4）, 深達度（PT/NT M:SM1:SM2 3:0:0/28:2:1）で , 脈管侵襲は認めなかった . PT 群では有意に腫瘍径が大きく , 治療時間や ERBD 留置に伴って縫縮時間も長いが , 完全縫縮は可能であり , 治療成績にも差はなかった .
【考察】PT に対する治療は手技的困難が伴うが ,PCM やハサミ鉗子の使用などの手技の工夫で , その局在によらず ,NT 同様の治療をなし得ると考えられた .
11.　 家族性大腸腺腫症（FAP）症例における半周性の表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する浸水下内視鏡的粘膜切除術（U-EMR）と内視鏡的縫縮術（LACC）
【背景】我々は FAP 症例における多発非乳頭部十二指腸腺腫に対して Cold Snare Polypectomy（CSP）の安全性を報告してきたが，大きな病変または悪性を疑う病変に対する安全な治療法は確立していない .
【症例】40 歳台　女性．家族歴は特記事項なし．33 歳時にFAP と診断され内視鏡的徹底的摘除中，横行結腸に粘膜下層深部浸潤癌を指摘され腹腔鏡下結腸亜全摘術を施行された . 上部消化管内視鏡検査でも十二指腸に多発ポリープを指摘され，当科紹介受診した．
【上部内視鏡所見】多発する十二指腸ポリープ及び下十二指腸角内側に約半周性の白色調扁平隆起を認めた .
【治療経過】分割 underwater endoscopic mucosal resection（U-EMR）を実施し , 粘膜欠損部を LACC（a line-assisted complete closure）technique を用いて縫縮した . 病理診断は低異型度管状腺腫で , 断端不明瞭であった．穿孔や術後出血などの有害事象はみられず , 1 年後の内視鏡検査では治療部は瘢痕化し再発は認められなかった .
【結語】UEMR は FAP 症例における大きな十二指腸腺腫に対して安全に実施可能であった．
12.　 十二指腸 SM 癌に対する新たなオプション？—先 行内視鏡的切除と膵頭十二指腸温存腹腔鏡下リン パ節郭清術の併用（症例報告）
（背景）十二指腸腺腫・粘膜内癌に対する内視鏡的切除（ER）が積極的になされるようになり、術前診断の困難さから術後 SM癌判明症例が今後増えてくる可能性がある。このような場合、リンパ節転移の可能性から、追加標準治療は膵頭十二指腸切除術（PD）であることに大方異論はないだろう。しかし、十二指腸 SM 癌は症例数も少ないことから、リンパ節転移のリスクファクター解析は十分に進んでいない。このような現状で、ER 後 SM 癌判明症例に対する画一的な PD は本当に正しい方針なのだろうか。
（目的）ER 後 SM 癌判明症例で、追加外科的戦略としての腹腔鏡下リンパ節郭清術により PD を回避した症例を経験したので報告する。
（症例）64 歳男性。十二指腸下行部 8mm 大の 0-IIa+IIc 病変。ER 後の病理診断：tub1, sm400 オ m 浸潤 , 脈管侵襲陰性 , 断端陰性。追加治療として PD が標準治療であることを十分に説明したうえで、腹腔鏡下リンパ節郭清術を患者が希望した。また、術後永久リンパ節標本でリンパ節転移陽性であれば PDを施行することは承諾された。手術：腹腔鏡下での ICG 蛍光観察法を用いて、膵頭十二指腸周囲のリンパ流を観察し、ICG流出領域を中心にリンパ節郭清術を行った（#6, 13a, 8a 領域）。手術時間は 208 分、出血量は 30mL であった。術後は順調に経過し、第 7 病日に退院された。リンパ節は病理組織学的に転移陰性（0/16）と診断された。術後 1 年の経過観察中に転移・再発は認めていない。
（結論と考察）先行 ER と腹腔鏡下リンパ節郭清術の併用は、十二指腸 SM 癌に対する低侵襲な治療 / 診断的戦略として有用である可能性が示唆された。本法は PD を回避でき、術前と変わらない QOL を確保できる。今後は、十二指腸 SM 癌のリンパ節転移予測因子の解析が進むことが期待され、ER 後 SM癌判明症例かつきわめて低いリンパ節転移率が予測された場合などにおいて、腹腔鏡下リンパ節郭清術は追加外科的戦略のオプションとして期待できるかもしれない。
13 .　十二指腸 ESD の診療報酬点数は適正か？
【背景・目的】十二指腸 ESD（D-ESD）は、技術的難易度が高く、出血・穿孔などの偶発症のリスクも高いことが知られている。このため術中の麻酔、粘膜欠損部の縫縮などによる遅発性偶発症の予防、実際に発生した偶発症の管理などに多くの費用を要すると考えられる。他方、D-ESD の保険点数は 18,370 点と胃 ESD（G-ESD）と同額であるが、実際に D-ESD に要する費用に関しては報告がほとんどなく、その実態は不明である。
上記を明らかにするため検討を行った。
【対象・方法】研究デザインは単施設、後ろ向きの断面調査である。2016 年 7 月から 2017 年 6 月までに、当院で D-ESD、G-ESD を施行した患者を対象に、医療費を比較した。なお医療費は内視鏡治療に使用したデバイスの費用、術中の薬剤費、術後偶発症予防に要した材料費、偶発症のために追加で実施した処置の費用、入院医療費の合計とした。なお手技の診療報酬は医療費には含まなかった。術中に使用した薬剤費、入院医療費は DPC 点数から算出し、デバイスや材料の費用は実際に使用した物品の個数から算出した。
【結果】対象は D-ESD 49 例、G-ESD 106 例であった。両群の総医療費は中央値［range］403,940［280,340-2,777,340］ 円、312,200［224,330-1,871,430］円と D-ESD 群で有意に高い結果であった（p ＜ 0.01）。内訳別に見ると、治療に使用したデバイス、偶発症に対する追加処置では差を認めなかったが、治療時に使用した薬剤費（17,770［3,430-403,780］円 vs 6,815［1,090-134,910］円 , p ＜ 0.01）、術後偶発症予防に用いた材料費（10,725［0-104,867］円 vs 0［0-87,167］円 , p ＜ 0.01）、入院医療費（260,750［177,530-1,889,880］円 vs 225,100［162,090-1,818,310］円 , p ＜0.01）はいずれも D-ESD 群で G-ESD 群に比して有意に高かった。
【考察】D-ESD では G-ESD に比べて多くの医療費がかかっており、現在の診療報酬点数はその高い技術的難易度とリスクには見合っていないと考えられる。

第１回 A型胃炎の診断基準確立に関する研究会
2019-06-02 13:30 - 16:00 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan
代表世話人
鎌田 智有 (川崎医科大学 健康管理学)
当番世話人
寺尾秀一 (加古川中央市民病院 消化器内科)
丸山保彦 (藤枝市立総合病院 消化器内科)
会期
2019年6月2日(第97回日本消化器内視鏡学会総会)　13：30～16：00
会場
第6会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール　2階　『青葉』）

プログラム
司会
寺尾秀一 (加古川中央市民病院 消化器内科)
丸山保彦 (藤枝市立総合病院 消化器内科)
指定演題
「国内外におけるA型胃炎の診断の動向」
演者　川崎医科大学 健康管理学　鎌田智有
特別講演
「A型胃炎の組織診断基準:これで、どこまで診断可能か」
演者　PCLジャパン病理・細胞診センター、新潟大学名誉教授　渡辺英伸
パネルディスカッション
「A型胃炎の診断基準作成のための現状と問題点」
司会
寺尾秀一 (加古川中央市民病院 消化器内科)
丸山保彦 (藤枝市立総合病院 消化器内科)
各演題発表6分　追加発言4分　質疑応答1分　総合討論35分

１．A型胃炎9例の検討
湘南鎌倉総合病院消化器病センター
〇佐々木　亜希子、江頭　秀人、市田　親正、田澤　智彦、西野　敬祥、 　木村　かれん、田崎　潤一
２．A型胃炎診断の現状と問題点
宇治徳洲会病院　健診センター １）、消化器内科２）
〇小寺　徹１）、安田　光徳２）
３．健診受診者における自己免疫性胃炎の頻度に関する検討
島根県環境保健公社総合健診センター
〇足立　経一、野津　巧、三代　知子
４．追加発言それぞれ異なる内視鏡所見，血液検査所見を示したA型胃炎の３症例
星ヶ丘医療センター　消化器内科
〇新宅　雅子
５．自己免疫性胃炎の臨床的特徴と組織学的特徴 北海道大学病院
光学医療診療部１）、同　消化器内科２）
〇石川　麻倫１）、小野　尚子２）
６．当施設で診断したA型胃炎の臨床的所見の検討
川崎医科大学総合医療センター　健康管理学１）、同　総合内科学２ ２）、同　検査診断学（内視鏡・超音波）３）、淳風会　健康管理センター ４）、 同　ロングライフホスピタル５）、川崎医科大学　消化管内科学６）
〇角　直樹１）、鎌田　智有１）、末廣　満彦２）、眞部　紀明３）、井上　和彦４）、久本　信實５）、塩谷　昭子６）、河本　博文２）、春間　賢２）
７．当科における自己免疫性胃炎（AIG）の診断と問題点について
春藤内科胃腸科１）、とくしま未来健康づくり機構２）、 徳島大学消化器内科３）
〇春藤　譲治１）、青木　利佳２）、岡久　稔也３）
８．自己免疫性胃炎の診断に関する検討
東京女子医科大学　消化器内視鏡科１）、消化器内科２）
〇岸野　真衣子１）、中村　真一１）、徳重　克年２）
9．自己免疫性胃炎の診断
浜松医科大学臨床研究管理センター １）、同　第一内科２）、同　学光学医療診療部３）
〇古田　隆久１）、山出　美穂子２）、魚谷　貴洋２）、鏡　卓馬２）、鈴木　崇弘２）、樋口　友洋２）、濱屋　寧２）、杉本　健２）、谷　伸也３）、大澤　恵３）
１0．A型胃炎（AIG）の診断基準－PCA陰性・低値例について
藤枝市立総合病院　消化器内科
〇寺井　智宏、丸山　保彦
１１．病理学所見を必須した基準からみた場合の主要検査項目陽性割合の検討
加古川中央市民病院　消化器内科
〇鈴木　志保、寺尾　秀一
抄録
指定演題.　 国内外における A 型胃炎の診断の動向
A 型胃炎は本邦では欧米に比較してその頻度は少ないと考えられてきたが、内視鏡検診や胃がんリスク層別化検診における D 群などを契機にその報告例は近年増加している。しかしながら、その診断基準は未だ確定したものはなく、各施設のそれぞれの基準で診断が行われているのが現状である。
海外における A 型胃炎の診断は、その特徴的な病理組織学的所見および抗胃壁細胞抗体や抗内因子抗体検査を中心に行われている。内視鏡検査では胃粘膜組織を採取することを主目的とし、内視鏡所見は感度・特異度が低い、観察者間の一致率が低いことから、病理学的および血清学的所見が主に診断 に取り入れられている。A 型胃炎の病理組織像は初期相から 終末相にかけて異なるが、その典型的な特徴として、胃体部粘膜は壁細胞の消失、粘膜固有層のリンパ球・形質細胞浸潤、腸上皮化生および偽幽門化生、ECL 細胞過形成（線状・結節状）などを認めると報告されている。
本邦における A 型胃炎の診断については、まず内視鏡検査にて胃体部優勢の萎縮、すなわち逆萎縮の所見からその拾い上げはある程度可能である。このような内視鏡所見から A 型胃炎を疑った際には、前庭部と胃体部粘膜からの胃生検を行い、典型的な病理学的所見を確認することや ECM の有無（HE染 色およびクロモグラニン染色）が診断の重要なカギとなる。さらに、血液検査にて空腹時ガストリンおよび抗胃壁細胞抗体 や抗内因子抗体の測定、さらには血清ペプシノゲン測定が必要と考えられるが、保険適用で測定が可能なのはガストリンのみであり、臨床診断の課題も残されている。
本指定演題では、海外における A 型胃炎の診断について主な文献をレビューし、本邦での診断基準作成にどこまで沿えるかなどについて発表する。
特別講演.　 A 型胃炎の組織診断基準 : これで、どこまで診断可能か
A 型胃炎の診断は、臨床所見（貧血、抗壁細胞抗体ないし抗内因子抗体の異常、内視鏡上での胃底腺粘膜萎縮）と病理組織所見（胃底腺粘膜萎縮と ECL 細胞過形成）の組み合わせで行われています。胃炎の国際分類 The Sydney System 普及で、A 型胃炎の組織診断に必須の胃体部大弯粘膜が常時観察できるようになってきました。これによって、2006 年から 2017 年までに鉗子生検で確認された A 型胃炎 94 例中、64 例の 68％が組織像で A 型胃炎と診断されました（後に、胃底腺粘膜萎縮確認。未発表資料）。
以下に、演者の A 型胃炎組織診断基準の試案を挙げました。
#1：胃底腺粘膜の萎縮が高度
・粘膜高の低下（腺管の短縮）と胃小窩の延長。胃小窩長：腺管 長＝ 1：1
・壁細胞の消失・著減（遺残する壁細胞は変性・萎縮性）
・主細胞の消失・頸粘液細胞化生（頸粘液細胞が少数散在）
・化生幽門腺の増加（この部に ECL 細胞過形成を伴う） → 減少 （腸上皮化生の増加で）
#2：Enterochromaffin-like（ECL）cells 細胞過形成：あり　（軽 度～高度）
・腺管内（intraglandular ECL cell hyperplasia）：あり
・腺管外（extraglandular ECL cell hyperplasia）：あり～なし
#3：慢性炎症細胞浸潤： ・萎縮性腺部の周囲に CD3 陽性 T リンパ球が増加。腺管の破 壊や好中球浸潤（+）/（-）
#4：ガストリン細胞の過形成：あり＞なし。
1.　 A 型胃炎 9 例の検討
【背景】当院で経験した A 型胃炎の診断と臨床病理学的特徴について検討した。
【方法】2016 年 10 月から 2018 年 12 月の間に当院の上部消化管内視鏡検査で高度萎縮性胃炎（木村竹本分類 O-3、O-p）を認めた 864 例のうち、A型胃炎と診断した 9 例を対象とした。A 型胃炎の診断は内視鏡検査で胃体部優位の萎縮があり（逆萎縮）血液検査で高ガストリン血症と抗胃壁細胞抗体が陽性であることを原則とし、それらを満たさない症例については抗内因子抗体、悪性貧血や多発神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor:NET）、病理組織学的な内分泌細胞微小胞巣（endocrine cell micronest：ECM）の存在を参考に A 型胃炎と診断した。
【結果】診断時の平均年齢は 63.3 歳（41-82 歳）、男女比 6：3 で、平均経過観察期間は 5 年（0.5-21 年）、初診時の主訴は貧血が 6例（66.7％）で最多であった。平均ガストリン値は 3214pg/ml（727-7306pg/ml）、抗胃壁抗体陽性 6 例（66.7％）、抗内因子抗体陽性 4 例（44.4％）、悪性貧血を 7 例（77.8％）に認めた。逆萎縮、高ガストリン血症、抗胃壁細胞抗体陽性を全て満たすものは 3例（33.3％）であった。H.pylori 陽性は 4 例（44.4％）認め全例で内視鏡的な逆萎縮は診断可能であった。併存疾患として多発 NET2 例、胃癌、多発NET と胃癌の併存、胃腺腫、サルコイドーシスを各々 1 例ずつ認めた。多発 NET とサルコイドーシ スの 4 例で病理組織学的に ECM が証明された。
【結語】A 型胃炎の診断は逆萎縮、高ガストリン血症、抗胃壁細胞抗体陽性のみならず、その他の所見を含めた総合的な診断が必要と考えられた。
2.　 A 型胃炎診断の現状と問題点 宇治徳洲会病院
【当院での A 型胃炎診断基準】
以下の項目のうち、（I）を必須とし、（II）または（III）を満たす場合に A 型胃炎（自己免疫性胃炎 AIG）と臨床的に診断する。
（I）胃体部優位の内視鏡的高度萎縮
（II）抗壁細胞抗体（PCA）または抗内因子抗体（IFA）陽性（III）VB12 欠乏性貧血（PA）
【自験例の臨床的所見】
1）2015 年から 2018 年に診断された症例は 24 例（男 12 女 12）、年齢は中央値 70.5 歳（44～88）で、60 歳未満は 3/24 であった。
2） 発見契機は貧血 12 例（VB12 欠乏 11 例、鉄欠乏 1 例）、内視鏡所見（胃体部優位萎縮、固着粘液、多発 pseudopolyp）10 例、除菌抵抗 2 例、PG 法強陽性 2 例であった（重複あり）。3） PCA、IFA 陽性率は 20/23、7/15 であった。PCA 陰性 3 例（IFA陽性 1 例）のうち IFA 陰性の 2 例は高度 PA を呈していた。PA 合併 11 例の PCA 抗体価（倍）は平均 33.6 中央値 20（≦ 10が 5/11）で、それ以外の 12 例（平均 155 中央値 160）に比べ低値であった。
4）Gastrin 高値（≧ 700pg/mL）は 16/20 で認めた。
5）H.pylori（Hp）感染合併と考えられる症例は 11 例で、血清Hp 抗体陽性（≧ 3.0）5 例、黄色腫 3 例、除菌成功 2 例、除菌抵 抗 2 例であった（重複あり）。前庭部萎縮を 6/11 に認めた。6） 早期胃癌（分化型）2 例、胃 MALT リンパ腫 1 例の合併を認めた（いずれも Hp 感染合併例）。
【診断における問題点】
1）萎縮が軽度の早期 AIG を通常内視鏡で拾い上げることは困難である。
2）PA 合併例のような高度萎縮例では PCA は低下や陰性化を示す可能性がある。
3）Hp 感染合併例では逆萎縮の視認が困難となることがある。
3 .　健診受診者における自己免疫性胃炎の頻度に関する検討
【背景・目的】自己免疫性胃炎（AIG）では、胃底腺領域に萎縮を来たし、前庭部に比して体部の萎縮が高度となる逆萎縮パターンを呈する。今回、我々は健診受診例における AIG の頻度を検討したので報告する。
【対象と方法】対象は、2016 年 5月から 2018 年 10 月の 2.5 年間で、上部消化管内視鏡検査を行った症例のうち、胃全摘例を除外した重複のない 7425 例（男性4684 例、女性 2741 例、平均年齢 51.8 歳）である。内視鏡検査で逆萎縮を疑った 62 例に対して、冷凍保存血清を用いて抗壁細胞抗体および抗内因子抗体を測定し、どちらかでも陽性の症例を AIG と診断した。
【結果】62 例中 36 例（58.1％）が AIGと診断され、全体における頻度は 0.48％であった。男性 18 例、女性 28 例、平均年齢 59.3 歳で、男性での頻度は 0.38％で、女性では 0.66％であった。抗壁細胞抗体陽性が 35 例で、抗内因子抗体陽性が 6 例であり、共に陽性が 5 例であった。H.pylori感染は陰性 18 例、陽性 1 例、除菌後 17 例であった。また、7例において甲状腺機能異常を有していた。ペプシノーゲン（PG）Ⅰ / Ⅱ比は平均 2.0（0.1-6.7）であり、1.0 以下が 15 例、1.0～3.0が 8 例、3.0 以上が 10 例であった。血清ガストリン値は平均1324（10-4700）pg/ml で、200 以 下 が 8 例、201～999 が 14 例、1000 以上が 11 例であった。
【結語】一般住民に近い健診受診例において 0.48％が AIG と診断され、自覚症状の乏しい健診受診例において高頻度に AIG が存在することが明らかになった。
4 .　それぞれ異なる内視鏡所見 , 血液検査所見を示し た A 型胃炎の 3 症例
A 型胃炎診断基準を , ①内視鏡観察で体部粘膜高度萎縮と前庭部粘膜正常所見 , ②病理組織で胃底腺消失像 ,ECL 細胞増加 ,幽門腺非萎縮像 , ガストリン細胞過形成 , ③血液検査で抗壁細胞抗体（PCA）陽性,高ガストリン血症,ペプシノーゲン（PG）I,I/II 比の著明な低下 , と仮定した . 上記基準を満たす 3 症例を提示する.症例1は41歳女性.高度貧血Hb5.5g/dl,鉄1μg/dl,フェリチン 4ng/ml,X 線検査で多発胃ポリープを指摘され受診した .
体部小弯 , 前後壁に多数の扁平隆起（胃底腺残存粘膜）を認め , 体部大弯萎縮部に WGA 様所見も散見された .PCA80 倍,ガストリン 5130pg/ml,PGI4.7ng/ml,I/II 比 0.5. 症例 2 は 60 歳女性 . 子宮筋腫があり鉄剤服用していた .Hb12.8g/dl. 穹隆部, 体部全体に小隆起が散在し , 粘膜表層に血管が目立つ部位ではECM が増生していた .
PCA160 倍以上 , ガストリン 3000pg/ml以上 ,PGI24.8ng/ml,I/II 比 1.1. 症例 3 は 40 歳男性 . 近位前庭部に萎縮像が見られ ,H.P. 既感染が疑われたが , 体部大弯から前壁に多数の扁平隆起（胃底腺残存粘膜）を認め , 抗内因子抗体陽性であった .PCA160 倍以上 , ガストリン値は他の 2 例より少なく 1200pg/ml,PGI2.4ng/ml,I/II 比 0.4. 貧血なく Hb14.3g/dl,H.P.IgG 抗体は 5.8U/ml であった.
3症例は内視鏡所見 , 血液検査所見に相違があるが , 生検ではいずれも多数のリンパ球浸潤や胃底腺をリンパ球が破壊する像を認め ,A 型胃炎の比較的初期段階と推定された . 今後の慎重な経過観察が A 型胃炎病態解明に役立つと考える .
5.　 自己免疫性胃炎の臨床的特徴と組織学的特徴
自己免疫性胃炎は胃腫瘍の精査や高ガストリン血症を契機に、いわゆる逆萎縮パターンで発見されることが多いが、その診断基準は明確ではない。当院では、①内視鏡的および組織学的に体部優位な萎縮を呈していること、②高ガストリン血症 伴うこと、③抗壁細胞抗体または抗内因子抗体が陽性であることを診断基準としている。自己免疫性胃炎と診断した 15例について、臨床病理学的な検討を行った。
年齢中央値は 70 歳［24-83 歳］で、男女比は 14：1 と女性が圧倒的に多かった。抗胃壁細胞抗体は 13 例で陽性で、抗内因子抗体は 6 例で陽性であった。ガストリン値の中央値は1155pg/mL［765-7255pg/ml］で、H.pylori は 9 例で未感染であった。8 例に腫瘍の発生を認め、6 例が胃癌、2 例が神経内分泌腫瘍であった。
前庭部大弯、胃体部大弯、前庭部小弯、胃角部小弯、胃体部小弯における updated Sydney system による胃炎評価およびchromograninA、synaptophysin、CD56 の発現と内分泌細胞微小胞巣数を計測した。また、切除した腫瘍および隣接非腫瘍 粘 膜 における chromograninA、synaptophysin、CD56、p53、Ki67、CD10、MUC2、MUC5AC、MUC6 の発現評価を行ったため、併せて報告する。
6.　 当施設で診断した A 型胃炎の臨床的所見の検討
【背景】A 型胃炎は Strickland らが提唱した特殊な胃炎で、本邦では比較的まれな疾患とされてきたが、近年報告例が増加している。
【対象と方法】A 型胃炎の定義は 1）胃体部優位の内視鏡的逆萎縮、2）抗胃壁細胞抗体あるいは抗内因子抗体陽性、3）endocrine cell micronest（ECM）陽性とし、1）に加え、2）か 3）のいずれかが陽性とした。診断基準を満たした 40 症例を対象とし、血清ガストリン値、ペプシノゲン（PG）値、抗胃壁細胞抗体陽性率、抗内因子抗体陽性率、H.pylori 感染率、上部消化管内視鏡検査所見などについて検討した。H.pylori の診断については、血清抗 H.pylori 抗体陽性か迅速ウレアーゼ試験陽性とした。
【成績】男性 18 例、女性 22 例、平均年齢 69.3 歳（41-89 歳）、血清ガストリンは平均値 2911.7pg/ml（440-7800）、PG 平均値は PG Ⅰ 8.5ng/ml（1.6-58.3）、PG Ⅱ 10.5ng/ml（4-43.6）、PG Ⅰ / Ⅱ比 0.8（0.2-3.6）、H.pylori 感染率は 10.5％（現感染 4 例、未感染 27 例、除菌後 7 例、検査未 2 例）であった。また、抗胃壁細胞抗体陽性率は 83.8％（31/37）、抗内因子抗体陽性率は44.8％（13/29）、ECM 陽性率は 68.8％（22/32）であった。内視鏡的胃粘膜萎縮（木村・竹本分類）:O- Ⅲ 60.0％（24/40）、O- Ⅱ37.5％（15/40）、O- Ⅰ 2.5％（1/40）、胃体部：血管透見像の明瞭67.5 ％（27/40）、 固 着 粘 液 30.0 ％（12/40）、 過 形 成 ポリープ22.5％（9/40）、偽ポリープ 7.5％（3/40）、前庭部：稜線状発赤 7.5％ （3/40）、輪状模様 2.5％（1/40）を認めた。
【結語】本診断基準にて診断された A 型胃炎は、女性にやや多く、高ガストリン血症および低ペプシノゲン血症を呈し、特徴的な内視鏡所見を有していた。診断基準の作成においては、組織学的な逆萎縮および抗胃壁細胞抗体を必須とするかなどが今後の課題である。
7.　 当科における自己免疫性胃炎（AIG）の診断と問 題点について
【目的】AIG は Hp 感染胃炎と同様に、胃癌発症の母地となる慢性萎縮性胃炎を来す疾患であるが、いまだ診断基準が明確に確定されていない。今回当科にて診断した AIG48 例の臨床病理学的特徴を検討し、AIG 診断における問題点について考察する。
【方法】対象は、2013 年 10 月 1 日～2018 年 12 月 31 日までの期間に 1 人の内視鏡医が連続して行った上部消化管検査 5,607例（重複例を除く）の中で、次の診断基準を満たした 48 例であ る。診断基準は①内視鏡的および病理組織学的に胃体部優位の逆萎縮性胃炎を認める。②抗胃壁細胞抗体または抗内因子抗体が陽性。③ EC-like cell hyperplasia or ECM 陽性。①を必須とし、②または③のいずれかを満たすものと定義した。
【成績】AIG は内視鏡検査 5,607 例中 48 例であり、頻度は 0.86％であった。平均年齢は 70 歳±、男女比は 1 対 2.4 であり女性に多かった。60 歳以上の女性における頻度は 2.04％と高率であった。PG 平均値は（PG Ⅰ 7.4,PG Ⅱ 8.1, Ⅰ / Ⅱ比 0.9）であり、血清ガストリン値平均値は 2,689pg/ml であった。随伴病変としては NET4 例（8.3％）、胃癌 3 例（6.3％）、腺腫 2 例（4.2％）、過形成性ポリープ 15 例（31.3％）を認めた。抗壁細胞抗体陽性率 91.7％（44/48）、抗内因子抗体陽性率 47.6％（20/42）、EC-like cell hyperplasia or ECM 陽性率 86.5％（32/37）であった。抗壁細胞抗体が陰性から陽性に変化した症例を 1 例認めた。また、抗壁細胞抗体陰性例 4 例中、2 例は抗内因子抗体陽性であり残りの 2 例は ECM 陽性であった。Hp 感染診断では現感染 2 例、既感染 6 例、判定不能 40 例であった。
【結論】今回の検討では、AIG の頻度は 0.86％であり過去の本邦の報告より多い結果であった。抗壁細胞抗体は陰性から陽性に変化する例もあり経過観察する事が重要である。AIG の診断基準には自己胃抗体陰性の場合における、病理学的診断基準の確立も必要と考えられた。
8 .　自己免疫性胃炎の診断に関する検討
＜目的＞自己免疫性胃炎（AIG）診断基準確立への寄与を目的とし症例を検証した。当科は①～④全てを満たす例を AIG 確定としている。
①逆萎縮②自己抗体（PCA and/or IFA）陽性③血清ガストリン（Ga）値≧ 200pg/ml ④ペプシノーゲンⅠ（PG1）値＜ 30ng/ml
＜対象・方法＞ PCA、IFA、Ga 値、PG1 値を測定した胃炎症 例 115 例中、①～④を 1 項目以上満たす 68 例を対象とし AIG確診 30 例を確診群、同群以外の 38 例を疑診群とした。疑診群の抗体価や内視鏡所見を中心に AIG 診断との関連を検証した。
＜結果＞確診群 / 疑診群の PCA 抗体価は、10 倍 2 例 /10 例、20 倍 6 例 /0 例、40 倍 8 例 /1 例、80 倍 9 例 /0 例、160 倍2 例 /0 例、320 倍 1 例 /1 例と、疑診群の低抗体価割合が多かった。
疑診群の抗体価 10 倍例中 3 例は AIG を否定、残りの 7 例中 5例は Hp 陰性且つ除菌歴のない高度萎縮例であった。Hp 自然除菌との鑑別が困難と考えたが、うち 4 例は甲状腺疾患があり多腺性自己免疫症候群と考え確診群と同等にフォローしている。
疑診群のうち逆萎縮を認めた 7 例中 4 例が自己抗体陰性であった。うち 3 例は Hp 陰性且つ除菌歴がなく低 PG1 値を示した。うち 2 例は Ga 値＞ 900pg/ml であった。Hp 陽性の 1 例は悪性貧血と胃粘膜に ECM を認めた。以上からこの 4 例を抗体陰性 AIG 症例と考えている。
＜まとめ＞ AIG 診断は「自己免疫」の関与を示す抗体検査と「胃炎」の内視鏡診断が基本と考える。本検討で確診群では抗体低力価は少ないこと、低力価の中に診断困難例があること、抗体陰性でも確診である可能性を示した。診断基準確立に関しては関連疾患の有無など副次的因子を取り入れることも有用と考える。
9.　 自己免疫性胃炎の診断
自己免疫性胃炎（AIG）の病態は、抗壁細胞抗体（APCA）、もしくは抗内因子抗体（AIFA）により壁細胞が自己免疫的機序により傷害され、関連する主細胞も喪失すると考えられている。主細胞の喪失は胃体部の萎縮となり、これは、内視鏡的な逆萎縮、組織学的には体部線領域の萎縮、そして、血清ペプシノゲン I の低下として表現される。壁細胞の喪失は、VitB12の吸収不良に加えて、無酸症を来たし、血清ガストリンの上昇として表現され、それは ECL 細胞の過形成や小胞巣へつながる。従って、AIG の検査所見として、
I：自己抗体陽性
1. 抗壁細胞抗体 and/or 抗内因子抗体陽性
II: 体部有意の萎縮性変化
1. 著しい体部萎縮と内視鏡的逆萎縮
2. 組織学的な体部有意の高度萎縮
3. 血清ペプシノゲン I 低値
III: 壁細胞の喪失：酸分泌低下
1. 高ガストリン血症
2.ECL 過形成 /ECM 出現
と分類可能である。診断には、AIG の病態を考えれば、I-1 とI-2 のいずれかと II-1 と II-2 の要素をすべて満たす場合は自己免疫性胃炎と確診例と考えられる。内視鏡検査にて体部上部 大彎の血管透見が確認できる場合では、I+II-1 でも自己免疫性胃炎と診断可能である。
一方で、II-3 や III の各要素は関連所見と考えられる。当院でAIG と診断し得た症例を non-AIG と比較すると、特に血清ガストリンと PGI、PGI/II は、AIG と non-AIG の判別に有用であり、PGI/gastrin 比を計算すると高い精度で AIG と non-AIGの判別が可能である。
AIG の診断は、基本的には、自己抗体の存在と萎縮の評価を基本とすべきであるが、血清学的にも高い精度での診断が可能である。
10.　 A 型胃炎（AIG）の診断基準－ PCA 陰性・低値 例について
内視鏡的逆萎縮かつ［PCA（抗胃壁細胞抗体）もしくは IFA（抗内因子抗体）陽性］を AIG とした．PCA は AIG の診断において重要であるが低値，陰性例での判断は議論の余地がある．
【対象と方法】AIG 77 例（A 群）と open 萎縮で PCA・IFA 陰性 8 例（B 群）から以下の症例を抽出し血清ガストリン（G），PG，IFA，ECM を検討した．（1）A 群での検討：PCA 低値（10）10 例，高値（≧ 20）65 例．（2）A 群 PCA 低値での検討：IFA（+）6 例，IFA（-）4 例．G ≧ 700 の高 G 7 例，G ＜ 700 の低 G 3 例．（3）AB 群 PCA 陰性例での検討：IFA（+）2 例，IFA（-）
8 例．高 G 6 例と低 G 4 例．
【結果】（1）PCA 低値では IFAが 60％に認められ高値の 23％ と比較し有意に IFA（+）率が高かった．（2）PCA 低値において IFA（+）は G が高く PG1/2 比が低く貧血が高度である傾向を認めた．高 G 例では有意にIFA（+）率が高かった．IFA（-）かつ低 G かつ ECM なしの症例は病理所見と併せて PCA 偽陽性例と考えられた．（3）PCA（-）のうち IFA（+）例では ECM が高頻度で指摘され，IFA（-）例に比べて有意に G が高かった． また低 G 例に IFA（+）例はなかった．
【考察】PCA10 倍の低値では IFA（+）となりやすく診断に迷ったときには有用である．PCA 低値で IFA 陰性の場合には非 AIG 例が含まれていており G や病理所見を加味した判断が必要と思われる．PCA・IFA 両抗体陰性例では「自己免疫性」という根拠に弱く，G，PG や通常の病理所見が合致しても高度萎縮の結果だけを見ている可能性もあり，AIG の診断基準としては少なくとも確診例からは外した方がよいと考える．
11.　 病理学所見を必須した基準からみた場合の主要検査項目陽性割合の検討
１）当院で定めた AIG 診断基準を満たした例のうち対象研究の同意を得た 84 例について主要検査項目の陽性状況を検討した。
2）AIG 診断基準：1）内視鏡的に体部優位萎縮（+）かつ組織学的萎縮が体中位大弯＞前庭部 2）EC-like cell hyperplasia or ECM（+）3）APCAb or AIFAb（+），
この 3 つのうち 1）+2）or1）+3）を満たすもの
3）結果
男 : 女 26:58, 平均年齢 69.0 才 ,
主要検査項目の結果（Gastrin、PG 値は以前当研究会でアンケート調査時に提案された値を用いた）
APCAb（+）:65/78（83.3％）
AIFAb（+）30/60（50.0％）
Gastrin（mean ± SE）1974.4 ± 1435.9,
700 以上 :75/85（88.2％）350 以上総数 :81/85（95.3％）
PG Ⅰ 10 以下 :34/4（72.3％）PG Ⅰ 20 以下総数 42/47（89.3％）
PG Ⅰ 25 以上 :6/47（12.6％）PG Ⅰ / Ⅱ 1.0 以下 :28/47（59.6％）
PG Ⅰ / Ⅱ 1.5 以下総数 :38/47（80.1％）PG Ⅰ / Ⅱ 2.0 以下
総数 :42/47（89.4％）PG Ⅰ / Ⅱ 6.0 以下総数 :47/47（100.0％）
EC like cell hyperplasia:71/82（86.6％）
ECM:46/81（56.8％）
VB12（233 未満 :39/65（60.0％）
4）考察：病理学的基準を基本にしつつ、各種臨床指標の基準 をさらに検討する必要がある。

