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SUMMARY:第3回　内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会
DESCRIPTION:会期： \n　2018年5月12日（土）13:00 〜 16:00 \n会場： \n　第6会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール2階　『青葉』） \n代表世話人： \n　藤城　光弘(東京大学医学部附属病院光学医療診療部) \n当番世話人： \n　溝上裕士（筑波大学附属病院光学医療診療部）\n 　道田知樹（帝京大学ちば総合医療センター内科（消化器））\n 　田邊　聡（北里大学医学部新世紀医療開発センター）\n 　松田浩二（聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院消化器内科） \nプログラム\n開会の辞（代表世話人挨拶）\n　藤城　光弘（東京大学医学部附属病院　光学医療診療部） \n第１部　内視鏡検査におけるタイムアウト（チェックリスト含む）の意義（公募、30分）\n（13：30～14：00）\n　阿部　展次（杏林大学） \n\n当院における内視鏡検査前チェックリスト導入の有用性評価\n東京大学医学部附属病院　光学医療診療部1）、看護部3）\n東京大学　消化器内科2）\n○成田　明子1）2）、吉田　俊太郎1）2）、齋藤　格1）2）、小林　智明3）、星野　恵理3）、藤城　光弘1）2） \n\n全内視鏡検査におけるタイムアウト制導入の現況\n慶應義塾大学病院　看護部1）、腫瘍センター2）、内視鏡センター3）\n○梶山　安希子1）、豆塚　好美1）、徳田　久子1）、渡邊　久覚1）、林　明美1）、加藤　元彦2）、前畑　忠輝2）、細江　直樹3）、緒方　晴彦3）\n\n第２部　鎮静を使用した内視鏡検査における退出基準（公募、30分） \n（14：00～14：30）\n　司会：今川　敦（今川内科医院） \n\n内視鏡検査・治療における退出先・退出目標による退出基準の違い\n医療法人山下病院　検査センター看護部1）、消化器内科2）\n○平井　英津子1）、松崎　一平2）、桒原　ともみ1）、服部　昌志2） \n\n外来患者の上部内視鏡検査における鎮静管理への取り組み　\n筑波大学附属病院　看護部1）　光学医療診療部2）\n○井坂　裕子1）、泉　智子1）、石井　智美1）、岩谷　育子1）、奈良坂　俊明2）、溝上　裕士2）\n\n－休憩（10分）－ \nアフタヌーンセミナー（20分）日本製薬共催（14：40～15：00） \n第３部　新・内視鏡検査・周術期管理マニュアルの各領域における現状（指定、60分）\n　司会：溝上　裕士、道田　知樹、田邊　聡、松田　浩二 \n\n上部内視鏡検査（15分）　演者：上部内視鏡検査グループ代表者\n下部内視鏡検査（15分）　演者：下部内視鏡検査グループ代表者\n消化管内視鏡治療（15分）　演者：消化管内視鏡治療グループ代表者\n胆膵内視鏡（15分）　演者：胆膵内視鏡グループ代表者\n\n閉会の辞（代表世話人統括）\n　藤城　光弘（東京大学医学部附属病院　光学医療診療部） \n  \n1.当院における内視鏡検査前チェックリスト導入の有用性評価\n東京大学医学部附属病院　光学医療診療部1）、東京大学　消化器内科2）、東京大学医学部附属病院　看護部3）\n○成田　明子1）2）、吉田　俊太郎1）2）、齋藤　格1）2）、星野　恵理3）、小林　智明3）、藤城　光弘1） \n【背景と目的】内視鏡検査および治療の高度化に伴い、内視鏡医が担うべき領域は拡大している。検査および治療を完遂させるために、術者のみならず助手、介助者、場合によっては麻酔医など複数のスタッフが関与する場面が多く見受けられるようになってきた。通常の検査においても、内視鏡検査伴う苦痛の軽減のために、意識下鎮静を用いた内視鏡検査の需要が高まっている現状もあり、検査及び治療の実施において、内視鏡検査医を軸としたチームビルディングの構築が急務である。外科領域では以前より周術期にチェックリストを用いてスタッフによるタイムアウトを実施することで、手術の合併症が軽減され生存率が上昇することが報告されているが、内視鏡領域におけるその普及および効果に関する報告は少ない。\n【方法】当院で新たに導入したチェックリストの有用性につき検討する。方法は、内視鏡検査前に新たに導入したチェックリスト（患者氏名、生年月日、検査内容、抗血栓薬内服の有無、アレルギーの有無、感染症の有無）の確認を行い、実際の検査を実施する。