第3回ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法の有効性評価と手技標準化にむけた研究会
2019-06-02 13:30 - 16:00 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan
会期
2019年6月2日（日）13:30～16:00
会場
第10会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール　1階　『瑞光』）
代表世話人
小野　裕之（静岡県立静岡がんセンター内視鏡科）
当番世話人
荒木　寛司（岐阜大学　光学医療診療部（消化器内科））
森田　圭紀（神戸大学医学部附属国際がん医療・研究センター
消化器内科）
山口　直之（長崎大学　光学医療診療部(消化器内科)）
開会の辞（代表世話人挨拶）（13:30-13:35）
静岡県立静岡がんセンター内視鏡科　小野裕之
基調講演　（13:35-14:00）
司会：独立行政法人国立病院機構京都医療センター消化器内科　滝本見吾

消化器内視鏡治療におけるPGAシート被覆法の有用性と課題
森田　圭紀（神戸大学医学部附属国際がん医療・研究センター　消化器内科）

一般演題（治療に難渋した症例）（発表7分・質疑3分）（14:00-14:40）
司会 （１）長崎大学光学医療診療部　山口直之
（２）大阪国際がんセンター　消化管内科　竹内洋司

１．膵周囲膿瘍ドレーンの胃穿破により生じた廔孔に対し、OTSCに加えてPGAシートを併用するも閉鎖に難渋した1例
河原 史明1) 南　晶洋1)　千堂　宏義2)　松浦　敬憲1)　谷 聡1)　具　英成2)
甲南会　甲南病院　1）消化器内科　2）外科

２．早期胃癌ESD後にポリグリコール酸シート貼付後、後出血を繰り返した症例
山崎健路1)、吉田泰之、入谷壮一、寺倉大志、永野淳二、安藤暢洋
荒木寛司2)、清水雅仁
1)岐阜県総合医療センター　消化器内科　2)岐阜大学医学部付属病院　消化器内科

３．十二指腸ESD後の潰瘍底にPGAシートによる被覆法を行ったが遅発性穿孔に至った一例
澤田敦史1)、小林亮介1)、池田良輔1)、西尾匡史1) 、福地剛英1)、佐藤知子1)、平澤欣吾1)、前田愼2)
1)横浜市立大学附属市民総合医療センター　2)内視鏡部横浜市立大学　消化器内科

４．胸部大動脈解離に対する大動脈ステントグラフト内挿術後、食道大動脈瘻を形成し、PGA被覆法を施行するも奏効しなかった一例
滝本見吾　水本吉則　勝島慎二
独立行政法人国立病院機構京都医療センター　消化器内科

一般演題（PGAシート被覆法の治療成績）（発表7分・質疑3分）（14:40-15:30）
司会 （１）虎の門病院　消化器内科　飯塚敏郎
（２）香川大学　消化器・神経内科　森宏仁

１．「クリオシール」システムによる自己フィブリン糊を用いたESD後潰瘍に対するPGA被覆法
久保田全哉、荒尾真道、水谷拓、小澤範高、井深貴士、荒木寛司、清水雅仁
岐阜大学医学部附属病院　消化器内科

２．PGA (Polyglycolic acid) シートによる被覆充填が有用であった2症例
大阪赤十字病院　消化器内科
網野 遥、鼻岡 昇、中西 梨紗、瀧本 郁久、多木 未央、福原 学、木村 佳人
瀬戸山 健、坂本 梓、邉見 慎一郎、山階 武、澤井 勇悟、米門 秀行、
淺田 全範、津村 剛彦、喜多 竜一、圓尾 隆典、木村 達、丸澤 宏之

３．当院で胃ESD後にPGAシートを貼付した16症例の検討
阪口博哉、鷹尾俊達、森田圭紀、児玉裕三
神戸大学医学部附属病院　消化器内科

４．ESD術中穿孔/術後穿通に対するPGAフェルト+フィブリン糊被覆法(Single felt法)の有用性と限界
東郷政明1),山口直之1)2),荻原久美1),橋口慶一1)2),竹島史直1),宿輪三郎1),中尾一彦1)
1)長崎大学病院 消化器内科 2)長崎大学病院 光学医療診療部

５．消化管穿孔及び瘻孔症例に対するポリグリコール酸（PGA）シートとフィブリン接着剤の有効性 – 多施設遡及的研究
大阪国際がんセンター　消化管内科　松浦倫子 竹内洋司
東京大学医学部附属病院　消化器内科　辻陽介
静岡県立静岡がんセンター　内視鏡科　小野裕之　滝沢耕平
独立行政法人国立病院機構京都医療センター　消化器内科　滝本見吾
神戸大学医学部附属国際がん医療・研究センター　消化器内科　森田圭紀
大阪市立大学大学院　医学研究科　消化器内科学　永見康明
横浜市大市民総合医療センター　内視鏡部　平澤欣吾
岐阜大学　光学医療診療部　荒木寛司
長崎大学　光学医療診療部　（消化器内科）　山口直之
福井県立病院　消化器内科　青柳裕之
秋田大学　消化器内科　松橋保
虎の門病院　消化器内科　飯塚敏郎
JA長野厚生連　南長野医療センター　篠ノ井総合病院　消化器内科　三枝久能
岐阜県総合医療センター　消化器内科　山崎健路
国立病院機構四国がんセンター　内視鏡科　消化器内科　堀伸一郎
国立病院機構岡山病院　消化器内科　万波智彦
大阪赤十字病院　消化器内科　鼻岡昇
香川大学　消化器・神経内科　森宏仁

新規臨床試験（発表20分・質疑7分）（15:30-15:57）
司会：横浜市大市民総合医療センター　内視鏡部　平澤欣吾

PGA被覆法による抗凝固療法・DAPT療法中の患者に対する胃ESD後出血予防効果の検証
東京大学医学部附属病院消化器内科
○辻　陽介
閉会の辞（当番世話人挨拶） 3分（15:57-16:00）
岐阜大学　光学医療診療部　荒木寛司

抄録
1. 膵周囲膿瘍ドレーンの胃穿破により生じた廔孔に対し、OTSC に加えて PGA シートを併用するも閉鎖に難渋した 1 例
【症例】70 代、男性
【主訴】腹部膨満感、嘔吐
【現病歴】20XX 年 8 月中旬より腹部膨満感と食思不振を自覚し、8 月下旬からは食後に嘔吐するようになった。1 週間ほど水分のみ摂取していたが改善しないため 9 月 X 日に当院を受診した。
【既往歴】40 代：胃潰瘍に対し開腹幽門側胃切除術・Bil- Ⅰ法再建
【経過】腹部所見、CT より消化管穿孔に伴う腹腔内膿瘍を疑い同日緊急手術となった。術中、上行結腸憩室および十二指腸潰瘍の穿孔と広範囲に腹腔内膿瘍を認め、右半結腸・大網合併切除ならびに十二指腸潰瘍穿孔部の縫合閉鎖・大網被覆を行い、回腸人工肛門造設術を施行した。
術後 5 日目、膵周囲膿瘍に対し CT ガイド下にドレーンを追加、徐々に経口摂取を開始したところドレーンより排液が増加し、造影で胃への穿破が疑われた。同ドレーンを抜去し膵尾部近傍の膿瘍に対し再度ドレーンを留置したが胃瘻孔は閉鎖せず、内視鏡では残胃体上部大弯の微小な瘻孔より膿汁の流入を認めた。クリップと留置スネアでは縫縮困難であり、術後 59 日目にOTSC による瘻孔閉鎖を行った。いったん排液は減少するも完全な閉鎖は得られず PGA シートを用いることとした。
術後76日目、3×5mmのシート小片を瘻孔に複数充填したのちフィブリン糊を塗布し被覆を試みたが絶飲食にも関わらず 4 日後には脱落しており、処置を 2 回反復したが同様であった。
術後 104 日でドレーンを留置したまま退院し最終的に術後 147日目の造影で瘻孔の閉鎖が確認された。
【考察】本症例においては、胃壁の慢性炎症や低栄養、術後胃などの因子が瘻孔閉鎖の妨げになったと推測される。手技の工夫によりこのような症例でもPGAシート+フィブリン糊が有用となりうるか、検討が必要である。

2. 早期胃癌 ESD 後にポリグリコール酸シート貼付後、後出血を繰り返した症例
70 代男性。慢性腎不全にて維持透析中。
胃前庭部小弯の早期胃癌に対して ESD を施行。病変径 20 x 15mm の粘膜内高分化型腺癌で治癒切除と診断。出血予防のため止血鉗子を用いて露出血管の焼灼を行ったが、動脈性出血を惹起し止血に難渋したためクリップ止血を行った。ESD 後潰瘍面に胆汁逆流が多く認められた。透析中の高齢者であり、後出血のリスク、潰瘍の治癒遷延の可能性が高いことが予想されたため、ポリグリコール酸（PGA）シート（ネオベール ®）貼付を行った。潰瘍面全体に分割して貼付後、フィブリン糊（ベリプラスト ®）を注入した。術翌日の内視鏡検査では、潰瘍の幽門側半分ほどの領域で PGA シートが離脱し潰瘍面が露出していたが、出血は認めなかった。
術後 2 日目から経口摂取を開始したが、術後 4日目に少量の吐血を認め、内視鏡検査を施行。PGA シートが離脱した潰瘍面に出血を伴う露出血管を認め、クリップ止血を行った。潰瘍面の口側半分程の領域の PGA シートは残存し、ESD 当日にクリップ止血を行った部位からの出血は認めなかった。
術後 6 日目の内視鏡検査では出血所見なく、経口摂取を開始した。
術後 13 日目、特に症状は認めなかったが内視鏡検査を行ったところ、術後 4 日目に留置したクリップは脱落し、同部位から湧出性出血を認めたため、クリップ止血を追加した。潰瘍面口側の残存する PGA シートには凝血塊が付着していたため、出血所見の確認のため PGA シートを除去したが、極少量の出血を認めるのみで自然止血した。経口摂取は継続し術後 19 日目に退院となった。
PGA シートが離脱し後出血を繰り返した、慢性腎不全による維持透析中の早期胃癌 ESD 症例を経験した。

3 .十二指腸 ESD 後の潰瘍底に PGA シートによる被覆法を行ったが遅発性穿孔に至った一例
【序論】
PGA シートとフィブリン糊を併用した被覆法が内視鏡治療後の遅発性穿孔や後出血の予防策として有用な報告もあるが、当院で十二指腸 ESD 後の潰瘍底に PGA シートを貼付したにも関わらず遅発性穿孔に至った一例を経験したため報告する。
【症例】
67 歳女性。健診 EGD で十二指腸球部に 4mm 大の隆起性病変認め、NET の診断で当院紹介受診となった。EUS で隆起直下の第 4 層は保たれているため、ESD の方針となった。術中穿孔なく一括切除され、潰瘍底に PGA シートを貼付後にフィブリン糊で接着した。
POD1 に腹痛を認めたが、腹部 CT で明らかな穿孔は認めなかった。同日 EGD 施行し潰瘍底に PGA シートは残存していたが、EGD 直後の腹部 CT で肝表面に free airと腹水を認め、遅発性穿孔と診断した。外科と協議し、絶飲食、胃管留置、抗菌薬投与の保存的加療で経過観察の方針となった。
POD13 より食事開始し、POD15 に再度 EGD 施行したが潰瘍底は PGA シートで被覆されており POD16 に退院した。
【考察】
当院において十二指腸球部病変の ESD 後の潰瘍底に対しては、クリップ縫縮で離解することが多い為、PGA シートを用いた被覆法が行われている。2015 年 3 月から 2018 年 5 月の球部病変に対する ESD は 13 例（NET 8 例、腺癌 5 例）のうち、潰瘍底に PGA シートを被覆した症例は 9 例で、術後合併症は本症例の遅発性穿孔のみであった。NET は筋層直上での剥離が必要となるため、筋層に対する熱損傷が大きくかつ潰瘍底の粘膜下層が薄くなることから腺腫・腺癌と比し、より一層遅発性穿孔に対する予防策を講じる必要がある。NET の ESD 後潰瘍底に対してPGA シートのみでは不十分か否かを判断することは、現段階では困難でありより多くの症例の集積が必要と考える。

4. 胸部大動脈解離に対する大動脈ステントグラフト内挿術後、食道大動脈瘻を形成し、PGA 被覆法を複数回施行するも奏効しなかった一例
【はじめに】
PGA シートとフィブリン糊を併用した被覆法や充填被覆法が消化管の穿孔や瘻孔に対して有用であるとの報告がある一方、同方法が限界である症例も経験する。今回、胸部大動脈解離に対して大動脈ステントグラフト内挿術後に食道大動脈瘻を形成し、PGA による被覆法を複数回施行するも改善しなかった症例を経験したので報告する。
【症例】
61 歳男性。突然の激しい胸背部痛で近医受診し、胸部大動脈解離（Stanford B 型）と診断、緊急でステントグラフト内挿術（thoracic endovascular aortic repair: TEVAR）を施行した。そ
の後経過は良好であったが、POD13、胸痛精査の上部消化管内視鏡検査にて胸部食道に 10mm 大の瘻孔及び同部に白色の人工血管とステントワイヤーが観察された。食道大動脈瘻と判断したが、手術は困難と判断し、当院へ転院となった。
POD16 に上部消化管内視鏡検査を行ったところ食道大動脈瘻は人工血管とステントの一部、そして人工血管と食道粘膜の間に間隙が観察された。同部に通常の食道粘膜や肉芽は存在しなかった。PGA シートとフィブリン糊で被覆法を施行した。
しかし POD18 の観察時に PGA は完全に離脱しており、その際は辺縁を凝固してから PGA シート及びフィブリン糊で被覆した。POD21 の観察でも PGA は完全に離脱、その後数回の治療を試みたが、すべて離脱していた。炎症反応が定値かつ胸痛無く高熱も無かったこと、CT 上縦隔炎が無かったことより、POD32 より食事を開始、高熱が無く縦隔炎が無いことを確認し一時退院となった。
【考察】
大動脈解離や大動脈瘤破裂に対する処置としてス TEVAR が多くの施設で行われており、緊急の一時治療、特に下行大動脈瘤や解離に対しては非常に良い治療成績である。偶発症として血管外漏出の残存、人工血管による側枝の閉塞などが多く報告されているが、腸管関連合併症、特に大動脈消化管瘻の報告も約 2 － 6％と報告されている。その治療としては外科的介入が第一選択ではあるが、実際追加手術を行っても予後は不良であるとの報告もある。
また食道の消化管ステントも考慮されるがさらなる食道の圧迫壊死の可能性も高い。今回、複数回の被覆法を試みたが、完全なる食道瘻孔部の閉鎖は不可能であった。理由は、ステントグラフト上に上皮細胞が存在しないため、再生の足場がないためと考えられ、本法による治療では限界であると考えられた。
しかし今回、PGA 被覆により感染制御は行えた可能性はある。今後内視鏡医が遭遇する可能性も高い疾患のため今回報告する。

5 「クリオシール」システムによる自己フィブリン糊を用いた ESD 後潰瘍に対する PGA 被覆法
消化管内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）後の出血予防、遅発穿孔予防、狭窄予防、また消化管穿孔や難治性瘻孔の閉鎖を目的として、ポリグリコール酸（PGA）シートの被覆、充填が行われているが、その際には組織接着剤としてフィブリン糊の使用が必須である。
当院では、血液成分分離システム「クリオシール」（旭化成クラレメディカル）の導入により、患者自己血貯血実施後に遠心分離して得られた血漿から自己クリオプレシピテートと自己トロンビンを滅菌閉鎖回路内で自動生成することが可能となり、脳神経外科、整形外科、婦人科、消化器外科など手術時に使用されている。市販のフィブリノゲン製剤（ベリプラスト ®、ボルヒール ®）の使用、また従来の用手法により作成した自己クリオプレシピテートのみの使用と比較して感染症のリスクを解消でき得る方法である。
当科では 2013 年 3 月から 2019 年 2 月までにのべ 151 症例に対して PGA シートを使用している。2013 年 7 月から 2015 年 3 月までの期間に、従来の用手法による自己クリオプレシピテートを 7 症例に使用した。内訳は食道 ESD 後狭窄予防 1 例、胃 ESD 後抗血栓剤使用 4 例、胃ESD 後遅発穿孔予防 1 例、十二指腸 ESD 後遅発穿孔予防 1 例であった。
2015 年 4 月よりクリオシールシステムによる自己クリオプレシピテートおよび自己トロンビンの生成を開始し、これまでに 5 症例に使用した。いずれも胃 ESD 後の症例で、遅発穿孔予防が 2 例、抗血栓剤使用が 3 例であった。被覆の手技実施においてはこれまでと比較して問題なく実施可能であった。引き続き症例を蓄積予定であり、その使用成績について検討し報告をする。

6. PGA（Polyglycolic acid）シートによる被覆充填が有用であった 2 症例
症例 1
食道亜全摘後頚部吻合部狭窄に対する RIC+ ステロイド局注後に生じた胃管気管支瘻症例
68 歳男性
【経過】頭頚部癌治療後の経過観察中に食道癌を指摘され、2018 年 3 月上旬に胸腔鏡下食道亜全摘、後縦隔経路胃管再建術を施行された。術後 6 日目に縫合不全を発症したが保存的に軽快し、治癒した。その後 2018 年 5 月中旬頃から食事の通過障害を認め、内視鏡的に吻合部狭窄と診断した。内視鏡的バルーン拡張術を合計 4 回施行したが再度狭窄するため 2018 年 8 月に RIC（Radial Incision and Cutting）法による瘢痕切除を行い、引き続いてステロイドを局注した。
9 月上旬に飲水時に咽せるようになったため当院を受診。CT 検査で縫合不全の再燃と診断した。内視鏡的にも頚部吻合部に瘻孔を認めたため、9 月 19 日に PGA シートによる被覆充填を行った。9 月 26 日に瘻孔閉鎖を確認し、飲水を開始したが再度、咽せるようになったため絶食で保存的に経過観察した。10 月 10 日に 2 回目の被覆充填を行った後は軽快し、11 月 1 日に退院となった。
症例 2
食道憩室上に発生した胸部食道癌に対する ESD 症例
80 歳男性
【経過】2018 年 10 月に食道癌 Mt, 0-IIc, cT1aN0,　3/4 周性に対し、食道粘膜下層剥離術を施行した。粘膜下層を剥離中、病変中央付近に径 15mm ほどの筋層欠損を認め、憩室の存在を疑った。筋層欠損部の剥離は慎重に行い最終的に病変を切除した。術後の遅発性穿孔予防目的で筋層欠損部に PGA シートを充填し、フィブリン糊で固定した。また、術後狭窄予防目的でステロイドも局注した。
治療 7 日後の内視鏡検査では PGA シートは筋層欠損部に残存しており、その後の上部消化管内視鏡検査でも狭窄なく、瘢痕治癒を確認できた。

7 .当院で胃 ESD 後に PGA シートを貼付した 16 症 例の検討
【目的】近年胃 ESD 後の合併症予防法として注目される PGA シート・フィブリン糊貼付法は、輸送・貼付に時間がかかる ことや早期に脱落することが問題とされているが、その現状 について考察する。
【方法】当院では鉗子で把持したシートを 鉗子孔を介して、もしくはシートを把持してスコープごと胃 内に輸送し、潰瘍底に 1 枚ずつ貼付している。2013 年 11 月か ら 2019 年 1 月に PGA シートを貼付した胃 ESD16 症例を対象 に貼付時間、残存状態、その有効性について後ろ向きに検討 した。
【結果】全胃 6 例、術後胃 10 例（幽門部胃切除 B-I 再建 2 例、B-II 再建 5 例、胃管 3 例）であった。抗血栓薬内服例は 3 例であった。切除切片長径中央値 53.5mm（25-100）で、ESD 後 潰瘍の状態は、術中穿孔 2 例 / 筋層損傷 9 例 / 損傷なし 5 例 であった。貼付部位は U4 例 /M8 例 /L4 例（吻合部例は M3 例） で、被覆率は 2/3 以上 10 例、1/3 以上 2/3 未満 6 例、貼付時 間中央値 29 分 33 秒（10 分 55 秒 -83 分 14 秒）であった。貼付 翌日以降に確認したシート残存状態は、ほぼ残存 9 例、一部 残存 4 例、完全脱落 2 例、未確認 1 例であった。完全脱落し た 2 例中 1 例は、貼付時に逆流した胆汁にシートが曝露され、 もう 1 例は湧出性の後出血が生じた症例であった。シート貼 付にも関わらず後出血した例は、シート被覆率 1/3 以上 2/3 未満で粘液や胆汁曝露もなかったが、抗血栓薬 3 剤内服の透 析例であった。穿孔した 2 例のうち 1 例はシート貼付により 手術を回避しえたが、もう 1 例は処置当日に緊急手術となった。 筋層損傷例 1 例で遅発性穿孔が生じたが、翌日にシートを貼 付し手術を回避しえた。
【考察】シート貼付時間が長く、貼付 時間の短縮化が必要と考えられた。シート貼付時間や潰瘍被 覆率は、合併症発生率と相関しなかった。シート完全脱落例 は胆汁暴露や術後出血が一因である可能性が示唆された。
【結 語】シート貼付に時間を要し、胆汁逆流例や湧出性後出血例 でシートが完全脱落していることが明らかとなった。

8 ESD 術中穿孔 / 術後穿通に対する PGA フェルト + フィブリン糊被覆法（Single felt 法）の有用性 と限界
【目的】 ESD 穿孔 / 穿通例に対し PGA フェルト + フィブリン糊被覆 法（Single felt 法）（P/F-S 法）を施行し , その有用性と限界を VTR 提示も含め報告する .
【対象 / 方法】 対象は 2015 年 1 月から 2018 年 7 月に当院にて ESD を施行し た 987 例のうち , 術中穿孔 / 術後穿通例に P/F-S 法を施行した 5 例とし , その術後経過を検討した . ＊ P/F-S 法 :PGA フェルト（3～5cm）にクリップ縫着を併用し , フィブリン糊にて被覆する方法
【結果】 症例は , 食道 2 例 , 胃 3 例 , うち 4 例（食道 2 例 , 胃 2 例）は術中 穿孔例で ,1 例（胃）が術後穿通例であった . P/F-S 法の創閉鎖成功率は 80.0％（4/5）で , 比較的高い創閉鎖 成功率で , 手術を回避できた . しかし , 食道例 1 例で穿孔閉鎖 が得られず , 緊急外科手術を要した . 不成功例：80 歳 / 男性 , 胸部食道の食道表在癌に対し ESD を 施行した . 以前の ESD 後潰瘍瘢痕の近傍の病変であり , 粘膜下 層内に高度の線維化を認め , 剥離に難渋し約 15mm の広範囲穿 孔を来した . P/F-S 法にて , 穿孔部を覆い周りをクリップにて 固定したが , 穿孔部が広範囲で , 狭い食道内において PGA フェ ルトが穿孔部に密着せずテント状に浮いた状態となった . やは り , 創閉鎖が不十分であり , 翌日に縦郭内に著明な液体貯留も 認めたため , 保存的加療は不可能と判断し , 緊急で外科的縦郭 ドレナージ術を施行した . その後も長期に穿孔部が閉鎖せず , 数か月にわたる絶食を要した .
【結語】 ESD 術中穿孔 / 術後穿通に対し P/F-S 法を施行した 5 例を経 験した . 本法により従来のクリップ縫縮では対応困難な巨大穿 孔 , 複数ヶ所穿孔や術後穿通例に対して保存的に対応可能で , 緊急手術を回避できる可能性が示唆された . ただし , 良好な効 果を得るためには穿孔部を確実に被覆 , 閉鎖する必要がある .

9. 消化管穿孔及び瘻孔症例に対するポリグリコール 酸（PGA）シートとフィブリン接着剤の有効性 – 多施設遡及的研究　PGA Study Group
＜背景＞ 　ポリグリコール酸（PGA: Polyglycolic acid）シートは穿孔， 瘻孔閉鎖に対して有用である可能性があるが，多施設での治 療成績は報告されていない．
＜目的と方法＞ 消化管穿孔 , 及び瘻孔に対する PGA シートとフィブリンによ る内視鏡的閉鎖術の有用性を明らかにするために，2013 年 4 月から 2018 年 3 月に実施した同法の治療成績を遡及的に検討 した．
＜結果＞ ①内視鏡治療術中穿孔：66 例［食道：胃：十二指腸：大腸 6:22:12:26, 穿孔径中央値 5mm（範囲 1-30）］に対して穿孔確認 直後に PGA シートを中央値 1 回（範囲 1-3）被覆した . 49 症例 （74％）でクリップを併用し，60 例（91％）で閉鎖が可能であっ た . 閉鎖例において , 閉鎖術開始後食事開始までは中央値 6 日 （範囲 2-23）であった . ②内視鏡治療後遅発穿孔：25 例［食道：胃：十二指腸：大腸 5:11:7:2, 穿孔径中央値 5mm（範囲 1-30）］に対し，穿孔確認直 後に PGA シートを中央値 1 回（範囲 1-4）被覆し，全症例で閉 鎖が可能であった . 閉鎖術開始後食事開始までは中央値 10 日 （範囲 1-124）であった . ③瘻孔：45 例［交通臓器：胸腔 5, 縦隔 4, 気管支 10, 腹腔 6, そ の他 20）瘻孔径中央値 5mm（範囲 1-20）］に対して ,PGA シー トを中央値 2 回（範囲 1-10）使用し ,25 例（56％）で瘻孔閉鎖が可 能であった . 閉鎖術開始後食事開始までの期間は中央値 16（範 囲 1-222）日であった .
＜結語＞ 　PGA シートは内視鏡治療の術中および遅発性穿孔に対し有 用であり，瘻孔の閉鎖に対しても一定の効果が期待できる

【研究成果報告】 内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会
2019-06-02 13:00 - 13:10 | グランドプリンスホテル新高輪・国際館パミール, 高輪３−１３−１, 港区, 東京都, 108-0074 , Japan
代表世話人
藤城　光弘（名古屋大学　消化器内科）
司会
道田　知樹（埼玉医科大学総合医療センター　消化器・肝臓内科）
会期
2019年6月2日（日）13：00～13：10
会場
第10会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール　1階　『瑞光』）
研究成果報告
本研究会は、日本消化器内視鏡学会の附置研究会として、平成２８年度～３０年度にわたり活動を行い、春の総会時に合わせて計3回の学術集会を開催した。ここに3年間の活動内容を総括し報告する。
内視鏡検査・周術期管理は、内視鏡前の説明と同意から終了後の患者説明までの一連の流れであり、内視鏡診療・研究・教育の基盤をなすものであるが、その方法について標準化されたものは存在せず、各施設が独自に構築してきたという歴史がある。
本研究会の目的は、今まで各施設で積み重ねられた内視鏡検査・周術期管理に関する経験を発表、議論するとともに、臨床研究に基づくエビデンスを整理し、これらの議論、エビデンスの整理に基づいて、日本消化器内視鏡学会で推奨する、内視鏡検査・周術期管理マニュアルを作成することであった。
第1回、第2回の学術集会は、上部消化管、下部消化管、胆膵、消化管治療の4部構成とし、部門統括世話人である、溝上裕士先生(筑波大学)、道田知樹先生（帝京大学）、田辺聡先生（北里大学）、松田浩二先生（聖マリアンナ医科大学）に、それぞれの部門の司会をお願いした。第1回は、“上部消化管内視鏡検査、下部消化管内視鏡検査、胆膵内視鏡、消化管治療内視鏡における、検査・周術期管理の現状把握と問題点の洗い出し”を、第2回は、“内視鏡検査・周術期管理のエビデンスとコンセンサス”をテーマに掲げ、活発な議論を行った。第3回は、“新・内視鏡検査・周術期管理マニュアルの作成に向けた問題点と進捗状況”をテーマとし、会の構成を変え、第1部を“内視鏡検査におけるタイムアウト（チェックリスト含む）の意義”、第2部を“鎮静を使用した内視鏡検査における退出基準”、とし、それぞれ阿部展次先生（杏林大学）、今川敦先生（今川内科医院）に司会をお願いした。そして、第3部を“新・内視鏡検査・周術期管理マニュアルの各領域における現状”として、各部門統括世話人の司会の下、最終成果物としてのマニュアル作成を意識した議論を行った。これらの議論の成果物とし、現在、各世話人に執筆を依頼し、大項目として、１．機器取り扱い、２．インフォームドコンセントと問診票、３．タイムアウトとチェックリスト、４．物品確認と服薬確認、５．前処置と鎮静、６．検査中検査の実際とモニタリング、７．偶発症、８．内視鏡検査の記録、を掲げた、消化器内視鏡検査・周術期管理の標準化ハンドブックの作成作業に入っている。
このように、3年間の附置研究会としての活動を通して、一定の成果を得ることができたと考えているが、本研究会の担うべきテーマが多岐にわたることから、3年間では、十分議論を尽くすことが難しく、今後は、日本消化器内視鏡学会の関連研究会として活動を継続していくことが決定されている。

名古屋大学　消化器内科　藤城光弘

シンポジウム「消化器内視鏡領域におけるAI研究実績報告会」
2018-11-01 14:00 - 16:00 | 神戸商工会議所, 中央区港島中町6丁目1番地, 神戸市, 大阪府, 650-8543, Japan
日本消化器内視鏡学会「消化器内視鏡領域におけるAI研究実績報告会」を下記の通り開催させていただきます。
ご参加される場合は、下記URLより10月26日(金)までにお申込みいただけますようお願い申し上げます。
会員の皆様より、多数のご参加をお待ちしております。
日時
2018年11月1日（木）　14時～16時
会場
神戸商工会議所　神商ホール
〒650-0046　神戸市中央区港島中町6丁目1番地
主催
日本消化器内視鏡学会
概要
消化器内視鏡領域におけるAI研究実績報告会
参加申し込みURL
消化器内視鏡領域におけるAI研究実績報告会　参加申込フォーム
お申込みは締め切りました。
多くの皆様のご応募誠にありがとうございました。
※講演の参加費は無料です
※学会のポイントは付与されません
※参加申し込みが完了しましたら受付完了メールが自動送信されます(返信不可)
メールの受信が確認できない場合は、学会事務局までお問い合わせください

第2回 十二指腸腫瘍の診断および低侵襲治療に関する研究会
2018-05-12 13:30 - 16:00 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan
会期
2018年5月12日（土）13：30～16：00
会場
第7会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール2階　『松葉』）
代表世話人
矢作　直久（慶応大学腫瘍センター）
当番世話人
小山　恒男（佐久医療センター　内視鏡内科）