評価項目としては、チェックリストによる確認状況を評価するとともに、導入前後でのアクシデントおよびインシデントなどの発生数を比較し、内視鏡検査に関する項目についても評価する。結果につき、改善すべき点なども含めて考察する。 \n  \n2.全内視鏡検査におけるタイムアウト制導入の現況\n慶應義塾大学病院　看護部1）、腫瘍センター2）、内視鏡センター3）\n○梶山　安希子1）、豆塚　好美1）、徳田　久子1）、渡邊　久覚1）、林　明美1）、加藤　元彦2）、前畑　忠輝2）、細江　直樹3）、緒方　晴彦3） \nタイムアウトとは術者が皮膚切開を行う前に、「部位間違い」や「患者間違い」を防ぐことを目的に外科医・麻酔科医・看護師が一斉に手を止めて、患者氏名、手術名、手術部位、体位などを確認することであると定義されている（日本麻酔科学会ガイドライン2009）。当院では2017年4月より（カプセル内視鏡検査は2017年8月より）検査事故防止、安全の向上を目的としてタイムアウト制を導入した。対象は内視鏡センター内で検査、処置、治療を受ける全ての患者とし、外来、入院、緊急、予定検査、麻酔の種類に関わらず行っている。タイムアウト実施者は、医師、看護師、X線透視を使用する場合には放射線技師であり、患者確認については患者自身に名乗ってもらう方法をとっている。タイミングは①入室後の検査開始前、②実際に処置・治療をする開始前、③終了時とし、それぞれ看護記録に実施記載を行っている。確認内容と方法は、開始前は、患者名、検査（もしくは治療）内容、使用薬剤名、抗血栓薬・抗凝固薬使用の有無、アレルギーの有無を医師が内視鏡モニター、問診票、看護師は患者カルテ、問診票、注射処方箋を手元に患者の前で確認をしている。さらに、処置（もしくは治療）前は医師が抗血栓薬や抗凝固薬の使用の有無の確認を宣言し、看護師が問診票を医師へ見せながら使用の有無、休薬情報を伝え、医師より最終的に処置が可能であるのか宣言する方法をとっている。検査後は実施した検査（もしくは治療）内容と検体採取の有無、検体個数の確認を行っている。医中誌にて、タイムアウト、内視鏡をキーワードに検索した範囲では緊急内視鏡、カプセル内視鏡、気管支鏡も含めた全内視鏡検査にタイムアウト制を導入した報告はなく、他施設に先駆けて行っている取り組みと考える。タイムアウト制導入後1年未満であり、その効果の検証はできていないが、発表当日には、現況と効果の検証、今後の課題について報告する。 \n  \n3.内視鏡検査・治療における退出先・退出目標による退出基準の違い\n医療法人山下病院　検査センター看護部1）、消化器内科2）\n○平井　英津子1）、松崎　一平2）、桒原　ともみ1）、服部　昌志2） \n　当院では、上部内視鏡9400件・下部2600件/年を実施し、その内10％の患者に苦痛緩和の手段として鎮静剤を用いている。鎮静後の退出は、検診・外来で帰宅する患者は鎮静から回復し自力もしくは他者と帰宅できること、入院患者ではクリティカルパスに沿い病棟スタッフによる継続した観察で対応できることを目標としている。\n　退出基準は、検診・外来患者では内視鏡看護記録実践ガイド（2013年度版）による麻酔回復スコア、入院患者ではAldreteスコアを使用している。看護師は退出基準に従いスコアによる退出評価を行うが、患者の退出先や検査・治療後の動向を理解した上で評価をする必要がある。スコアを満たすことは必須条件で、時に患者背景を考慮した帰宅・搬送方法を追加して判断する必要がある。さらに、鎮静剤使用による副作用も起こりうるため、バリアンス発生時に看護師が早期に発見し対応するまでが内視鏡看護師に求められていると考える。\n　このため、患者を退出まで継続的に観察する看護師が専任で存在すること、判断レベルが一定であることは重要であり、看護師の観察能力を育てるシステム構築が必要である。使用した薬剤の特性・副作用と検査・治療が及ぼす身体への影響を理解し、患者背景を加味した看護診断が出来る教育を行い、また、異常発見後の対応方法や報告手順など施設に合わせた詳細なルールを作成することも重要である。\n　当院では、退出先・搬送方法による違いによりスコアを2種類使用し、バリアンス発生時での報告・対応手順を使い分けている。今回、当院の退出基準を報告する。 \n  \n4.外来患者の上部内視鏡検査における鎮静管理への取り組み\n筑波大学附属病院　看護部1）、光学医療診療部2）\n○井坂　裕子1）、泉　智子1）、石井　智美1）、岩谷　育子1）、奈良坂　俊明2）、溝上　裕士2） \n＜はじめに＞\n　鎮静はハイリスクで重要な医療行為である。今日の内視鏡検査・治療は高度医療の先端を担っており、安全で安楽な医療を提供するためには、統一された管理が重要である。当院の傾向として、外来患者は公共の交通機関よりも自家用車での来院が多い。