開会の辞（代表世話人挨拶）
矢作　直久（慶応大学腫瘍センター）
第１部　十二指腸病変の診断（発表8分、質疑4分、総合討論あり）
司会：山本　博徳（自治医大消化器内科）、八尾　隆史（順天堂大学病理）
1.表在性非乳頭部十二指腸腫瘍（SNADET）の占拠部位における臨床病理学的特徴の検討
東邦大学医療センター大森病院消化器内科1）、虎の門病院消化器内科2）
○鳥羽　崇仁1）2）、布袋屋　修2）、五十嵐　良典1）
2.十二指腸非乳頭部上皮性腫瘍のクリスタルバイオレット拡大内視鏡所見と臨床病理学的検討
岩手医科大学消化器内科消化管分野1）、開運橋消化器内科クリニック2）
○鳥谷　洋右1）、遠藤　昌樹1）2）、松本　主之1）
3.非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する生検の省略を目指したNBI所見分類の遡及的検討
大阪国際がんセンター　消化管内科1）、岡山大学病院　消化器内科2）
○山崎　泰史1）2）、竹内　洋司1）、上堂　文也1）、石原　立1）
4.早期発見された原発性十二指腸癌の臨床的特徴　～多施設共同観察研究の結果から～
岡山大学病院　消化器内科1）、岡山済生会総合病院　内科2）
○榮　浩行1）、神崎　洋光1）、那須　淳一郎2）、岡田　裕之1）
5.当院における十二指腸非乳頭部上皮性癌の臨床病理学的検討
独立行政法人国立病院機構京都医療センター　消化器内科1）、 病理診断科2）
○滝本　見吾1）、岩本　諭1）、水本　吉則1）、勝島　慎二1）、森吉　弘毅2）

第２部　十二指腸病変の治療（発表8分、質疑4分、総合討論あり）
司会：矢作　直久（慶応大学腫瘍センター）、小山　恒男（佐久医療センター内視鏡内科）
6.表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対するCold Snare Polypectomyの安全性
大阪国際がんセンター　消化管内科1）
○濱田　健太1）
7.SNADETに対するUnderwater polypectomy//EMRの治療成績
自治医科大学　内科学講座消化器内科学部門1）
○三浦　義正1）、井野　裕治1）、岩下　ちひろ1）、岡田　昌浩1）、坂本　博次1）、林　芳和1）、矢野　智則1）、砂田　圭二郎1）、山本　博徳1）
8.十二指腸腫瘍に対するUnderwater EMRの治療成績
佐久医療センター　内視鏡内科1）
○高橋　亜紀子1）、小山　恒男1）
9.十二指腸表在型腫瘍に対する内視鏡治療の偶発症の危険因子と切除後粘膜欠損縫縮の意義
慶應義塾大学　医学部　腫瘍センター　低侵襲療法研究開発部門1）
○加藤　元彦1）、落合　康利1）、矢作　直久1）
10.当院における非乳頭部十二指腸SM癌の治療成績
がん研有明病院　消化器内科1）、昭和大学藤が丘病院　消化器内科2）、愛媛県立中央病院　消化器内科3）、がん研有明病院　消化器外科4）
○吉水　祥一1）、山本　頼正2）、富田　英臣3）、藤崎　順子1）、齋浦　明夫4）、比企　直樹4）
閉会の辞（当番世話人統括）
小山　恒男（佐久医療センター　内視鏡内科）

1.表在性非乳頭部十二指腸腫瘍（SNADET）の占拠部位における臨床病理学的特徴の検討
東邦大学医療センター大森病院消化器内科1）、虎の門病院消化器内科2）
鳥羽　崇仁1）2）、布袋屋　修2）、五十嵐　良典1）
【緒言】表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（SNADET）は比較的まれな疾患であるが、近年、内視鏡技術の進歩によりSNADETが発見される機会が増加している。しかしながら、SNADETの病態については未だ明らかにされておらず、その診断、治療についても確立されていないのが現状である。十二指腸は組織学的にVater乳頭の口側と肛門側では異所性胃粘膜の存在やBrunner腺の有無などの背景が異なっており、発生する腫瘍も病変占拠部位によって病態が異なる可能性がある。【目的】SNADETの占拠部位（Vater乳頭口側vs肛門側）による臨床病理学的特徴の相違を明らかにする。【方法】2005年1月から2015年12月までの間に当院にて内視鏡的に切除されたSNADET138病変を用い、病変占拠部位における臨床病理学的特徴につきretrospectiveに解析した。【結果】SNADET138病変の背景は男性92例、女性46例、平均年齢60.7（31-89）歳、平均腫瘍径16.9（2-79）mm、病変占拠部位はVater口側62例、Vater肛門側76例、肉眼型は隆起性病変96例、陥凹性病変42例、組織学的異型度は腺腫122例、癌16例であった。病変占拠部位における臨床病理学的因子を統計学的に解析すると、女性では男性と比較してVater肛門側に病変が多かった（p=0.04）。また、Vater口側の病変は肛門側の病変と比較して腫瘍径が大きく（p=0.04）、Vater口側の病変で胃型形質の病変が多かった（p=0.014）。年齢、肉眼型および組織学的異型度においては有意差を認めなかった。【結語】Vater乳頭口側と肛門側では、腫瘍の発生機序や病態が異なる可能性がある。
2.十二指腸非乳頭部上皮性腫瘍のクリスタルバイオレット拡大内視鏡所見と臨床病理学的検討
岩手医科大学消化器内科消化管分野1）、開運橋消化器内科クリニック2）
鳥谷　洋右1）、遠藤　昌樹1）2）、松本　主之1）
【目的】十二指腸非乳頭部上皮性腫瘍（Non-ampullary duodenal epithelial tumors: NADETs）のクリスタルバイオレット拡大内視鏡所見と粘液形質を遡求的に検討し、臨床病理学的特徴との関連を明らかにする。【方法】2006年2月から2017年9月までに当科で診断したNADETs102例のうちクリスタルバイオレット拡大観察所見が解析可能であった55例を対象とし、粘液・免疫組織化学染色を含めた臨床病理学的所見を検討した。【結果】性別は男性42例、女性13例、診断時年齢の中央値は66歳で、病変部位はVater乳頭の口側が28例、肛門側が27例であった。腫瘍径の中央値は10mmで、肉眼型は隆起型40例、陥凹型15例であった。最終病理診断は腺腫41例、高異型度腺腫ないし癌が14例で、内訳は管状腺腫/管状絨毛腺腫45例、癌6例、幽門腺型腺腫4例であった。粘液形質は胃型8例、腸型34例、混合型13例であった。胃型は腸型に比較しVater乳頭の口側に好発し（P=0.035）幽門線型腺腫の頻度が高かった（P＜0.001）。通常内視鏡所見として、白色絨毛が46例（83.6％）で認められ、その陽性率は胃型で腸型・混合型よりも有意に低かった（P＜0.001）。クリスタルバイオレット拡大観察のパターンは胃型と腸型・混合型で異なり（P=0.028）、胃型腫瘍8例中5例でpineconeパターンがみられ、そのうち4例が幽門腺型腺腫であった。【結論】NADETsでは白色絨毛の頻度と拡大内視鏡の表面構造が粘液形質によって異なる。胃型腫瘍、特に幽門線型腺腫ではpineconeパターンが特徴的である。
3.非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する生検の省略を目指したNBI所見分類の遡及的検討
大阪国際がんセンター　消化管内科1）、岡山大学病院　消化器内科2）
山崎　泰史1）2）、竹内　洋司1）、上堂　文也1）、石原　立1）
背景:非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（NADET）の生検診断は腺腫と癌の鑑別が難しいとされており、生検で腺腫であっても内視鏡治療が必要である。しかし、生検による線維化で治療が困難となることもある。生検なしでNADETと非腫瘍の鑑別ができれば治療困難例を減らすことができる。
方法:2015年1月-2016年4月に大阪国際がんセンターで上部内視鏡検査を受けた8922名中、十二指腸限局性病変に対して生検が施行された187名を対象とした。進行癌:悪性リンパ腫:乳頭部腫瘍:FAP:焦点のあった画像がない症例:80名を除外し、107名114病巣（NADET:非腫瘍=70:44、球部:下行部以遠=31:83）について、NBI拡大観察によるNADETと非腫瘍の鑑別診断能を検討した。まず、NBI診断に熟練した内視鏡医（診断医）2名によりNBI所見と組織診断の関連を解析した。NBIの表面構造はFoveolar（上皮下毛細血管が腺窩を取り囲むpit様構造）もしくはGroove（溝状の陥凹が上皮下毛細血管を取り囲むvilli様構造）に分類した。表面構造が不明瞭な場合はAbsentとした。次に、上記分類の妥当性を評価するために、組織診断を盲検化された熟練医2名、非熟練医2名が同画像を読影し、診断医とのκ値及び同分類の診断能を評価した。
結果:表面構造はFoveolar:Groove:Absent=71:40:3に分類された。NADETは88％（62/70）がFoveolarで、非腫瘍は80％（35/44）がGrooveであった。下行部以遠83病巣（NADET：非腫瘍=62：21）で検討すると、Foveolar:Groove:Absent=59:22:2に分類され、NADETは93％（58/62）がFoveolarで、非腫瘍は95％（20/21）がGrooveであった。球部では、表面構造と組織との関連は乏しかった。盲検化された4名による下行部以遠病巣の読影結果の一致割合は、熟練医2名κ=0.76、0.61、非熟練医2名κ=0.61、0.60と良好な結果であり、Foveolar/GrooveをそれぞれNADET/非腫瘍とすると、診断能は感度:特異度:陽性適中割合:陰性適中割合=85［81-90］％:93［87-98］％:97［95-99］％:68［58-78］％であった。
結論:前向き試験で評価が必要であるが、十二指腸下行部以遠でFoveolarを呈する限局性病変はNADETの可能性が高く生検を省略できる可能性がある。
4.早期発見された原発性十二指腸癌の臨床的特徴～多施設共同観察研究の結果から～
岡山大学病院　消化器内科1）岡山済生会総合病院　内科2）
榮　浩行1）、神崎　洋光1）、那須　淳一郎2）、岡田　裕之1）
【目的】原発性十二指腸癌は、全消化管悪性腫瘍の0.3％程度と稀で、その臨床的特徴は十分に明らかにされていない。近年、上部消化管内視鏡による早期発見例が増加傾向にあるが、治療方針に苦慮する場合もある。本研究は、早期発見された原発性十二指腸癌の臨床的特徴、治療成績を明らかにする事を目的とした。
【方法】2002年6月～2013年8月の間に、当院および関連施設計11施設による診断された、乳頭部癌を除く原発性十二指腸癌149例のうち、深達度がSMまでであった55症例を対象として、臨床的特徴、治療成績を後方視的に検討した。
【結果】
年齢中央値は68歳、男性41例、女性14例、原発部位は球部からSDAが23例、下行脚が28例、水平脚が4例であった。腫瘍径中央値は12mm（2-50mm）、組織型は全て分化型であった。初回治療は、内視鏡治療35例、手術20例で、内視鏡治療の内訳は、EMR26例、ESD（hybridESD含む）9例、手術の内訳は幽門側胃切除5例、十二指腸部分切除（開腹下EMR含む）13例、膵頭十二指腸切除2例であった。内視鏡治療の一括切除率は80％（28/35例）で、穿孔は14.3％（5/35例、うち4例がESD症例）に認め、局所再発は2例に認めた。深達度は粘膜内癌48例、SM癌が7例で、SM癌のうち4例は局所切除されており、リンパ節郭清は3例のみ施行され転移は認めなかった。観察期間中央値は55.8ヶ月で、5年生存率92.5％で、遠隔転移再発は認めず、死亡例は全て他病死であった。
【結論】
治療方針については今後さらなる検討の余地があると考えられるが、原発性十二指腸癌は早期発見できれば、その後の治療介入により長期予後は良好であった。
5.当院における十二指腸非乳頭部上皮性癌の臨床病理学的検討
独立行政法人国立病院機構京都医療センター　消化器内科1）、病理診断科2）
滝本　見吾1）、岩本　諭1）、水本　吉則1）、勝島　慎二1）、森吉　弘毅2）
【背景】十二指腸非乳頭部上皮性癌（粘膜内癌、粘膜下層癌）は非常に稀な疾患であるため、その悪性度や転移率など明らかにされていない。粘膜下層癌は転移率が高いと報告されているが不明な点も多い。さらにはその頻度や内視鏡的特徴も不明である。今回当院で治療を行った十二指腸癌切除例に対する臨床病理学的検討を行ったので報告する。
【対象と方法】2008年4月から2018年1月までに当院及び前任施設で内視鏡切除または外科手術を行った非乳頭部十二指腸癌162例を対象とし、病理組織学的検討と内視鏡肉眼所見の検討を行った。家族性大腸腺腫症（FAP）から発症した腺癌も対象とし、病理学的に腺腫（高度異型を含む）、カルチノイド腫瘍、転移性十二指腸癌は対象から除外した。
【結果】平均年齢（歳）=66（33-80）、男/女=90/72、平均腫瘍径（mm）=19（8-50）、球部：下行部＝30：132、I：IIa：IIc=21：102：39、M：SM：MP：SS＝159：2：0：1、EMR/ESD/外科手術（例）=72/65/25であった。
本検討では、腺腫が混在した癌は1例も認めなかった。SM癌は2例（0-Ⅰ型が1例、0-Ⅱc型が1例）のみであり、漿膜下層浸潤1例であり、固有筋層は1例も認めなかった。また検討期間に開腹手術するも動脈浸潤のため切除不可例を3例（深達度SE、SI疑い）認めた。漿膜下層浸潤癌1例ではリンパ節転移を認めた。粘膜下層癌の2例は本人希望で追加外科とならず経過観察を行っているが、術後3年経過するもリンパ節転移を認めず生存している。またFAPは3例認め、全例下行部のM癌であった。
【結語】本検討では、十二指腸腺癌は大腸のようなadenoma-carcinoma sequenceでは無くすべてdenovo癌であった。
十二指腸SM癌の肉眼所見は隆起型が1例、陥凹型が1例であり、その頻度は早期癌のうちわずか1.2％で、リンパ節転移は0％であった。粘膜内癌は無症状スクリーニングで発見されるが、粘膜下層癌が非常に少ないということより、十二指腸壁および粘膜下層は非常に薄いため、粘膜内癌は進行が緩徐で、粘膜下層へ一旦浸潤すると細胞学的悪性度が上昇し、筋層、漿膜へ浸潤する速度が早くなるのではないかと我々は考察している。症例数が少なく不明な点が多いが学会や本研究会を通して症例の蓄積が望まれる。
6.表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対するCold Snare Polypectomyの安全性
大阪国際がんセンター　消化管内科
濱田　健太
【背景】表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する内視鏡治療は穿孔や出血などの合併症の頻度が高く、また合併症が起こると重篤になりやすい.我々は、FAP症例の多発非乳頭部十二指腸腺腫に対してCold Snare Polypectomy（CSP）を導入し、その実施可能性を後ろ向きに検討し報告してきた。【目的・方法】表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対するCSPの安全性を検討する目的で、十二指腸非乳頭部腺腫を有するFAP症例を前向きに登録し、CSPの有害事象を前向きに評価した。CSPは粘膜下局注を行わず、スネアはエグザクト（9mm）またはキャプチベーターI（I10mm）を使用した。一括切除できなかった病変に対しては分割切除を許容した。切除後、予防的止血術は実施しなかった。安全性を担保するために1回の治療で切除する病変数は50個までとした。治療当日と翌日は絶食とし、翌々日より食事を開始した。主要評価項目は治療後28日目までのNCI-CTCAE（Ver.4）グレード3以上の有害事象の発生割合とし、副次評価項目は処置時間、CSP施行中の動脈性出血の頻度とした。【結果】2016年6月～2017年1月に10例（男性6人、女性4人）のFAP症例が本試験に登録された。年齢は中央値（範囲）で40（29-52）歳であった。計332個の病変をCSPで切除し、そのうちの97％が10mm以下であった。1例あたりの切除病変数は中央値（範囲）で35（10-50）個であり、処置時間は中央値（範囲）で33（25-53）分であった。グレード3以上の有害事象は発生しなかった［病変あたり（割合、95％信頼区間）0/332（0,0.0-0.01）］。術中の動脈性出血は1病変（1/332,0.003）で認めたが、クリップで容易に止血できた。穿孔と後出血は発生しなかった［病変あたり0/332（0,0.0-0.01）］。【結語】300個以上の病変を治療したが重篤な有害事象は発生しておらず、表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対するCSPは安全な治療法である。
7.SNADETに対するUnderwater polypectomy/EMRの治療成績
自治医科大学　内科学講座消化器内科学部門
三浦　義正、井野　裕治、岩下　ちひろ、岡田　昌浩、坂本　博次、林　芳和、矢野　智則、砂田　圭二郎、山本　博徳
【背景】我々はpocket-creationmethodを導入することで十二指腸ESDで穿孔率が29％から7％に改善したことを報告した。
しかし、SNADETの内視鏡治療をより安全・確実なものとするためESDの一部の症例の代替治療を模索する目的で2016年8月よりUnderwater polypectomy/（UWP）を導入した。
【目的】UWPの治療成績の検討と妥当性の評価
【対象と方法】2016年8月～2017年9月に当科で施行したSNADETに対するUWP15症例18病変の治療成績を検討した。サイズに合わせスネアを選択し、基本的に局注は行わず、強く絞扼した後にEndcutIE1D4I1で速やかに切除した。
【結果】男女比13:2、年齢59-79歳（中央値67歳）、部位はBulb/SDA/DP/IDA/TPで1/3/12/1/1、癌/腺腫5/13、隆起/陥凹14/4であった。処置時間（浸水開始から切除まで）3-20min（中央値7min）、切除長径7-30mm（中央値12mm）、腫瘍長径5-29mm（9mm）、15㎜以上の腫瘍は通電による筋層ダメージを避けるため生理食塩水を少量局注後にスネアリングした。内視鏡的な分割切除は3例、断端陰性一括切除率は50％であった。しかし比較的サイズの大きな病変に施行された症例でも穿孔は1例も経験しなかった。
【考察】解剖学的に十二指腸のケルクリン襞には筋層がなく、大腸よりもUWPは理論上安全に施行できる可能性がある。病変粘膜の収縮に伴い15mm以上の腫瘍でも比較的容易なスネアリングが可能であった。また水中であるゆえ重力が相殺され、通常では観察すら困難な屈曲部病変でも切除できた症例を経験した。
【結語】我々のSNADETに対する治療ストラテジーは、ESDの絶対適応は30㎜以上、10－29㎜ではUWPとESDを使い分けるのがよいと考えている。
8.十二指腸腫瘍に対するUnderwater EMRの治療成績
佐久医療センター　内視鏡内科
高橋　亜紀子、小山　恒男
【目的】
十二指腸腫瘍に対するUnderwater EMR（UWEMR）の治療成績を明らかにし、現状と課題を検討すること。
【対象】
2016年2月から2017年12月までにUWEMRを予定した十二指腸腫瘍52例56病変を対象とした。対象の内訳は、男性37例・女性15例、年齢中央値65（43～87）歳。
【結果】
1、56病変中52病変は予定通りUWEMRが施行されたが、1例はEMRへ、3例はESDへ変更となった。UWEMR完遂率は93％であった。
2、UWEMR完遂例の検討
a）肉眼型は0-I/0-IIa/0-IIc：7/25/21、占居部位はbulbs/2ndportion/3rd portion：4/37/12であった。
b）腫瘍長径中央値は8（2-25）mm、切除長径中央値は12（4-25）mmであった。
c）一括切除率90％（47/52）、R0率69％（36/52）、分割でR1率は10％（5/52）、RX率は21％（11/52）であった。RXの理由は、最初または最終切片まで腫瘍が存在しLM陰性が証明できないLMXが挙げられた。UWEMRでは安全域を確保できないことが、その原因と考えられた。
d）クリップ縫縮
遅発性穿孔と後出血予防として、全例に対し潰瘍底をクリップにて完全縫縮した。クリップは中央値5（1～8）個、使用されていた。全例にIIndlookEGDを施行し、92％（48/52）でクリップ脱落はなく完全縫縮が維持されていた。8％に一部のクリップ脱落を認めたが、創開放例はなかった。
e）偶発症
遅発性穿孔、後出血ともに0％であった。
3、EMR/ESDへの変更例の検討
56病変中4病変はスネアリングできず、EMR/ESDへ変更された。その肉眼型は0-I/0-IIa/0-IIc：0/1/3、占居部位はbulbs/2nd portion/3rd portion：1/3/0、腫瘍長径中央値は6（3-7）mmであった。変更理由は、球部下壁でスネアリングが困難1例、襞の真上2例、襞の裏に存在1例であった。
【結語】
UWEMRは偶発症なく、安全な手技であった。しかし切除面積に制限があり、LMXが多い事が問題点であった。球部下壁はスネアリングが困難なことを念頭に、スネアリング不良時にはすみやかにEMR/ESDへ手技変更すべきである。
9.十二指腸表在型腫瘍に対する内視鏡治療の偶発症の危険因子と切除後粘膜欠損縫縮の意義
慶應義塾大学　医学部　腫瘍センター　低侵襲療法研究開発部門
加藤　元彦、落合　康利、矢作　直久
【背景】表在型十二指腸上皮性腫瘍（Superficial duodenal epi-thelial tumor:SDET）に対する内視鏡治療（ER）は偶発症のリスクが高いと報告されているが、詳細な成績とくに偶発症の危険因子については不明な点も多い。当部門では、偶発症予防のため糸付きクリップを用いてESD後の粘膜欠損部を可及的に縫合するなどの工夫を行ってきた。【目的】SDETに対するERの成績および偶発症の危険因子を検討し、切除後潰瘍の縫縮の有用性を明らかにすること。
【方法】（検討1）2010年6月～2017年6月に当部門でERを施行したSDET321例（EMR146例、ESD175例）を対象に穿孔、出血の発生頻度を検討し、その危険因子についてロジスティック回帰モデルを用いた多変量解析を行った。また穿孔症例の臨床経過について検討した。（検討2）同期間にESDを施行した症例を、ESD後の粘膜欠損部が完全に縫縮された群（完全群）と縫縮が不完全であった群（不完全群）に分け、偶発症の発生割合を比較した。
【結果】対象は年齢62.7±2.0、男女比2：1であった。（検討1）後出血はESD群で統計学的に高い傾向がみられた（5.2％vs1.4％、p=0.07）が、多変量解析では病変が内側壁に存在することのみが独立しており（OR4.6）、治療法の違いによる有意な関連はみられなかった。穿孔はESD群で有意に多く（15.5％vs0.7％、p＜0.01）、多変量解析においてもESD（OR13.6）、病変径（10mm毎）（OR1.4）が独立していた。穿孔症例28例のうち、穿孔症例では、内側壁の病変で入院期間が有意に長かった（中央値41日vs7日、p=0.03）。（検討2）遅発性偶発症の発生割合は完全群で1.7％と不完全群の19％に比べて有意に短かった（p＜0.01）。
【考察】内側壁の病変は後出血や穿孔時の重篤化のりリスクが高く注意が必要である。切除後の粘膜欠損の縫縮は治療成績の向上に寄与することが期待される。
10.当院における非乳頭部十二指腸SM癌の治療成績
がん研有明病院　消化器内科1）、昭和大学藤が丘病院　消化器内科2）、愛媛県立中央病院　消化器内科3）、がん研有明病院　消化器外科4）
吉水　祥一1）、山本　頼正2）、富田　英臣3）、藤崎　順子1）、齋浦　明夫4）比企　直樹4）
【背景・目的】近年、表在性非乳頭部十二指腸（SNADET）に対する治療機会が増加しているが、非乳頭部十二指腸SM癌についての知見は少ない。
【対象・方法】2006年9月～2014年9月に当院で治療したSNADET121例のなかで、最終病理診断が癌であった76例（EMR/ESD35例、LECS8例、開腹手術33例）のうち、SM癌であった6例を対象として治療成績を検討した。
【結果】SM癌6例は全て開腹手術例であり、EMR/ESD,LECSを行った症例にSM癌はなかった。患者背景は、平均年齢65歳、男性2名、女性4名、病変部位は球部/下行部/水平部＝2例/3例/1例、肉眼型は0-I/0-IIa/0-IIc、0-IIa+IIc＝1例/1例/4例であった。術式は膵頭十二指腸切除術（PD）/幽門側胃切除術/局所切除術＝4例/1例/1例であった。切除病理診断は、病変径中央値16mm（6-33）深達度はSM1/SM2/SM3=2例/2例/2例、組織型（優位型）は分化型/未分化型=4例/2例、ly陽性3例（50％）、v陽性1例（17％）、リンパ節転移陽性4例（67％）であった。観察期間中央値60ヶ月（8-83）であり、転機は原病死2例、他病死1例、無再発生存中2例、再発生存中1例であった。原病死を来した2例の臨床経過は、以下の通りである。症例1:60代女性。幽門側胃切除術を施行し、切除病理は、0-Ⅱa+Ⅱc、33×30mm、pap-tub1,SM2,ly1,v0,N1（1/22）、UICC:T1bN1M0 StageⅢAであった。術後1年3ヶ月で肺転移再発を来し、化学療法を施行したが、術後2年7ヶ月で原病死となった。症例2:60代女性.PDを施行し、切除病理は、0-Ⅰ,12×12mm,por＞tub1,SM2,ly3,v0,N1（6/20）、UICC:T1bN2M0 StageⅢBであった。術後5ヶ月で局所再発とリンパ節転移再発を来し、術後8ヶ月で原病死となった。
【結語】少数例の検討ではあるが、十二指腸SM癌のリンパ節転移率は67％と高く、6例中2例で原病死を来しており予後不良であった。

第1回 小児消化器内視鏡医育成のための研究会
2018-05-12 13:30 - 16:00 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan
会期
2018年５月１２日（土）13：30～16：00
会場
第１０会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール1階『暁光』
代表世話人
堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター）
当番世話人
堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター）
清水　俊明（順天堂大学医学部小児科・思春期科）

開会の辞（代表世話人挨拶）
昭和伊南総合病院消化器病センター　　堀内　朗
司会：昭和伊南総合病院消化器病センター　　堀内　朗
順天堂大学医学部小児科・思春期科　　清水　俊明
基調講演
「小児消化器内視鏡育成の目指す先」
信州大学医学部小児医学教室　　中山　佳子　１５分
第一部　一般演題（発表６分・質疑２分）
１.総合病院における小児内視鏡医の研修法と小児患者への内視鏡診療体制
沖縄県立中部病院小児科1）
埼玉県立小児医療センター消化器・肝臓科2）
沖縄県立中部病院消化器内科3）
○吉年　俊文1）、岩間　達2）、篠浦　丞3）、中村　弘3）、座喜味盛哉3）、山田　航希3）、知念　健司3）、久保田富秋3）
２.当科における小児科医への消化器内視鏡研修
順天堂大学医学部小児科・思春期科
○工藤　孝広、伊藤　夏希、時田　万英、吉村　良子、丘　逸宏、新井　喜康、京戸　玲子、佐藤　真教、宮田　恵理、細井　賢二、松村　成一、大林　奈穂、幾瀨　圭、神保　圭佑、青柳　陽、藤井　徹、大塚　宜一、清水　俊明
３.小児外科医が日本消化器内視鏡学会専門医を目指す現状と課題
東京女子医科大学八千代医療センター　小児外科
○矢部　清晃、武之内史子、松岡　亜記、古来　貴寛、中田千香子、幸地　克憲
４.一般病院の小児科医が行える消化器内視鏡短期研修とその有効性
新潟厚生連　上越総合病院　小児科1）
鶴岡市立荘内病院　小児科2）
信州大学医学部　小児医学講座3）
昭和伊南総合病院・消化器病センター4）
○土谷　修一1）、古川　絵美2）、中山　佳子3）、堀内　朗4）
５.小児診療における消化器内視鏡検査の現状と施設による相違点
富山県立中央病院　小児外科1）、消化器内科2）
静岡県立こども病院　小児外科3）
○中島　秀明1）3）、松田耕一郎2）、関岡　明憲3）、山崎　徹1）、松田　充2）、岡田　安弘1）、酒井　明人2）、漆原　直人3）
６.北海道の地方病院で始めた小児科医による消化管内視鏡検査の現状と問題点
JA北海道厚生連　網走厚生病院　小児科
○佐々木吉明、赤羽　裕一、梶野　浩樹
７.小児病院における小児の内視鏡検査の実態と小児科医の内視鏡研修の課題
国立成育医療研究センター　消化器科
○清水　泰岳、竹内　一朗、時田　万英、新井　勝大
８.小児消化器病医を志す小児科医の研修について（２年間の消化器内科研修を通じて）
まつもと医療センター1）
長岡赤十字病院2）
立川総合病院3）
○上田　宗胤1）、山田　聡志2）3）、田中　篤2）、金田　聡2）
第二部小児内科医・外科医の内視鏡研修上の問題点とその解決策について討論会（４５分）
（第一部の演者８名登壇）
閉会の辞（代表世話人）
順天堂大学医学部小児科・思春期科　　清水　俊明

0.「小児消化器内視鏡育成の目指す先」
信州大学医学部小児医学教室
中山　佳子
現在、国内における小児の消化器内視鏡検査は、小児科医、小児外科医、消化器内科医などによって行なわれている。小児消化器病を専門とする小児科医は少なく、その中でも小児内視鏡検査の経験が豊富な小児内視鏡医の数はごく限れられている。欧米の小児病院においては、小児消化器病専門医の研修制度が確立し、年間1施設で2,000件近い小児内視鏡検査が施行されている。残念ながら、研修制度および集約化という点で、国内の現状は欧米に大きく立ち遅れている。
幸い、わが国には、世界に誇る高い技術をもつ消化器内視鏡医、内視鏡機器のトップメーカー、設備の整った内視鏡室が全国に存在する。この恵まれた環境の中で、小児消化器内視鏡医を育成し、小児消化器疾患の治療成績を向上させなければならない。そして、その成果を世界に発信することも不可欠である。国内の足元を固めつつ、欧米と対等以上のレベルを目指すために、本研究会が果たすべき役割は大きいと考える。

1.総合病院における小児内視鏡医の研修法と小児患者への内視鏡診療体制
沖縄県立中部病院小児科1）埼玉県立小児医療センター消化器・肝臓科2）沖縄県立中部病院消化器内科3）
○吉年　俊文1）、岩間　達2）、篠浦　丞3）、中村　弘3）、座喜味　盛哉3）、山田　航希3）、知念　健司3）、久保田　富秋3）
【はじめに】小児消化器病診療において、消化管内視鏡検査を安全に、効果的に実践する能力は必須である。一方で、小児における消化管内視鏡検査では、鎮静の必要性や検査の適応など、成人患者への内視鏡検査とは対応が異なる点が存在する。しかし、本邦では小児に対しての内視鏡検査数が少ないため、初学者が検査を施行する閾値は高くなりがちである。欧米では2-3年のフェローシップ研修期間中に、小児患者に対して上部消化管内視鏡検査（以下EGD）は最低100件以上、下部消化管内視鏡検査（以下CS）は最低120件以上を施行することを求めているが、特にCSにおいてその件数では不十分という報告もある。そのため、症例件数が多くはない研修病院で、小児消化管内視鏡検査を習得するためには成人消化器内科との協力体制は必要不可欠である。
【概要】沖縄県立中部病院（以下当院）では、年間約6000件の消化管内視鏡検査を実施しており、その内約100件強が小児例である。小児消化器病医を志望する専修医は消化器内科での研修も可能であり、消化器病学会、肝臓学会、消化器内視鏡学会の専門医申請資格を得ることができる。内視鏡検査は当院が定めるシミュレーション訓練後に、EGDやCSだけでなく、緊急止血術、小腸内視鏡検査、内視鏡的静脈瘤結紮術、内視鏡的胃瘻造設術、ポリープ切除術などを消化器内科指導医の下で筆頭手技者として施行できる。一定の訓練終了後は、小児・成人どちらの患者に対しても筆頭術者として検査を施行でき、必要があればいつでも消化器内科医の協力が得られる環境である。当院では小児内視鏡医はERCPやEUSを筆頭術者として施行せず、EUSやERCPが必要な症例は消化器内科医に依頼する方針としている。
【まとめ】演者が6ヶ月間の消化器内科研修で経験した消化管内視鏡検査の報告と、その後1年間以上筆頭術者として施行した小児症例を報告する。

2.当科における小児科医への消化器内視鏡研修
順天堂大学医学部小児科・思春期科
○工藤　孝広、伊藤　夏希、時田　万英、吉村　良子、丘　逸宏、新井　喜康、京戸　玲子、佐藤　真教、宮田　恵理、細井　賢二、松村　成一、大林　奈穂、幾瀨　圭、神保　圭佑、青柳　陽、藤井　徹、大塚　宜一、清水　俊明
【はじめに】　小児の炎症性腸疾患、好酸球性消化管疾患などの診断に際して、消化管内視鏡検査の必要性が高くなっている。また、診断能の向上や内視鏡スコープの細径化により小児でも消化器内視鏡が実施可能な施設は増加している。当科では2002年から小児科医が小児消化器内視鏡を施行しており、当科における消化器内視鏡研修について検討した。
【方法】　小児科医が小児消化器内視鏡を行うにあたって実施した内視鏡研修について集計した。当科で研修を受けた小児科医は計14名であった。消化器内視鏡研修は、①成人消化器内科での研修、②小児病院での研修、③当科内の研修、の3つに分類し検討した。
【結果】　小児科医14名の内視鏡研修期間の総計は平均37.6ヶ月間であった。内視鏡研修を開始した医師歴は平均4.1年であった。①成人の研修歴があるのは12名、平均研修期間は8.6ヶ月間、②小児病院での研修歴があるのは10名、9.4ヶ月間、③当科内のみの研修は2名、7ヶ月間であった。うち、①成人で研修を開始したのは5名、平均研修期間は18.6ヶ月間、②小児病院で開始したのは4名、13.0ヶ月間、③当科内で研修開始したのは5名、12.8ヶ月間であった。2002年には年間18件であった当科の内視鏡件数は、2017年には年間200件超と増加している。15年間の総計1382件の偶発症は、穿孔1件（0.07％）、出血2件（0.14％）であった。
【考察】　小児科医が消化器内視鏡を研修する上では、スコープ操作の習得、小児の体格に合わせたスコープ選択と操作、小児に特有な疾患の診断能、検査の適応、安全性、鎮静／麻酔など多くの要素を学ぶ必要がある。偶発症発生率からも当科における内視鏡研修は妥当であると考えられた。

3.小児外科医が日本消化器内視鏡学会専門医を目指す現状と課題
東京女子医科大学八千代医療センター　小児外科
○矢部　清晃、武之内　史子、松岡　亜記、古来　貴寛、中田　千香子、幸地　克憲
小児医療において必要性が増す消化器内視鏡診療に小児外科医が携わることが多い。しかし日本消化器内視鏡学会が認定する日本消化器内視鏡学会専門医（以下内視鏡専門医）を取得する小児外科医は少なく、小児外科医が直面する現状と課題について報告する。演者は、現在医師7年目で、当院で2年間の初期研修後、小児外科で3年間の後期研修を行った。その後、関西圏のこども病院で、1年6か月間小児外科医として勤務した後、成人の内視鏡指導施設で6か月間の内視鏡研修を受けている。消化器内視鏡は、初期研修2年目に内視鏡科で指導を受け、上部消化管内視鏡検査（以下EGD）を約50件担当した。下部消化管内視鏡検査（以下CS）は未施行であった。後期研修では、小児の内視鏡は小児外科で施行する為、EGD・CS共に数件担当した。同時期に成人の健診施設で、2年間で約1000件のEGDを担当した。こども病院では、所属した1年6か月間の消化器内視鏡検査総数は約100件で、その内EGD15件、CS3件を担当した。小児外科の内視鏡対象疾患では、EGDは、通常観察に加え、食道閉鎖症術後の吻合部狭窄に対する内視鏡的消化管拡張術や食道静脈瘤に対する内視鏡的静脈瘤治療、異物誤飲に対する内視鏡的異物除去術、消化性潰瘍に対する内視鏡的止血術等、治療内視鏡が主であった。CSは、炎症性腸疾患の診断や大腸ポリープに対する内視鏡的ポリープ切除術が多かった。小児外科では治療内視鏡の施行が多く、質の高い内視鏡診療の必要性を感じ、演者は昨年日本消化器内視鏡学会に入会し、内視鏡専門医取得を目指している。しかし課題もあり、①こども病院は内視鏡指導施設ではないこと、②小児の内視鏡検査数は限られることから、成人の内視鏡指導施設で6か月間の研修を開始した。現在3か月間の研修で、EGD475件、CS137件、治療内視鏡27件（内視鏡的ポリープ切除術24件、内視鏡的止血術3件）を担当し、内視鏡専門医を目指して研鑽を積んでいる。

4.一般病院の小児科医が行える消化器内視鏡短期研修とその有効性
新潟厚生連　上越総合病院　小児科1）鶴岡市立荘内病院　小児科2）信州大学医学部　小児医学講座3）昭和伊南総合病院・消化器病センター4）
○土谷　修一1）、古川　絵美2）、中山　佳子3）、堀内　朗4）
背景：言うまでも無く、消化器内視鏡検査は消化器疾患を適切に診断し、治療するために必要な検査の一つである。内視鏡スコープの細径化が進み、鎮静・鎮痛薬を併用して検査を実施することで、小児にも安全に検査を実施できる環境が整いつつある。その一方で、小児科医向けの消化器内視鏡検査の研修体制は十分とは言えず、大学病院や特定機能病院などを除く一般病院では、消化器内視鏡検査が小児科一般診療に普及していない。
目的：当院では、消化器内視鏡短期研修プログラム（以下、駒ヶ根プログラムと略す）を終了した小児科医が平成23年度より消化器内視鏡検査を実施しているが、消化器内視鏡研修を希望する小児科医を対象に駒ヶ根プログラムを通じて消化器内視鏡研修をさせている。内視鏡診療を必要とする患児がその恩恵にあずかることができる診療体制を目指して、駒ヶ根プログラムの概要と当院の消化器内視鏡診療の現状を簡単に報告する。
研修方法：駒ヶ根プログラムは昭和伊南総合病院・消化器病センターで行い、消化器内科・消化器内視鏡専門医2名、小児科専門医1名の指導のもと2週間の消化管内視鏡研修を行った。期間中、プロポフォール鎮静下に成人の生検処置を含む上部消化管内視鏡検査（EGD）、大腸内視鏡検査（CS）、嚥下内視鏡検査などを経験した。
現状報告：平成23年度4月～平成29年12月までに延べ119例（男児：52例、女児：67例、平均年齢：11.3歳）にEGD114例、CS5例を実施した。EGDを実施した患児のうち77例に所見を認め、食道裂孔ヘルニア（4例）、逆流性食道炎（10例）、びらん性胃炎（18例）、慢性胃炎（27例）、胃十二指腸潰瘍（17例）、消化管異物（6例）、胃軸捻転（1例）、胃粘膜下腫瘤（2例）が認められ、CSを実施した2例は潰瘍性大腸炎（3例）、Crohn病（1例）、新生児乳児消化管アレルギー（1例）であった（重複あり）。
結論：短期間で基本手技が習得でき、研修後すぐに、内視鏡検査を自施設で一般診療に取り入れることができた。駒ヶ根プログラムは消化器内視鏡検査のintroduction研修として優れており、長期の研修期間を確保することが難しい一般病院の小児科医にとって、このような短期研修は負担も少なく、消化器内視鏡検査を習得する現実的な研修手段の一つとして推奨される。

5.小児診療における消化器内視鏡検査の現状と施設による相違点
富山県立中央病院　小児外科1）消化器内科2）、静岡県立こども病院　小児外科3）
○中島　秀明1）3）、松田　耕一郎2）、関岡　明憲3）、山崎　徹1）、松田　充2）岡田　安弘1）、酒井　明人2）、漆原　直人3）
【背景・目的】小児（15歳以下）の消化器内視鏡検査（以下、内視鏡）は施設によって状況が異なる。複数の施設を例に挙げ、長所と問題点を考察する。
【方法】消化器内視鏡学会（以下、学会）の指導施設である一般病院Aと、消化器科が設置されていない小児病院Bにおける、2008年から2017年の小児内視鏡症例を検討した。
【結果】内視鏡の総件数はAが100,175件、Bが875件で、小児例はAが246件、Bが775件であった。小児例の内訳は、Aが上部内視鏡（EGD）143、下部内視鏡（CS）86、バルーン小腸内視鏡7件、内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）7、超音波内視鏡3であった。治療を伴うEGD・CSは73件で、主な内容は拡張術45、異物摘出10、ポリープ切除6、止血術3などであった。Bの内訳はEGD542、CS226、ERCP7であった。治療を伴うEGD・CSは238件で、主な内容は拡張術144、異物摘出28、ポリープ切除34、止血術7、食道静脈瘤結紮術/硬化療法15、捻転解除4などであった。施行環境はAで78件が全身麻酔下であり、うち74件が手術室で、4件が病棟や血管造影室で行なわれた。Bでは全例が手術室で全身麻酔下に行なわれた。偶発症はAで2件発生し（鎮静中の呼吸停止1、新生児気腹症1）、Bでは認めなかった。
【考察】一般病院は全体件数が多く、内容も高難度の割合が高いため、十分な修練が可能である。学会指導施設ではない小児病院でも小児例の経験が可能であるが、高難度の手技では消化器内科医との連携が必要となる。従って技術習得と学会専門医取得、その後の連携のためには、近隣の指導施設での修練に一定期間を費やす必要があると考える。施行環境は内視鏡室の設備が適切だが、小児では全身麻酔が安全で苦痛軽減にも寄与するとの意見もあり、各施設において柔軟な行動と関係各科との連携が重要である。

6.北海道の地方病院で始めた小児科医による消化管内視鏡検査の現状と問題点
JA北海道厚生連　網走厚生病院　小児科
○佐々木　吉明、赤羽　裕一、梶野　浩樹
（背景）当科では小児の消化管内視鏡検査は、いわゆる消化器内科への外注検査で施行していたが、2012年10月より診断から治療までの継続した診療を目指し小児科医による消化管内視鏡検査を始めた。当科で始めた小児消化管内視鏡検査の現状と問題点を報告する。（対象と方法）2012年10月から2017年9月までの5年間に当科で施行した消化管内視鏡検査について患者背景や診断名、鎮静の有無等を診療録から後方視的に検討した。（結果）上部消化管内視鏡検査（EGD）51件と下部消化管内視鏡検査（CS）31件を施行した。被検年齢は、EGDでは4か月～42歳（中央値13歳）、CSでは5～17歳（中央値14歳）で、男女比はEGDでは27:24で、CSでは18:13であった。当科ではEGDは可能な限り経鼻から施行しており、40例は経鼻で施行可能であった。8例は内視鏡が鼻腔通過困難であったため経口に変更した。32例の経鼻症例のうち30例は鎮静を要しなかった。31件のCSのうち診断名では20件は炎症性腸疾患（IBD）であった。内視鏡検査に伴う有害事象は、静脈麻酔を使用した2件（EGD1件、CS1件）で過鎮静を認め入院延長を要した。（考察）当科においては比較的年長児が対象になったため、特にEGDにおいては経鼻内視鏡により鎮静なしで比較的安全に検査施行が可能であり、CSではIBD症例が多く継続した診療が可能になった。一方で地域の小児人口減少の影響もあり当科だけでは症例が少なく、また治療内視鏡の機会が未だなく術者の技能維持や育成については課題が残る。より多くの消化管内視鏡検査適応症例の集積のためには、当科の小児消化管疾患診断への取り組みを広域に発信することが必要である。今後も適切な内視鏡適応症例の検討と低侵襲で安全な検査を北海道の一地方病院小児科から取り組みたい。

7.小児病院における小児の内視鏡検査の実態と小児科医の内視鏡研修の課題
国立成育医療研究センター　消化器科
○清水　泰岳、竹内　一朗、時田　万英、新井　勝大
国立成育医療研究センター消化器科では、適応を有する患者に対しては、乳幼児を含め、小児であっても、積極的に内視鏡検査を行っている。2007年には200件程度（上部130件、下部70件）であった内視鏡件数は増加傾向で、2017年には389件（上部177件、下部212件）とほぼ倍増した。
当院では、IBDの診断および経過観察目的の内視鏡検査が大半を占める。IBDの好発年齢は青年期だが、乳幼児期～小児期に発症する患者の数も、近年増加傾向にある。小児期発症のIBDは非典型内視鏡像を取ることが少なくなく、特に、診断時年齢が6才未満の超早期発症IBD（VeryearlyonsetIBD）患者の中には、遺伝子検査や各種免疫学的検査にて確定診断に至る原発性免疫不全症が含まれており、成人とは鑑別疾患が大きく異なる。
小児では腫瘍性疾患は少ないが、胆道閉鎖症をはじめとする肝疾患に伴う食道静脈瘤、異物（ボタン電池、磁石等）、消化管出血、好酸球性胃腸炎、ポリープ・ポリポーシス等、内視鏡診断・治療を要する小児患者は全国に存在する。小児特有の鑑別診断や病態への理解に加え、体格相応のスコープの選択や鎮静薬の投与量、患者の年齢や理解力、不安に配慮した説明・同意の取得など、小児科医自らが内視鏡検査を行えることの意義は大きい。
内視鏡挿入法の習得において、そのラーニングカーブを上げるためには、連日内視鏡に触れ、複数の症例を経験することが近道であると考えられるが、同施設内に成人消化器内科のない小児病院ではその実現は難しい。当院では昭和伊南総合病院消化器病センターとの連携のもと、若手医師に年に1～2週間の内視鏡研修の機会を頂いている。小児科医が内視鏡挿入法を習熟する上で非常に重要かつ有用な研修となっており、今後、全国の小児科医が内視鏡を習得するためには、同様の研修の受入れが可能な施設が各地域に存在することが望まれる。