そのため外来患者に行われる鎮静下内視鏡検査は、検査中のみならず検査後の鎮静管理と帰宅前の退出確認が重要となる。今回は、安全な鎮静下内視鏡検査の実施、安全に患者が帰宅できるための取り組みについて報告する。\n＜実践内容＞\n　鎮静薬を用いる全ての医療行為において、院内統一の「鎮静マニュアル」に準じた準備、実施、実施後の管理を行っている。具体的には同意書の取得、問診、鎮静の実施、検査中の観察、退出の確認を実施している。また医師に対しては「鎮静管理指導医」「鎮静技術認定医」制度を導入し、コメディカルに対しては「鎮静観察者認定」講習を実施した。\n＜結果＞\n　2017年1月から12月の期間に、鎮静薬を用いた上部内視鏡検査を実施した患者83名の鎮静薬の使用に関連した合併症や転倒転落等のインシデントの発生状況、帰宅方法を調べた。1割の患者は、家族による付き添いおよび送迎はなく公共の交通機関を利用していたが、期間中に鎮静に関連した転倒転落、ライン自己抜去などの報告はなかった。\n＜考察＞\n　内視鏡検査の高度化、患者の多様化および複雑化に伴い、静鎮薬を用いた医療行為が多くなっている。安全で安楽な鎮静薬を用いた内視鏡検査・治療を目指し、鎮静管理に取り組んでいきたい。 \n  \n  \n事務局：\n 〒113-8655 東京都文京区本郷7-3-1\n 東京大学医学部附属病院　光学医療診療部\n 吉田　俊太郎、二宮　多恵子\n TEL：03-3815-5411（内線34140）　FAX：03-5800-9015\n E-mail：yoshidash-int@h.u-tokyo.ac.jp
URL:https://www.jges.net/event/2017-9269
LOCATION:グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール\, 高輪3-13-1\, 港区\, 東京都\, 108-0074\, Japan
CATEGORIES:附置研究会
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SUMMARY:第2回　十二指腸腫瘍の診断および低侵襲治療に関する研究会
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URL:https://www.jges.net/event/2017-9274
LOCATION:グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール\, 高輪3-13-1\, 港区\, 東京都\, 108-0074\, Japan
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SUMMARY:第2回　ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法の有効性評価と手技標準化にむけた研究会
DESCRIPTION:会期\n2018年5月12日（土）13：30～16：00 \n会場\n第８会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール　1階『瑞光』） \n代表世話人\n小野　裕之（静岡がんセンター内視鏡科） \n当番世話人\n飯塚　敏郎（虎の門病院　消化器内科）\n森　　宏仁（香川大学医学部消化器神経内科学） \n  \n開会の辞（代表世話人挨拶）（13：30）\n静岡がんセンター内視鏡科　　小野　裕之 \n基調講演（13：35-13：50）\n司会：独立行政法人国立病院機構京都医療センター消化器内科　　滝本　見吾 \n＜これまでのPGA貼付法のコツとDevice delivery station system(DDSS）の応用＞\n香川大学医学部消化器神経内科学　　森　　宏仁 \n一般演題（出血）（発表6分・質疑3分）（13：50-14：35）\n司会：神戸大学医学部附属病院消化器内科　　森田　圭紀\n　　　大阪赤十字病院　消化器内科　　　　　鼻岡　　昇 \n1.出血を繰り返す難治性十二指腸潰瘍に対してポリグリコール酸（PGA）シートが有用だった2例\n横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部1）、 横浜市立大学　消化器内科2）\n○澤田　敦史1）、小林　亮介1）、尾関雄一郎1）、池田　良輔1）、福地　剛英1）、\n佐藤　知子1）、平澤　欣吾1）、前田　　愼2） \n2.ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法が有効であった難治性出血性胃潰瘍穿孔の1例\n福井県立病院　消化器内科\n○青柳　裕之、宇都宮まなみ、有塚　敦史、竹田　康人、内藤　慶英、　田中　章浩、\n藤永　晴夫、波佐谷兼慶、砂子阪　肇、辰巳　　靖、伊部　直之 \n3.