8.小児消化器病医を志す小児科医の研修について（2年間の消化器内科研修を通じて）
まつもと医療センター1）長岡赤十字病院2）立川総合病院3）
○上田　宗胤1）、山田　聡志2）3）、田中　篤2）、金田　聡2）
【背景】小児消化器病医を目指す小児科医が消化器疾患の知識ならびに内視鏡検査を筆頭とする手技を学ぶ機会は限られている。演者は、市中病院の消化器内科での研修を希望し、平成26年4月より平成28年3月まで消化器内科に、平成28年4月より同一施設の小児科に所属する形で研修する機会を得た。【概要】内科当直や消化器内科拘束医としての救急対応、再診外来、病棟主治医、内視鏡検査・処置など消化器内科常勤医と「ほぼ」同様の日程・内容で業務を担当した。また、小児科・小児外科と連携し小児消化器疾患が疑われる患児、消化管異物など緊急処置を要する患児の検査ならびに処置はほぼその全てを担当させていただいた。【まとめ】消化器内科に一定期間在籍しての研修は有用と考える。その理由として、（1）炎症性腸疾患等の成人期にも治療が継続される疾患の知識、（2）各種検査モダリティーの利点と欠点、（3）緊急止血術等の救急対応を含む内視鏡検査・処置、等を集中して学ぶことができることが挙げられる。その結果、小児科医として担当する患児に検査・治療を計画する際、消化器内科医と小児科医双方の観点から検討できる点は、患児・家族にとってメリットとなる。一方、消化器内科医としての研修期間中の小児診療は、時間的制約もあり救急外来当直時と小児の内視鏡検査・処置に際しての診察程度に限定され、小児科医としての研鑽が積みにくい点はデメリットである。小児科・消化器内科を含め関係する診療科や病院全体の理解と協力が不可欠となるが、今後同様な研修が可能な医療機関が増え、小児消化器領域を目指す小児科医の研修体制がより充実することを期待する。

第2回 ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法の有効性評価と手技標準化にむけた研究会
2018-05-12 01:30 - 16:00 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan
会期
2018年5月12日（土）13：30～16：00
会場
第８会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール　1階『瑞光』）
代表世話人
小野　裕之（静岡がんセンター内視鏡科）
当番世話人
飯塚　敏郎（虎の門病院　消化器内科）
森　　宏仁（香川大学医学部消化器神経内科学）

開会の辞（代表世話人挨拶）（13：30）
静岡がんセンター内視鏡科　　小野　裕之
基調講演（13：35-13：50）
司会：独立行政法人国立病院機構京都医療センター消化器内科　　滝本　見吾
＜これまでのPGA貼付法のコツとDevice delivery station system(DDSS）の応用＞
香川大学医学部消化器神経内科学　　森　　宏仁
一般演題（出血）（発表6分・質疑3分）（13：50-14：35）
司会：神戸大学医学部附属病院消化器内科　　森田　圭紀
大阪赤十字病院　消化器内科　　　　　鼻岡　　昇
1.出血を繰り返す難治性十二指腸潰瘍に対してポリグリコール酸（PGA）シートが有用だった2例
横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部1）、 横浜市立大学　消化器内科2）
○澤田　敦史1）、小林　亮介1）、尾関雄一郎1）、池田　良輔1）、福地　剛英1）、
佐藤　知子1）、平澤　欣吾1）、前田　　愼2）
2.ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法が有効であった難治性出血性胃潰瘍穿孔の1例
福井県立病院　消化器内科
○青柳　裕之、宇都宮まなみ、有塚　敦史、竹田　康人、内藤　慶英、　田中　章浩、
藤永　晴夫、波佐谷兼慶、砂子阪　肇、辰巳　　靖、伊部　直之
3.胆嚢管癌術後に合併した十二指腸潰瘍からの出血に対しポリグルコール酸（PGA）シート充填およびフィブリン糊散布にて止血し得た一例
福井県立病院　消化器内科
○内藤　慶英、青柳　裕之、宇都宮まなみ、有塚　敦史、竹田　康人、田中　章浩、
藤永　晴夫、波佐谷兼慶、砂子阪　肇、辰巳　靖、伊部　直之
4.肝細胞癌の直接浸潤に伴う胃出血に対し、ポリグリコール酸シートによる被覆を行った1例
公立学校共済組合中国中央病院内科1）、同外科2）
○万波　智彦1）、池田　元洋1）、藤原　延清1）、大多和泰幸2）
5.自己フィブリン糊とPGAシートによる被覆法施行後に後出血を来たした2例の検討
虎の門病院　消化器内科
○菊池　大輔、布袋屋　修、飯塚　敏郎

一般演題（被覆）（発表6分・質疑3分）（14：35-15：38）
司会：大阪国際がんセンター消化管内科　　竹内　洋司
横浜市立大学附属市民総合医療センター内視鏡部　　平澤　欣吾
6.フィブリン糊とポリグリコール酸シートを用いた被覆法における反重力面へのシート貼付に関する基礎的検討
一般財団法人　化学及血清療法研究所1） 神戸大学大学院医学研究科内科学講座消化器内科学分野2）
○竹川　佳孝1）、鷹尾　俊達2）、小原　佳子2）、阪口　博哉2）、森田　圭紀2）
7.胃癌術後食道空腸縫合不全に対して内視鏡下ポリグリコール酸シートによる被覆法が有用であった1例
岐阜県総合医療センター　消化器内科1） 岐阜県総合医療センター　外科2）
○山崎　健路1）、入谷　壮一1）、杉本　琢哉2）、長尾　成敏2）、杉原　潤一1）
8.食道ESD時穿孔に対し、ポリグリコール酸シートとフィブリン糊の併用で治療が完遂できた1例
国立病院機構四国がんセンター　内視鏡科1）　消化器内科2）
○堀　伸一郎1）2）、西出　憲史2）
9.ESD術中穿孔に対しPGAフェルト+フィブリン糊被覆法により保存的に軽快し得た3例
長崎大学病院　消化器内科1）、光学医療診療部2）
○福田　浩子1）、山口　直之1）2）、荻原　久美1）、中鋪　卓1）、宿輪　三郎1）、
中尾　一彦1）
10.ポリグルコール酸シートとフィブリン糊を用いた食道癌術後瘻孔の閉鎖
大阪市立大学大学院　医学研究科　消化器内科学
○永見　康明、大南　雅揮、坂井　大志、福永　周生、大谷　恒史、細見　周平、田中　史生、平良　高一、鎌田　紀子、山上　博一、谷川　徹也、斯波　将次、渡辺　俊雄、
藤原　靖弘
11.ポリグリコール酸シート運搬・貼付時のエンベロープ型デリバリーシステムの有用性に関する検討
神戸大学大学院医学研究科内科学講座消化器内科学分野1） 一般財団法人　化学及血清療法研究所2）
○鷹尾　俊達1）、竹川　佳孝2）、小原　佳子1）、阪口博哉1）、森田　圭紀1）
12.当院におけるPGAフェルトの使用状況と治療成績
大阪国際がんセンター　消化管内科1）、消化器外科2）
○松浦　倫子1）、竹内　洋司1）、七條　智聖1）、前川　聡1）、金坂　卓1）、東野　晃治1）、上堂　文也1）、石原　立1）、松永　知之2）、杉村啓二郎2）、宮田　博志2）、
矢野　雅彦2）
新規臨床試験（発表10分・質疑10分）（15：38-15：58）
司会：静岡がんセンター内視鏡科　　滝沢　耕平
抗凝固剤・DAPT内服者に対する胃ESD後出血に対するPGAシートフィブリン糊併用被覆法の予防効果に関する探索的検討
東京大学医学部附属病院消化器内科
○辻　陽介
閉会の辞（当番世話人挨拶）2分（15：58-16：00）
虎の門病院消化器内科　　飯塚　敏郎

1.出血を繰り返す難治性十二指腸潰瘍に対してポリグリコール酸（PGA）シートが有用だった2例
横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部1）、横浜市立大学　消化器内科2）
澤田　敦史1）、小林　亮介1）、尾関　雄一郎1）、池田　良輔1）、福地　剛英1）、
佐藤　知子1）、平澤　欣吾1）、前田　愼2）
【はじめに】慢性疾患や抗血栓薬内服中の患者は、ときに消化性潰瘍からの出血を繰り返し、止血処置に難渋する場合が多い。また、そのような症例は耐術困難であることも多く、可能な限り非侵襲的な止血処置が望まれる。今回我々は難治性の出血性十二指腸潰瘍に対してPGAシートが有効だった2例を経験したので報告する。
【症例1】59歳男性。劇症型抗リン脂質抗体症候群に対して血液透析、ステロイド投与、抗凝固療法中であった。貧血および黒色便を主訴にEGDを施行したところ、十二指腸球部から下行脚に多発出血性潰瘍を認め高周波凝固で止血した。その後も黒色便を繰り返し内視鏡的止血術を計6回（day1,4,5,8,18,25）施行したが、改善を得られないためday29に潰瘍面に対してPGAシートを被覆しフィブリン糊を散布し同部位に固定した。その後、再出血は見られなかった。PGAシート被覆後14日目（day43）のEGDで、PGAシートは確認されなかったが、潰瘍底は治癒傾向であった。
【症例2】76歳男性。慢性腎不全に対して血液透析、脳梗塞・狭心症に対して抗血栓薬3剤併用中であった。腹痛精査でEGDを施行したところ、十二指腸球部から水平脚に多発潰瘍を認めた。Day4,9に出血症状あり、緊急内視鏡で潰瘍底の出血部に対して高周波凝固で止血処置を行ったが、その後も再度出血が見られたため、PGAシートによる被覆を行った。以後、再出血は見られなかった。
【結論】出血を繰り返す難治性の十二指腸潰瘍に対して、PGAシートの出血予防の可能性が示唆された。併存疾患が多いため手術が難しく、出血に対して漫然と焼灼止血を繰り返すような十二指腸潰瘍に対して、PGAシートは治療の一つの選択肢として考えられる。2ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法が有効であった難治性出血性胃潰瘍穿孔の1例
2.ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法が有効であった難治性出血性胃潰瘍穿孔の1例
福井県立病院　消化器内科
青柳　裕之、宇都宮　まなみ、有塚　敦史、竹田　康人、内藤　慶英、田中　章浩、
藤永　晴夫、波佐谷　兼慶、砂子阪　肇、辰巳　靖、伊部　直之
【背景と目的】内視鏡治療後の遅発穿孔予防、狭窄予防に対する有効な方法としてポリグリコール酸シート（PGAシート）とフィブリン接着剤を併用する治療法が報告され注目を集めている。今回我々はPGAシートとフィブリン接着剤を使用し、難治性出血性潰瘍穿孔症例に有効であった経験をした。同治療が難治性胃潰瘍の有効な治療法となり得ると報告することを発表の目的とした。
【対象と方法】症例は80歳代の男性。既往歴に気管支拡張症、高血圧症、腹部動脈瘤ステントグラフト挿入術があった。
201X年6月に心窩部痛を認め、当院救急部に搬送された。腹部CT検査にて胃穿孔と診断され同日に腹腔鏡下洗浄とドレーン留置術が施行された。術後、胃管に血液の混入を認めかつ採血上、Hb6.9g/dlの貧血が認められたことから、輸血後にEGDが施行された。同検査にて体上部後壁に20mmのA1潰瘍病変が認められた。活動性出血を伴う露出血管は認められなかったためトロンビン散布され終了となったが、術後、病状改善がなかったため当科転科となった。PGAシート使用に関して「消化管治療後の出血、穿孔そして狭窄予防としてPGA使用に関する有効性の検討」として院内倫理委員会で2014年3月に承認を受けていた。
【結果と考察】転科日にPGAシート、フィブリン糊を併用した内視鏡的消化管止血術が施行された。潰瘍底に17×7mmに細断したPGAシートを敷き詰め、その上からフィブリン糊を、さらにその後トロンビンを塗布して終了とした。術後2日後、6日後、9日後にEGDが施行されたがPGAシートは強固に付着し再出血は認められなかった。
【結語】PGAシートとフィブリン糊を併用した被覆法が難治性出血性胃潰瘍穿孔に対して有効であった症例を経験した。
3.胆嚢管癌術後に合併した十二指腸潰瘍からの出血に対しポリグルコール酸（PGA）シート充填およびフィブリン糊散布にて止血し得た一例
福井県立病院　消化器内科
○内藤　慶英、青柳　裕之、宇都宮　まなみ、有塚　敦史、竹田　康人、田中　章浩、
藤永　晴夫、波佐谷　兼慶、砂子、阪　肇、辰巳　靖、伊部　直之
【目的】PGAシートは近年、内視鏡的粘膜下層剥離術後の後出血、狭窄や遅発性穿孔予防として使用され、その有効性が報告されている。今回我々は、胆嚢管癌術後に合併した十二指腸潰瘍からの繰り返す出血に対しPGAシート充填およびフィブリン糊散布にて止血し得た一例を経験したので報告する。
【方法】症例は82歳男性、胸部不快感を主訴に来院され、急性胆嚢炎の診断で入院となった。抗生剤投与と胆嚢ドレナージにて胆嚢炎は軽快したが、胆嚢管の肥厚の所見より胆嚢管癌が疑われ、ERCP、IDUS、胆管鏡にて精査施行され、胆管ブラシ細胞診にてclassⅤを認め、肝外胆管切除が施行された。
【成績】術後第5日より発熱を認めた。胆嚢切除部位に液体貯留を認め、感染を考え抗生剤投与が開始されたが、術後第8日に暗赤色の下血あり上部消化管内視鏡検査施行にて十二指腸潰瘍からの出血を認めた。クリップ止血処置にて一旦止血したが、感染も改善に乏しく膿瘍ドレナージを施行。しかし再出血あり内視鏡にてクリップ止血をしたが、再出血リスク高いと判断され動脈塞栓術施行。その後も出血持続し術後第16日に吐血あり、PGAシート充填、フィブリン糊散布にて止血処置が施行された。以後再出血なく十二指腸潰瘍は治癒傾向となった。
【結論】肝外胆管切除術後に十二指腸潰瘍からの出血を繰り返した症例に対しPGAシートお充填よびフィブリン糊散布にて止血し得た一例を経験した。内視鏡やカテーテル治療にても止血し得ない症例に対しPGAシート充填およびフィブリン糊散布は止血処置としての一方法であることが考えられた。
4.肝細胞癌の直接浸潤に伴う胃出血に対し、ポリグリコール酸シートによる被覆を行った1例
公立学校共済組合中国中央病院内科1）同外科2）
万波　智彦1）、池田　元洋2）、藤原　延清2）、大多和　泰幸2）
症例は83歳男性。3年前に肝細胞癌を指摘され、本人の希望で保存的加療のみを受けていたが、3日間続く黒色便を主訴に当科を受診となった。血液検査ではHb4.9g/dlと貧血が高度で、緊急内視鏡検査では胃角部小彎に不整な潰瘍性病変を認めた。CT検査では、肝左葉から足側方向へ突出した長径96mmの肝細胞癌が、胃角部小彎に浸潤していた。以上から、肝細胞癌の胃壁浸潤・穿通による出血と診断した。
第2病日に、出血予防として肝動脈塞栓療法（TAE）を施行した。TAEによる、穿通部の血流障害に伴う穿孔性腹膜炎が危惧されたため、同日、内視鏡的に潰瘍面をポリグリコール酸（PGA）シートにより被覆した。方法としては、滝本らの報告に準じ、あらかじめ17×6mmに切っておいた小さなシート片を潰瘍面に敷き詰め、フィブリン糊（ボルヒール®）を浸透させ接着させた。第5病日に内視鏡検査を行ったところ、PGAシートは全て脱落していた。そのため、同日、再度、被覆を行った。今回は、陥凹が強い箇所には複数のPGAシートを積み重ねて、潰瘍面の凹凸を平坦化するような格好とした上で潰瘍面を被覆し、更にクリッピングによりPGAシートと潰瘍辺縁を固定した。第8病日の内視鏡検査ではPGAシートの脱落は見られなかった。入院第10病日に退院して訪問診療による在宅介護に移行することができたが、退院の13日後に肝不全で死亡するまで黒色便は認めなかった。
PGAシートとフィブリン糊を用いた被覆法は、内視鏡的粘膜下層剥離術後の穿孔や狭窄予防、更には消化管穿孔の瘻孔の修復など、その適用範囲は広がりつつある。今回、肝細胞癌の直接浸潤に伴う消化管出血という極めて稀な病態に対し、本法を応用した症例を経験したので供覧する。
5.PGAシートと自己フィブリン糊による被覆法後に出血を来たした胃ESDの2例
虎の門病院消化器内科
菊池　大輔、飯塚　敏郎、布袋　屋修
PGAシートとフィブリン糊による被覆法が胃ESDの後出血予防に有用であると報告されている。我々は術前に自己血を採取し、その際に自己フィブリン糊を作成し被覆法に用いている。自己血由来であるため感染やアレルギーのリスクが少ないことや、出血時に自己血輸血で対応するため同種血輸血を避けられる可能性があることが大きなメリットと考えている。我々は2014年12月より抗血栓療法中の胃ESDに対し自己フィブリン糊による被覆法を44例に行った。
全44例のうち2例（4.5％）に後出血が認められた。症例1は脳血管疾患に対しクロピドグレルを内服しており、症例2は心房細動に対しアピキサバンを内服していた。2症例はいずれも体下部の病変であり、偶発症なくESDで病変を一括切除した。クリップを併用しPGAシート1枚でESD潰瘍を被覆し、自己フィブリン糊にて固着させた。術後経過順調であり、7PODに2ndlook内視鏡を施行し、出血がないこととPGAシートの残存を確認した。症例1は9PODに、症例2は8PODに吐血を呈し緊急内視鏡を施行した。緊急内視鏡時にはPGAシートは潰瘍底から脱落しており、活動性出血を来たしている露出血管に対し止血鉗子にて焼灼止血を行った。症例2に対しては自己血輸血を行ったが、いずれの症例に対しても同種血輸血は行わなかった。
今回我々は被覆法後のESD後出血を2例経験した。いずれも7PODの2ndlookの内視鏡では出血なくPGAシートも残存していた。その後吐血を呈した際に行った緊急内視鏡ではPGAシートは脱落していた。潰瘍底に凝血塊の付着は認められず露出血管の発見は比較的容易であった。被覆法を行った症例の後出血は出血部位がPGAシートの下に存在する可能性があり、止血困難になる可能性が懸念されていた。今回我々が経験した2例においては出血時にはPGAシートは脱落しており、凝結塊も潰瘍底に少量であったため止血操作には影響は認められなかった。実際の症例を提示し、自己フィブリン糊とPGAシートによる被覆法の実際と課題について検討する。
6.フィブリン糊とポリグリコール酸シートを用いた被覆法における反重力面へのシート貼付に関する基礎的検討
一般財団法人　化学及血清療法研究所1）神戸大学大学院医学研究科　内科学講座消化器内科学分野2）
竹川　佳孝1）、鷹尾　俊達2）、小原　佳子2）、阪口　博哉2）、森田　圭紀2）
【目的】ESD後潰瘍をフィブリン糊とポリグリコール酸シート（PGAシート）で被覆する処置が、ESD後の偶発症予防に期待されている。しかし、本法にはいくつかの課題があり、そのひとつとして、反重力面へのPGAシート貼付の際のシート落下が挙げられる。この解決には、フィブリン糊で固定されるまでの間、PGAシートを落下させない工夫が必要となる。本研究では、PGAシートが反重力面に安定して保持される条件を検討した。
【方法】ブタ摘出胃の粘膜上皮を剥がして冶具に固定し、試験系の反重力面（天井面）に設置した。PGAシートを把持した生検鉗子が、天井面に90度の角度で向かうよう射出角を固定した。PGAシートのサイズは、1、2、3、4cm角の4種類準備し、それぞれのサイズでDryとWe（t生食で浸漬）で分けて群を設定し、生検鉗子を用いて胃壁に貼付した（N=10）。また、輸送時にシートが癖付けされてしまうことがあるが、その際の影響を検討するため、別途2cm角と3cm角のシートを用い、生検鉗子でシートを把持したまま金属筒を通した群も加えた（N=5）。シートを各条件下で反重力面に貼付した際、落下することなく30秒間保持可能か評価した。
【結果】Dry群における1、2、3、4cm角の30秒間保持の成功率は、すべて100％であり、Wet群では100％、100％、60％、0％であった。また、金属筒を通した場合、Dry群では2cm角、3cm角とも100％であり、Wet群では20％と0％であった。
【考察】Dry群とWet群では、Dry群の方が反重力面から落下しにくいことが明らかとなった。その要因として、Wet群では、液体の浸漬によってシートの重量が増すことが大きな要因だと考えられた。また、金属筒を通して輸送した場合、wet群ではPGAシートが筒の中で癖付けされシートが丸まってしまうため、潰瘍との接着面積を確保できなかったことが落下の原因となったと思われる。反重力面へアプローチする際は、シートをDryな状態で運ぶことが重要であると考える。
7.胃癌術後食道空腸縫合不全に対して内視鏡下ポリグリコール酸シートによる被覆法が有用であった1例
岐阜県総合医療センター　消化器内科1）岐阜県総合医療センター　外科2）
山崎　健路1）、入谷　壮一1）、杉本　琢哉2）、長尾　成敏2）、杉原　潤一1）
症例は70代女性。2017年X月血便の精査のため近医より当科紹介となった。上部消化管内視鏡検査にて噴門部から前庭部に広がる4型胃癌の診断。また肛門管にも進行癌（扁平上皮癌）を認めた。2017年X+1月、胃全摘術、Roux-Y再建を施行。Type4,por2＞sig,pT4b（SI）,sci,INFc,ly1,v1,pPM1,pDM1,pN3b,M0,stageIIIcの診断。術後2日目に心窩部痛、呼吸困難が出現。縦隔膿瘍の診断。術後3日目に緊急手術となった。食道空腸吻合部は胸腔内にあり食道空腸吻合部縫合不全による縦隔膿瘍と診断。吻合部が縦隔内となり緊張が加わったこと、口側・肛門側切除断端が陽性であったことが縫合不全の誘因と考えられた。縦隔内、胸腔内にドレーンを留置。抗生剤投与、ICU管理となった。2017年X+2月、ガストログラフィンによる透視にて食道空腸吻合部に瘻孔を確認。上部消化管内視鏡検査（EGD）を施行。吻合部の左壁側に微小な瘻孔の存在を疑い、20x10mmのポリグリコール酸シート（ネオベール®）を詰めるように貼付後、フィブリン糊（ベリプラスト®）を注入した。内視鏡処置施行の翌日から解熱傾向、血液検査上の炎症所見も改善。内視鏡検査翌日に施行したガストログラフィンによる透視では瘻孔は描出されず。以後縦隔膿瘍は改善・消失。縫合不全の再燃なく2017年X+3月に自宅への退院が可能であった。2017年X+4月からは肛門管癌に対する放射線治療を開始するも2017年X+6月、多発肝転移、多発肺転移が出現。全身状態悪化し永眠された。
8.食道ESD時穿孔に対し、ポリグリコール酸シートとフィブリン糊の併用で治療が完遂できた1例
国立病院機構四国がんセンター　内視鏡科1）消化器内科2）
○堀　伸一郎1）2）、西出　憲史2）
食道ESD時の穿孔は、皮下気腫、縦隔気腫、気胸等により全身状態が悪化し、治療中止を余儀なくされる症例が存在する。我々は、食道ESD時穿孔に対し、ポリグリコール酸（PGA）シートとフィブリン糊を併用し、治療が完遂できた1例を経験したので報告する。
症例は70歳台女性。胸部中部食道後壁に食道表在癌を指摘され当院に紹介となった。0-ⅡcT1a-LPM　長径4cm　周在性3/5周のESD適応病変と診断し、ESDを施行した。
粘膜下層剥離中に、皮下気腫が出現し、呼吸状態の悪化も認めたため、食道穿孔と判断した。穿孔部のクリップ縫縮を試みたが、呼吸状態が悪化したため治療をいったん中断した。胸腹部CTで皮下気腫、縦隔気腫を認めたが、気胸は認めなかった。治療中断後、呼吸状態は改善し、約4時間後にESDを再開した。穿孔部の再縫縮を試みたが困難であったため、穿孔部に10mm角のPGAシートを数枚充填し、フィブリン糊で固定した。その後、病変を一括摘除した。治療再開後の手技を通じて、皮下気腫の増悪はなく、呼吸状態は保たれていた。
摘除後潰瘍底の穿孔部にPGAシートが観察されたため、穿孔部閉鎖効果を期待し治療を終了した。保存的に経過観察を行い、ESD第7病日に撮影したCTで皮下気腫、縦隔気腫はほぼ消失した。第17病日の食道透視で、食道壁外への造影剤の漏出が消失した。その後、経口摂取を開始し、第33病日に退院となった。同日で2期的に治療が完遂できた要因の一つにPGAシートとフィブリン糊の併用が考えられるが、第10病日の食道透視では食道壁外への造影剤の流出を認めており、完全な被覆はできていなかった状態と思われる。本症例の様な場合の対処方法について、他施設からのご意見も拝聴したい。
9.ESD術中穿孔に対しPGAフェルト+フィブリン糊被覆法により保存的に軽快し得た3例
長崎大学病院消化器内科1）長崎大学病院光学医療診療部2）
福田　浩子1）、山口　直之1）2）、荻原　久美1）、中鋪　卓1）、宿輪　三郎1）、
中尾　一彦1）
【はじめに】消化管癌に対するESDは手技も標準化されたが、それでも偶発症を完全には防げず、その対策が問題となる。特に穿孔は緊張性気胸や縦隔炎、腹膜炎などを併発し重篤化することもあり注意を要する。今回我々はESD術中穿孔に対しPGAフェルト+フィブリン糊被覆法を施行し、保存的に軽快し得た3例を経験したため報告する。
【症例1】78歳・女性、胸部中部食道の12mm大、Ⅱa型食道表在癌に対しESDを施行した。血管のsoft凝固時に穿孔を来し、同部は筋層が確認されず筋層欠損症例と考えられた。高度の皮下気腫を認めたが、可及的速やかに病変完全切除し、3×3cmのPGAフェルトで穿孔部を覆い、クリップにて縫着後フィブリン糊を散布し終了した。皮下気腫は速やかに軽減し、4日後にはCTでも皮下気腫・縦隔気腫消失、7日後に食道造影にてleakがないことを確認し、飲水食事を開始したが経過良好で、軽快退院となった。
【症例2】79歳・男性、胃穹窿部の50mm大、Ⅱa型早期胃癌に対しESDを施行した。しかし高度線維化を認め筋層損傷し、穿孔を来した。可能な限り剥離後スネアリングし、多分割切除となった。3×3cmのPGAフェルトで穿孔部を覆いクリップにて縫着後、隙間に2×1.5cmのPGAフェルトを充填し、フィブリン糊を散布し終了した。直後のCTでは腹腔内に広範な遊離ガスを認めたが翌日には消失し、術後4日目より飲水を開始し経過良好で退院となった。
【症例3】64歳・男性、胃体上部後壁の10mm大、Ⅱc型早期胃癌に対しESDを施行した。病変は生検後出血にて焼灼止血施行されており、高度線維化を認めたため剥離に難渋し、数カ所に微小穿孔を生じた。5×5cmのPGAフェルトで潰瘍全体を覆いクリップにて縫着後、フィブリン糊を散布した。7日後に内視鏡検査にてフェルトが残存し、leakのないことを確認、その後の経過も良好で軽快退院となった。
【結語】ESD術中穿孔に対しPGAフェルト+フィブリン糊被覆法を施行した3例を経験した。多量の皮下気腫・縦隔気腫や腹腔内遊離ガスを生じた場合でも、確実に被覆法を行うことで侵襲的処置を要さずに治療完遂できる可能性があると思われた。
10.ポリグルコール酸シートとフィブリン糊を用いた食道癌術後瘻孔の閉鎖
大阪市立大学大学院　医学研究科　消化器内科学
永見　康明、大南　雅揮、坂井　大志、福永　周生、大谷　恒史、細見　周平、田中　史生、平良　高一、鎌田　紀子、山上　博一、谷川　徹也、斯波　将次、渡辺　俊雄、
藤原　靖弘
【目的】
食道癌に対する外科手術後の縫合不全などから食道瘻孔を形成することが経験される。瘻孔は絶食やドレナージなどの各種の保存的加療に対して難治性であり、再手術による死亡率は7％と非常に侵襲的であるが、有効な治療法が確立されていない。近年、ポリグルコール酸（PGA）シートを用いた瘻孔閉鎖の報告が散見される。食道癌術後の瘻孔を有する症例に対して消化管内視鏡下にPGAシートとフィブリノゲン糊を使用して瘻孔を閉鎖することの安全性と有効性について明らかにすることを目的とする。
【方法】
単施設前向き単群探索的研究。適格基準は、食道癌に対する外科手術後に瘻孔を上部消化管内視鏡、消化管造影により確認された20歳以上の患者。除外基準は、重篤な合併症、感染症を有する、妊娠中、アレルギーの既往のある患者。目標症例数を5例とし、偶発症発生率を主要評価項目とした。副次評価項目として瘻孔閉鎖率、閉鎖までに要した治療回数、閉鎖までに要した日数とした。瘻孔閉鎖は内視鏡的に組織によってふさがっている、もしくは消化管造影によって瘻孔への漏出が見られない状態と定義した。瘻孔の周囲粘膜をアルゴンプラズマ凝固で焼灼し、適切な大きさに形成したPGAシートを貼付し、フィブリン糊で固着した。クリップの併用も可とした。1週間ごとに内視鏡観察を行い、PGAシートが脱落していた場合には4回まで同様に処置した。
【結果】
2016年10月～2017年12月にかけて5例を登録した。年齢71.4±2.1歳、全例男性。開胸：胸腔鏡　3:2例、胃管再建：空腸再建　4:1例、全例後縦隔経路。CRT後遺残再発に対する サルベージ手術2例、手術後リンパ節転移に対するCRTを行った1例、ESD後の追加手術1例を含む。手術後のStageはI:II:III1:2:2例。外科手術からPGA貼付までの日数は中央値696（122-1634）日。瘻孔部位は右壁：左壁：後壁　3:1:1、サイズは中央値2（1-12）mm、気管支瘻：肺瘻：縦隔瘻　2:2:1。治療に伴う偶発症を認めなかったが、瘻孔が拡大した症例を2例で経験した。瘻孔閉鎖率は40％（2/5）で、4回のPGA貼付を行い、閉鎖した症例での閉鎖までの期間は57-71日だった。
【結語】
食道癌術後瘻孔に対するPGAシート貼付による閉鎖は安全に行えたが、閉鎖率は40％で瘻孔が拡大した症例も経験された。効果不良の患者因子（手術からの期間、CRT後、再建臓器）、周囲の血流状況、貼付前のAPC凝固、PGAシート貼付の回数など、症例を蓄積し明らかにする必要があると考えられる。
11.ポリグリコール酸シート運搬・貼付時のエンベロープ型デリバリーシステムの有用性に関する検討
神戸大学大学院医学研究科　内科学講座消化器内科学分野1）
一般財団法人　化学及血清療法研究所2）
鷹尾　俊達1）、竹川　佳孝2）、小原　佳子1）、阪口　博哉1）、森田　圭紀1）
【背景・目的】われわれはPGAシートを効率的かつ確実に潰瘍底に運搬・貼付するためのエンベロープ型デリバリーシステムを開発しその有用性を報告した（Endoscopy.2017Apr;49（4）:359-364）。しかし、この研究は摘出豚を用いて重力方向の潰瘍にシートを貼付した研究であり、生体環境の反映や反重力方向での再現性が確認されていなかった。今回われわれは、生き豚を用いてこれらの課題に対し追加検証を行った。
【方法】2頭の食用ブタ胃内で、重力方向および反重力方向に、30mm大の切除切片径を想定したESD後潰瘍をそれぞれ1個ずつ作成した。エンベロープ法群では、メジャー鉗子で測定した潰瘍径に合わせて切ったPGAシート1枚と、15×10mmの短冊形に切った複数枚のPGAシートをエンベロープに搭載した。エンベロープを内視鏡先端から突出させた鉗子で把持 し、内視鏡ごと胃内に挿入した。ESD後潰瘍近傍にエンベロープを留置し、鉗子を用いてエンベロープ内からPGAシートを1枚ずつ取り出して潰瘍底に貼付した。従来法群では、潰瘍近傍に内視鏡で近づき、15×10mmの短冊形シートを鉗子口を介して1枚ずつ潰瘍底に貼付した。2通りのPGAシート貼付法（エンベロープ法、従来法）でそれぞれ6度ずつ重力方向のESD後潰瘍にシートを貼付した。次に、反重力方向の潰瘍でも同様に、2通りの貼付法で6度ずつシートを貼付した。潰瘍底をシートで被うのに要した潰瘍単位面積あたりの時間（潰瘍被覆時間）を貼付法間で比較検討した。潰瘍被覆時間の評価後、それぞれの貼付法でPGAシートをフィブリン糊を用いて潰瘍底に固定し、被覆後の潰瘍を内視鏡的および病理学的に評価した。
【結論】研究会ではエンベロープ型デリバリーシステムを用いたshieldingmethodを実験データだけでなく動画とともに提示したい。
12.当院におけるPGAフェルトの使用状況と治療成績
大阪国際がんセンター　消化管内科1）消化器外科2）
松浦　倫子1）、竹内　洋司1）、七條　智聖1）、前川　聡1）、金坂　卓1）、東野　晃治1）、上堂　文也1）、石原　立1）、松永　知之2）、杉村　啓二郎2）、宮田　博志2）、
矢野　雅彦2）
＜背景＞
ポリグリコール酸（PGA）フェルトは、内視鏡治療後の穿孔予防や後出血予防に有用と報告されている。穿孔、瘻孔閉鎖の症例報告もあるが、まとまった成績は報告されていない。
＜目的と方法＞
当院でのPGAフェルトの使用状況とその有用性を明らかにするために、2013年4月から2017年11月に内視鏡を用いてPGAシートを使用した31症例について、その適応、治療成績、有害事象を遡及的に検討した。
＜結果＞
①内視鏡治療後の穿孔予防として21症例［食道：胃：十二指腸　1:1:19］に対し、PGAシートで治療後の粘膜欠損を被覆した。全例、治療経過は良好であった。
②内視鏡治療中穿孔閉鎖術として3症例［胃：十二指腸：大腸1:1:1］に使用されていた。2症例は複数ケ所の穿孔のためクリップで縫縮後、PGAシートで粘膜欠損全体を被覆した。1症例はクリップで縫縮不能であり、PGAシートを充填した。中央値（範囲）1（1-2）回使用し、中央値（範囲）4（4-12）日の絶食を要したが、いずれも保存的に加療可能であった。
③遅発穿孔の3症例［食道：胃2:1］に対し、穿孔確認直後よりPGAシートを2（1-2）回被覆した。6（5-36）日の絶食を要したが、全例で保存的加療が可能であった。
④外科手術後の局所のドレナージによる保存的加療で改善しなかった難治性瘻孔4症例［食道:食道胃接合部3:1］に対して、1～4週間おきにPGAシートを4（3-4）回使用し、PGA充填後49（35-70）日に瘻孔閉鎖を確認した。経口摂取再開後、瘻孔は再燃せず、有害事象はなかった。
＜結語＞
PGAシートは内視鏡治療後の穿孔予防のみならず、術中および遅発性穿孔、外科手術後の難治性瘻孔の閉鎖に有害事象なく使用可能であり、治療成績は良好で有用と考えられた。

第2回 十二指腸腫瘍の診断および低侵襲治療に関する研究会
2018-05-12 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan

第3回 内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会
2018-05-12 | グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール, 高輪3-13-1, 港区, 東京都, 108-0074, Japan
会期：
2018年5月12日（土）13:00 〜 16:00
会場：
第6会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール2階　『青葉』）
代表世話人：
藤城　光弘(東京大学医学部附属病院光学医療診療部)
当番世話人：
溝上裕士（筑波大学附属病院光学医療診療部）
道田知樹（帝京大学ちば総合医療センター内科（消化器））
田邊　聡（北里大学医学部新世紀医療開発センター）
松田浩二（聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院消化器内科）
プログラム
開会の辞（代表世話人挨拶）
藤城　光弘（東京大学医学部附属病院　光学医療診療部）
第１部　内視鏡検査におけるタイムアウト（チェックリスト含む）の意義（公募、30分）
（13：30～14：00）
阿部　展次（杏林大学）

当院における内視鏡検査前チェックリスト導入の有用性評価
東京大学医学部附属病院　光学医療診療部1）、看護部3）
東京大学　消化器内科2）
○成田　明子1）2）、吉田　俊太郎1）2）、齋藤　格1）2）、小林　智明3）、星野　恵理3）、藤城　光弘1）2）

全内視鏡検査におけるタイムアウト制導入の現況
慶應義塾大学病院　看護部1）、腫瘍センター2）、内視鏡センター3）
○梶山　安希子1）、豆塚　好美1）、徳田　久子1）、渡邊　久覚1）、林　明美1）、加藤　元彦2）、前畑　忠輝2）、細江　直樹3）、緒方　晴彦3）

第２部　鎮静を使用した内視鏡検査における退出基準（公募、30分）
（14：00～14：30）
司会：今川　敦（今川内科医院）

内視鏡検査・治療における退出先・退出目標による退出基準の違い
医療法人山下病院　検査センター看護部1）、消化器内科2）
○平井　英津子1）、松崎　一平2）、桒原　ともみ1）、服部　昌志2）

外来患者の上部内視鏡検査における鎮静管理への取り組み
筑波大学附属病院　看護部1）　光学医療診療部2）
○井坂　裕子1）、泉　智子1）、石井　智美1）、岩谷　育子1）、奈良坂　俊明2）、溝上　裕士2）

－休憩（10分）－
アフタヌーンセミナー（20分）日本製薬共催（14：40～15：00）
第３部　新・内視鏡検査・周術期管理マニュアルの各領域における現状（指定、60分）
司会：溝上　裕士、道田　知樹、田邊　聡、松田　浩二

上部内視鏡検査（15分）　演者：上部内視鏡検査グループ代表者
下部内視鏡検査（15分）　演者：下部内視鏡検査グループ代表者
消化管内視鏡治療（15分）　演者：消化管内視鏡治療グループ代表者
胆膵内視鏡（15分）　演者：胆膵内視鏡グループ代表者

閉会の辞（代表世話人統括）
藤城　光弘（東京大学医学部附属病院　光学医療診療部）

1.当院における内視鏡検査前チェックリスト導入の有用性評価
東京大学医学部附属病院　光学医療診療部1）、東京大学　消化器内科2）、東京大学医学部附属病院　看護部3）
○成田　明子1）2）、吉田　俊太郎1）2）、齋藤　格1）2）、星野　恵理3）、小林　智明3）、藤城　光弘1）
【背景と目的】内視鏡検査および治療の高度化に伴い、内視鏡医が担うべき領域は拡大している。検査および治療を完遂させるために、術者のみならず助手、介助者、場合によっては麻酔医など複数のスタッフが関与する場面が多く見受けられるようになってきた。通常の検査においても、内視鏡検査伴う苦痛の軽減のために、意識下鎮静を用いた内視鏡検査の需要が高まっている現状もあり、検査及び治療の実施において、内視鏡検査医を軸としたチームビルディングの構築が急務である。外科領域では以前より周術期にチェックリストを用いてスタッフによるタイムアウトを実施することで、手術の合併症が軽減され生存率が上昇することが報告されているが、内視鏡領域におけるその普及および効果に関する報告は少ない。
【方法】当院で新たに導入したチェックリストの有用性につき検討する。方法は、内視鏡検査前に新たに導入したチェックリスト（患者氏名、生年月日、検査内容、抗血栓薬内服の有無、アレルギーの有無、感染症の有無）の確認を行い、実際の検査を実施する。評価項目としては、チェックリストによる確認状況を評価するとともに、導入前後でのアクシデントおよびインシデントなどの発生数を比較し、内視鏡検査に関する項目についても評価する。結果につき、改善すべき点なども含めて考察する。

2.全内視鏡検査におけるタイムアウト制導入の現況
慶應義塾大学病院　看護部1）、腫瘍センター2）、内視鏡センター3）
○梶山　安希子1）、豆塚　好美1）、徳田　久子1）、渡邊　久覚1）、林　明美1）、加藤　元彦2）、前畑　忠輝2）、細江　直樹3）、緒方　晴彦3）
タイムアウトとは術者が皮膚切開を行う前に、「部位間違い」や「患者間違い」を防ぐことを目的に外科医・麻酔科医・看護師が一斉に手を止めて、患者氏名、手術名、手術部位、体位などを確認することであると定義されている（日本麻酔科学会ガイドライン2009）。当院では2017年4月より（カプセル内視鏡検査は2017年8月より）検査事故防止、安全の向上を目的としてタイムアウト制を導入した。対象は内視鏡センター内で検査、処置、治療を受ける全ての患者とし、外来、入院、緊急、予定検査、麻酔の種類に関わらず行っている。タイムアウト実施者は、医師、看護師、X線透視を使用する場合には放射線技師であり、患者確認については患者自身に名乗ってもらう方法をとっている。タイミングは①入室後の検査開始前、②実際に処置・治療をする開始前、③終了時とし、それぞれ看護記録に実施記載を行っている。確認内容と方法は、開始前は、患者名、検査（もしくは治療）内容、使用薬剤名、抗血栓薬・抗凝固薬使用の有無、アレルギーの有無を医師が内視鏡モニター、問診票、看護師は患者カルテ、問診票、注射処方箋を手元に患者の前で確認をしている。さらに、処置（もしくは治療）前は医師が抗血栓薬や抗凝固薬の使用の有無の確認を宣言し、看護師が問診票を医師へ見せながら使用の有無、休薬情報を伝え、医師より最終的に処置が可能であるのか宣言する方法をとっている。検査後は実施した検査（もしくは治療）内容と検体採取の有無、検体個数の確認を行っている。医中誌にて、タイムアウト、内視鏡をキーワードに検索した範囲では緊急内視鏡、カプセル内視鏡、気管支鏡も含めた全内視鏡検査にタイムアウト制を導入した報告はなく、他施設に先駆けて行っている取り組みと考える。タイムアウト制導入後1年未満であり、その効果の検証はできていないが、発表当日には、現況と効果の検証、今後の課題について報告する。

3.内視鏡検査・治療における退出先・退出目標による退出基準の違い
医療法人山下病院　検査センター看護部1）、消化器内科2）
○平井　英津子1）、松崎　一平2）、桒原　ともみ1）、服部　昌志2）
当院では、上部内視鏡9400件・下部2600件/年を実施し、その内10％の患者に苦痛緩和の手段として鎮静剤を用いている。鎮静後の退出は、検診・外来で帰宅する患者は鎮静から回復し自力もしくは他者と帰宅できること、入院患者ではクリティカルパスに沿い病棟スタッフによる継続した観察で対応できることを目標としている。
退出基準は、検診・外来患者では内視鏡看護記録実践ガイド（2013年度版）による麻酔回復スコア、入院患者ではAldreteスコアを使用している。看護師は退出基準に従いスコアによる退出評価を行うが、患者の退出先や検査・治療後の動向を理解した上で評価をする必要がある。スコアを満たすことは必須条件で、時に患者背景を考慮した帰宅・搬送方法を追加して判断する必要がある。さらに、鎮静剤使用による副作用も起こりうるため、バリアンス発生時に看護師が早期に発見し対応するまでが内視鏡看護師に求められていると考える。
このため、患者を退出まで継続的に観察する看護師が専任で存在すること、判断レベルが一定であることは重要であり、看護師の観察能力を育てるシステム構築が必要である。使用した薬剤の特性・副作用と検査・治療が及ぼす身体への影響を理解し、患者背景を加味した看護診断が出来る教育を行い、また、異常発見後の対応方法や報告手順など施設に合わせた詳細なルールを作成することも重要である。
当院では、退出先・搬送方法による違いによりスコアを2種類使用し、バリアンス発生時での報告・対応手順を使い分けている。今回、当院の退出基準を報告する。

4.外来患者の上部内視鏡検査における鎮静管理への取り組み
筑波大学附属病院　看護部1）、光学医療診療部2）
○井坂　裕子1）、泉　智子1）、石井　智美1）、岩谷　育子1）、奈良坂　俊明2）、溝上　裕士2）
＜はじめに＞
鎮静はハイリスクで重要な医療行為である。今日の内視鏡検査・治療は高度医療の先端を担っており、安全で安楽な医療を提供するためには、統一された管理が重要である。当院の傾向として、外来患者は公共の交通機関よりも自家用車での来院が多い。そのため外来患者に行われる鎮静下内視鏡検査は、検査中のみならず検査後の鎮静管理と帰宅前の退出確認が重要となる。今回は、安全な鎮静下内視鏡検査の実施、安全に患者が帰宅できるための取り組みについて報告する。
＜実践内容＞
鎮静薬を用いる全ての医療行為において、院内統一の「鎮静マニュアル」に準じた準備、実施、実施後の管理を行っている。具体的には同意書の取得、問診、鎮静の実施、検査中の観察、退出の確認を実施している。また医師に対しては「鎮静管理指導医」「鎮静技術認定医」制度を導入し、コメディカルに対しては「鎮静観察者認定」講習を実施した。
＜結果＞
2017年1月から12月の期間に、鎮静薬を用いた上部内視鏡検査を実施した患者83名の鎮静薬の使用に関連した合併症や転倒転落等のインシデントの発生状況、帰宅方法を調べた。1割の患者は、家族による付き添いおよび送迎はなく公共の交通機関を利用していたが、期間中に鎮静に関連した転倒転落、ライン自己抜去などの報告はなかった。
＜考察＞
内視鏡検査の高度化、患者の多様化および複雑化に伴い、静鎮薬を用いた医療行為が多くなっている。安全で安楽な鎮静薬を用いた内視鏡検査・治療を目指し、鎮静管理に取り組んでいきたい。

事務局：
〒113-8655 東京都文京区本郷7-3-1
東京大学医学部附属病院　光学医療診療部
吉田　俊太郎、二宮　多恵子
TEL：03-3815-5411（内線34140）　FAX：03-5800-9015
E-mail：yoshidash-int@h.u-tokyo.ac.jp

第3回 女性内視鏡医のキャリアサポートを目指した教育研修体制確立に関する研究会
2017-05-13 13:10 - 16:00 | 大阪国際会議場, 北区中之島5丁目3-51, 大阪市, 大阪府, 530-0005, Japan
代表世話人
原田　直彦（国立病院機構九州医療センター光学診療部・臨床研究センター）
当番世話人
平岡佐規子（岡山大学病院消化器内科・炎症性腸疾患センター）
会期
2017年（平成29年）5月13日（土）13時10分－16時
会場
大阪国際会議場第4会場（1202）（第93回日本消化器内視鏡学会総会内）
主催
日本消化器内視鏡学会
女性内視鏡医のキャリアサポートを目指した教育研修体制確立に関する研究会
共催
日本医師会
プログラム
開会の辞　当番世話人
平岡佐規子（岡山大学病院 消化器内科・炎症性腸疾患センター）
特別発言
白鳥　敬子（日本膵臓病研究財団 常務理事）
セッション1 女性内視鏡医のニーズとキャリアサポート体制を考える
座長：岸野真衣子（東京女子医科大学 消化器内科・消化器病センター）
原田　直彦（国立病院機構九州医療センター光学診療部・臨床研究センター）
演題（発表7分　質疑3分）

1.下部消化管内視鏡検査における女性内視鏡医へのニーズ

石川県立中央病院 消化器内科
○川崎　梓、吉田　尚弘、土山　寿志

2.キャリアサポートに関して女性内視鏡医へのアンケート調査結果報告

国立病院機構九州医療センター光学診療部・臨床研究センター
女性内視鏡医のキャリアサポートを目指した教育研修体制確立に関する研究会
○原田　直彦

3.あなたは、どんな働き方をしますか？～その後の当院の状況報告～

赤磐医師会病院　内科
○柚木　直子、澤原　大明、平井　通雄、川口　憲二、友田　純、佐藤　敦彦

4.女性医師のための大腸内視鏡挿入法講習会

出雲市立総合医療センター　内科1)、内視鏡センター2)
○結城　美佳1)2)、駒澤　慶憲1)、石飛ひとみ1)、永岡　真1)、小林　祥也1)
高橋　芳子1)、雫稔　弘1)

5.女性胆膵内視鏡医の育成に望まれる研修プログラム

山口労災病院消化器内科1)、山口大学大学院医学系研究科消化器内科学2)
○戒能　美雪1)、戒能　聖治2)

セッション2 メーカープレゼン（発表各　8分）＋ディスカッション
女性医師が、内視鏡手技をしっかり習得し、長く続けるために
～女性の欠点を緩和し特性を生かした機器・補助具開発の可能性は？
新たな支援システムは？～
司会：平岡佐規子（岡山大学病院　消化器内科・炎症性腸疾患センター）
結城　美佳（出雲市立総合医療センター　内科・内視鏡センター）

6.大腸内視鏡の挿入容易化への取り組み

オリンパス株式会社　内視鏡開発2部
○倉　康人

7.内視鏡術者の負担軽減に向けたスコープ開発の取り組み

富士フイルムメディカル株式会社　メディカルシステム開発センター
○福島　公威

8.女性内視鏡医を支援する当社の取り組み

HOYA株式会社
○川島　香織

閉会の辞　代表世話人
原田　直彦（国立病院機構九州医療センター光学診療部・臨床研究センター）
【一般演題1】
下部消化管内視鏡検査における女性内視鏡医へのニーズ
石川県立中央病院 消化器内科
○川崎　梓、吉田　尚弘、土山　寿志
【背景・目的】下部消化管内視鏡検査はスクリーニングや疾患精査において有用な検査であり、年齢・性別を問わず広範囲の患者を対象に行われている。近年、大腸癌や炎症性腸疾患の罹患率は年々上昇傾向を示していることから下部消化管内視鏡検査の重要性は増しており、検査を希望する被験者は男女とも増加していくものと考えられる。女性だけが受ける乳癌や子宮癌検診では、女性医師による診療を望む傾向がすでに本邦でも多数報告されているが、下部消化管内視鏡検査に関しては、本邦における報告は一報のみでその対象も少なく、十分な解析は行われていない。今回我々は、下部消化管内視鏡検査における女性内視鏡医へのニーズを明らかにすることを目的として、下部消化管内視鏡検査を受ける男女を対象とした単施設の前向きアンケート調査を行った。【方法】2015年9月～2016年3月の期間に当院で下部消化管内視鏡検査を受ける予定の1164人(男性679人、女性485人)を対象に検査前アンケートを行った。主要評価項目は被検者の性別毎の下部内視鏡検査の担当医師として男性医師を希望する割合と女性医師を希望する割合についての比較検討であった。また年齢、検査既往、居住地、検査目的などの因子におけるサブグループ解析も行った。【結果】対象(男性被検者/女性被検者)の平均年齢は63.3歳/62.1歳、検査医として男性医師を希望する割合は32.3％/13.0％、女性医師を希望する割合は0.9％/25.6％であった(P＜0.001）。女性被検者におけるサブグループ解析では、年齢別では40歳未満で20/33人(61％、P＜0.001)、また大腸内視鏡検査未経験者の52/133人(39％、P＜0.001)が女性医師を希望したが、居住地や検査目的では有意差を認めなかった。【考察】女性被験者は、男性被験者より女性内視鏡医を希望する割合が高く、若年または大腸内視鏡未経験ではより顕著であった。そのニーズに応える診療体制の構築や女性内視鏡医の確保、育成が望まれる。
【一般演題2】
キャリアサポートに関して女性内視鏡医へのアンケート調査結果報告
国立病院機構九州医療センター光学診療部・臨床研究センター
女性内視鏡医のキャリアサポートを目指した教育研修体制確立に関する研究会
○原田　直彦
2017年1月10日より、附置研究会「女性内視鏡医のキャリアサポートを目指した教育研修体制確立に関する研究会」より日本消化器内視鏡学会女性会員に対し「女性内視鏡医のキャリアサポートに関するアンケート調査」を初めたので集計途中データを抄録に示す。回答者の背景は、40歳台43％、30歳台34％、50歳台20％、20歳台3％であり、既婚69％、未婚21％であった。64％に子どもがいた。勤務施設は市中病院（常勤）が52％と最も多かった。消化器内視鏡専門医を81.3％が取得しており、卒後7-8年目での取得が最も多かった(34.3％)。１）キャリアサポート研修受講経験者は14.0％であり、全員が1ヶ月以上の研修期間であり100例以上の内視鏡検査を経験できていた。その研修を通じて消化器内視鏡専門医を7名が取得していた。２）解決すべき問題点として、「研修施設の増加」が最多であり、「研修施設の保育所・託児所の整備」、「各地方での研修施設整備」、「研修施設の情報提供が足りない」が続いた。３）出産・育休後の復職にあたり解決すべき問題点としては、「病児保育、院内保育の整備」が最多であり、「施設幹部・上司・同僚の理解」、「保育所・託児所の整備」、「勤務体制整備（非常勤勤務、フレックスタイム、ジョブシェアリング等）」、「夫の理解・支援」、が続いた。４）復職支援体制が十分であった場合に将来どのように働きたいと思うかでは市中病院（常勤）が57.3％と最多であった。
女性内視鏡医のキャリアサポート研修は未だ不十分であり受講者は少なかった。キャリアサポート研修を行うためには、各地方での研修施設、保育所・託児所の整備をすることで受講機会を増やす必要があることが伺えた。出産・育休後の復職には、周囲の理解、保育所・託児所の整備、勤務体制整備が必要と思われた。最終集計結果を附置研究会で発表する予定である。
【一般演題3】
あなたは、どんな働き方をしますか？～その後の当院の状況報告～
赤磐医師会病院　内科
○柚木　直子、澤原　大明、平井　通雄、川口　憲二、友田　純、佐藤　敦彦
一昨年、前々回の本研究会で、当院のような病院こそ女性内視鏡医のキャリアアップを支えるのに非常に適しており、当院にとってもメリットであるという提案をした。
今回はその後２年たっての当院の現状を報告する。現在当院の内科常勤医は７名（そのうち女性は私一人）内視鏡に携わる常勤医は私を含めて４人で平均年齢５５歳と相変わらずの厳しい状況ではある。もともと週２回の大学病院からの内視鏡医の応援をうけていたが、それに加えて昨年から３人の女性内視鏡医が加わってくれている。３人とも子育てをしながら、まさにキャリアアップを目指している女性医師である。
内、２人は大学病院での研究と診療を継続しながら当院で内視鏡を施行、もう１人は岡山市内の病院で働きながら、当院で内視鏡を施行している。３人とも当院の託児所も適宜利用している。最初は、それぞれの事情に合わせて好きな形態で開始してもらった。お蔭で、当院の内視鏡件数は徐々に増加している。また、彼女たちも当院での仕事内容に非常に満足してくれて、色々と時間のやりくりをしながら、勤務の時間を増やしてくれた。気がつけば、日替わりでやってくるので、顔を合わせることもない彼女達なのに、ちゃんと曜日の組み合わせを考えて重なることのないように調整をしてくれていた。今や毎日、女性内視鏡医がいる環境である。女性内視鏡医による検査を希望する患者さんのニーズにも十分こたえることができている。
子育てをしながらの勤務であるので、急に来院できなくなるときもある。それは、私も経験上仕方がないことだと思っているが、他の男性常勤医も素直に受け入れてくれているのが有り難い。常勤医にとっては、朝、病院にきてみたら一人で午前中の検査をしなければいけなかったりすることもあるわけだが、それでも「この状況が毎日続いていた今までとは違う」と思うと頑張れるらしい。常勤医の心理変化もあったわけである。何よりも３人の女性医師が「ここで内視鏡ができるのが、うれしい。楽しい」と言ってくれているのが、最大の喜びであり、私の提案は間違っていなかったのではないかと、少しずつ実感している毎日である。
今後彼女達が、自分たちに続く人をどんどん当院に導いてくれることを期待している。
【一般演題4】
女性医師のための大腸内視鏡挿入法講習会
出雲市立総合医療センター　内科1)、内視鏡センター2)
○結城　美佳1)2)、駒澤　慶憲1)、石飛ひとみ1)、永岡　真1)、小林　祥也1)
高橋　芳子1)、雫稔　弘1)
本邦の大腸がん死亡の増加は特に女性で問題となっている。これは特に女性患者は羞恥心から大腸内視鏡検査（CS）を避ける例もあることも一因と考えられ、大腸内視鏡検査を専門とする女性医師の育成が望まれる。当院へCS目的で受診した患者に行った大腸内視鏡医性別希望のアンケートでは、同性医師を希望したものが男性患者・女性患者でそれぞれ12.7％・71.6％で圧倒的に女性患者での女性医師希望が多かった。一方当院のある山陰地方ではCSを担当できる女性医師は残念ながら少ないのが現状である。CSは右手の捻りによってトルクを先端に伝える挿入法が一般的におこなわれており、特に初心者女性医師がCS挿入法を学ぶ場合、男性に比べ握力、腕力が弱点で不利である。演者は握力・腕力による不利のない大腸内視鏡挿入法である「パワーレスCS」をおこなっているが、これは右手で内視鏡を捻って保持はせず、左手を起こす・倒すという動作で内視鏡全体を回転させることで、右手で捻るよりもはるかに小さな力で内視鏡が大きく回転することを利用した挿入法である。当院では若手女性医師へのパワーレスCS研修プログラムを作成し、これまで研修医を中心に指導を行ってきたが、今回当院勤務者以外に島根県の女性医師全体のCSスキルアップを目指し、病院勤務医だけでなく、産休・育休中の女性医師や、パートタイマー勤務の女性医師、常勤でも上部消化管内視鏡のみで復職している女性医師などを募り、コロンモデルを用いたハンズオンセミナーをおこなった。土曜午前に開催、島根大学地域支援学講座との連携により出張ベビーシッターによる無料託児つきで、2016年度合計8回開催した。今回は具体的な挿入法の紹介とともにその成果について報告する。
【一般演題5】
女性胆膵内視鏡医の育成に望まれる研修プログラム
山口労災病院消化器内科1)、山口大学大学院医学系研究科消化器内科学2)
○戒能　美雪1)、戒能　聖治2)
人口の急速な高齢化に伴い胆膵疾患は増加しており、症例によってはダイナミックな経過をとり緊急処置を要する場合もある。さらなる診療の充実が望まれる一方で、この領域を専門とする女性内視鏡医はまだ少ない。
膵・胆道領域において、内視鏡診療は必須かつ重要である。しかし、現状では胆膵内視鏡の研修プログラムは確立したものがない。ERCP関連手技の難易度は高く、習得すべき手技も多い一方で、急性膵炎等の偶発症が少なからず起こり得る。このため、その教育・修練は安全性を確保しつつ、可能な限り継続的に行われるべきである。が、女性医師では出産・育児等のライフイベントにより内視鏡研修を一時的に中断せざるを得ないケースがしばしばみられる。このため、研修プログラムにおいては中断・再開も念頭に置いた柔軟性を要する。研修は病態や手技に関する論理的理解、十分な読影、偶発症への対応、処置具の使用法の把握に始まり、介助、内視鏡挿入、乳頭正面視、カニュレーション、各種治療へと段階的に進んでいく。特に胆管への選択的挿管はERCPおよび関連治療における基本手技であり、大きな研修目標の一つとなるが、乳頭の形態によって難易度が異なり、症例を重ねる必要がある。到達段階については指導医が定期的に判断し個別に指導を行うことや、シミュレータやモデル機器での内視鏡操作の訓練も積極的に行うことが勧められる。また、研修中断後の再開に際しては、指導医と十分な面談を行い、当然ながら中断前の到達段階を確認すべきである。必要であればシミュレータ等での再トレーニングを行った上で、実臨床に戻ることが望ましい。
若手医師における女性の割合は増加しており、膵・胆道領域においても研修の充実をはかることで、専門医としての女性内視鏡医の活躍を期待したい。
【一般演題6】
大腸内視鏡の挿入容易化への取り組み
オリンパス株式会社　内視鏡開発2部
○倉　康人
女性内視鏡医の増加については、これまでにも本附置研究会「女性内視鏡医のキャリアサポートを目指した教育研修体制確立に関する研究会」のほか内視鏡関連学会、学会誌などでも数多く報告されており、機器開発においても留意すべき要件である。
従来から女性内視鏡医を中心に内視鏡の操作性向上に対するニーズは高く、我々内視鏡メーカーも機器の改善を行ってきており、一定の評価を頂いていると認識している。
近年、女性内視鏡医の増加に伴って、そのニーズはライフイベントに起因したものへと変化、増加する傾向にある。すなわち、ライフイベントを経験した女性内視鏡医および施設の指導医からは、内視鏡検査において診断スキルは低下しないが、挿入スキルの低下が顕著であり、そのことが内視鏡医としての復帰を困難なものとしている、という声を聴くことが多くなっている。内視鏡検査は、内視鏡の挿入が基本となった検査手段であり、特に大腸内視鏡においては、女性内視鏡医に限らず、挿入スキルの習得は重要なスキルとして認識されていることから、女性内視鏡医が内視鏡医として復職するためのキャリアサポートの観点で最重要の課題である。
また、女性内視鏡医の存在は、本邦における大腸内視鏡検査を拡大する条件のひとつであり、我々内視鏡メーカーも機器開発を行う上で、重要視して取り組んできた。
これまでの内視鏡や周辺機器の開発および改良、また習熟のためのトレーニングプログラムなどのサポート活動などの大腸内視鏡に関する取り組みを報告し、現状における問題点と今後の課題を明確にする。
今後も、被験者にとって、より良い内視鏡検査、治療を提供するため、先生方と協力して医療の発展（手技の容易化、機器開発）に継続して取り組んでゆく。
【一般演題7】
内視鏡術者の負担軽減に向けたスコープ開発の取り組み
富士フイルムメディカル株式会社　メディカルシステム開発センター
○福島　公威
富士フイルムは昨年秋、内視鏡システムの光源に波長の異なる2種類のレーザーを用いた内視鏡システム「LASEREO（レザリオ）」用スコープの新ラインアップとして、ユーザビリティの向上を追求したスコープ5機種を上市した。これら製品には術者の負担を軽減するための技術を多く搭載した。
捻り動作による疲労が問題となる右手の負荷低減に向けては、大腸鏡の挿入部に挿入部の硬さを手技中に変更できる「硬度調整機能」、深部の挿入性改善のための「カーブトラッキング」、挿入部全体の回転追従性を向上した「高追従挿入部」技術を導入した。挿入性の改善によりループ形成の頻度を抑制、開放時に必要となる捻り動作の回数自体を減らすと同時に、操作部を持つ左手や術者の体全体の動きを挿入部先端の回転力につなげ易くすることで捻りに必要な握力の軽減を目指した。
操作部は全面的に形状を見直した。開発にあたっては、世界各地の医師にご協力頂き、操作しながら感じたことを発話頂きその時の実際の手の動きと比較対照するという調査法を用いて、最適な形状を追求した。この調査で判明したのは、操作部の握り方は十人十色、多くの医師が自らの手の特性に合った独自の持ち方を編み出されていたことに加え、手技中もシーンに応じて微妙に持つ位置を変えているということだった。アングルつまみの回し方だけでも、手の大きさに応じて、親指だけ、親指-中指、親指-薬指、といったように術者に合った保持方法は異なっている。このような様々な持ち方や動きに対応できるようなデザインを目指した。また、操作部を持つ左腕の負担を減らすため、操作部とコネクタをつなぐ軟性部の動特性を見直し、操作部を動かした際の抵抗を軽減した。
今後もこのような細部にこだわる技術開発を通じて、内視鏡の使用性向上に取り組んでいきたい。
【一般演題8】
女性内視鏡医を支援する当社の取り組み
HOYA株式会社
○川島　香織
当社における取り組みは主に機器開発とキャリア支援の二点となる。機器開発については、女性医師が内視鏡を使用する際に重要な要素となりうる内視鏡操作部の設計が中心となる。日本の医師が欧米の医師に比べ、やや手が小さいという意見は多いが、女性については特にその傾向が強く、内視鏡操作部としては少しでも小型で軽量なものが望まれていると考えている。優れた耐久性や良好な操作性はもちろんのこと、ESDなどの長時間に及ぶ手技に対する疲労感の軽減や、内視鏡の操作のサポートをコンセプトに開発を検討している。キャリア支援の取り組みとして、アジアにおける女性内視鏡医のキャリアを支える活動WIGNAP（Women
in GI Network in Asia Pacific）をサポートしている。WIGNAPはマレーシアのSubang JayaMedical CentreのDr.Sharmila
Sachithanandanが会長を務め、アジアの内視鏡のスペシャリストである女性医師に参画を募り、キャリアサポートや教育と、その知識やスキルをアジアの国々に広めることを目的とした活動で、2014年からスタートし現在も継続している。トレーニングの内容は通常の内視鏡診断に限らず、大腸挿入あるいはEMR/ESD,
EUS,
ERCPなどの治療や、リーダーシップやメンタリングにまで広範におよび、参加者を内視鏡医に限らず看護師にまで拡大することを検討している。女性内視鏡医の育成が、女性の患者さんの受診を促進し、消化器疾患の早期発見につなげることを目指している。
問い合わせ先
〒700-8558 岡山市北区鹿田町2-5-1
岡山大学病院　消化器内科
平岡　佐規子
TEL：086-235-7219　FAX：086-225-5991
E-mail：sakikoh@cc.okayama-u.ac.jp