胆嚢管癌術後に合併した十二指腸潰瘍からの出血に対しポリグルコール酸（PGA）シート充填およびフィブリン糊散布にて止血し得た一例\n福井県立病院　消化器内科\n○内藤　慶英、青柳　裕之、宇都宮まなみ、有塚　敦史、竹田　康人、田中　章浩、\n藤永　晴夫、波佐谷兼慶、砂子阪　肇、辰巳　靖、伊部　直之 \n4.肝細胞癌の直接浸潤に伴う胃出血に対し、ポリグリコール酸シートによる被覆を行った1例\n公立学校共済組合中国中央病院内科1）、同外科2）\n○万波　智彦1）、池田　元洋1）、藤原　延清1）、大多和泰幸2） \n5.自己フィブリン糊とPGAシートによる被覆法施行後に後出血を来たした2例の検討\n虎の門病院　消化器内科\n○菊池　大輔、布袋屋　修、飯塚　敏郎 \n\n一般演題（被覆）（発表6分・質疑3分）（14：35-15：38）\n司会：大阪国際がんセンター消化管内科　　竹内　洋司\n　　　横浜市立大学附属市民総合医療センター内視鏡部　　平澤　欣吾 \n6.フィブリン糊とポリグリコール酸シートを用いた被覆法における反重力面へのシート貼付に関する基礎的検討\n一般財団法人　化学及血清療法研究所1） 神戸大学大学院医学研究科内科学講座消化器内科学分野2）\n○竹川　佳孝1）、鷹尾　俊達2）、小原　佳子2）、阪口　博哉2）、森田　圭紀2） \n7.胃癌術後食道空腸縫合不全に対して内視鏡下ポリグリコール酸シートによる被覆法が有用であった1例\n岐阜県総合医療センター　消化器内科1） 岐阜県総合医療センター　外科2）\n○山崎　健路1）、入谷　壮一1）、杉本　琢哉2）、長尾　成敏2）、杉原　潤一1） \n8.食道ESD時穿孔に対し、ポリグリコール酸シートとフィブリン糊の併用で治療が完遂できた1例\n国立病院機構四国がんセンター　内視鏡科1）　消化器内科2）\n○堀　伸一郎1）2）、西出　憲史2） \n9.ESD術中穿孔に対しPGAフェルト+フィブリン糊被覆法により保存的に軽快し得た3例\n長崎大学病院　消化器内科1）、光学医療診療部2）\n○福田　浩子1）、山口　直之1）2）、荻原　久美1）、中鋪　卓1）、宿輪　三郎1）、\n中尾　一彦1） \n10.ポリグルコール酸シートとフィブリン糊を用いた食道癌術後瘻孔の閉鎖\n大阪市立大学大学院　医学研究科　消化器内科学\n○永見　康明、大南　雅揮、坂井　大志、福永　周生、大谷　恒史、細見　周平、田中　史生、平良　高一、鎌田　紀子、山上　博一、谷川　徹也、斯波　将次、渡辺　俊雄、\n藤原　靖弘 \n11.ポリグリコール酸シート運搬・貼付時のエンベロープ型デリバリーシステムの有用性に関する検討\n神戸大学大学院医学研究科内科学講座消化器内科学分野1） 一般財団法人　化学及血清療法研究所2）\n○鷹尾　俊達1）、竹川　佳孝2）、小原　佳子1）、阪口博哉1）、森田　圭紀1） \n12.当院におけるPGAフェルトの使用状況と治療成績\n大阪国際がんセンター　消化管内科1）、消化器外科2）\n○松浦　倫子1）、竹内　洋司1）、七條　智聖1）、前川　聡1）、金坂　卓1）、東野　晃治1）、上堂　文也1）、石原　立1）、松永　知之2）、杉村啓二郎2）、宮田　博志2）、\n矢野　雅彦2） \n新規臨床試験（発表10分・質疑10分）（15：38-15：58）\n司会：静岡がんセンター内視鏡科　　滝沢　耕平 \n抗凝固剤・DAPT内服者に対する胃ESD後出血に対するPGAシートフィブリン糊併用被覆法の予防効果に関する探索的検討\n東京大学医学部附属病院消化器内科\n○辻　陽介 \n閉会の辞（当番世話人挨拶）2分（15：58-16：00）\n虎の門病院消化器内科　　飯塚　敏郎 \n  \n\n1.出血を繰り返す難治性十二指腸潰瘍に対してポリグリコール酸（PGA）シートが有用だった2例 \n横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部1）、横浜市立大学　消化器内科2）\n澤田　敦史1）、小林　亮介1）、尾関　雄一郎1）、池田　良輔1）、福地　剛英1）、\n佐藤　知子1）、平澤　欣吾1）、前田　愼2） \n【はじめに】慢性疾患や抗血栓薬内服中の患者は、ときに消化性潰瘍からの出血を繰り返し、止血処置に難渋する場合が多い。また、そのような症例は耐術困難であることも多く、可能な限り非侵襲的な止血処置が望まれる。今回我々は難治性の出血性十二指腸潰瘍に対してPGAシートが有効だった2例を経験したので報告する。\n【症例1】59歳男性。劇症型抗リン脂質抗体症候群に対して血液透析、ステロイド投与、抗凝固療法中であった。貧血および黒色便を主訴にEGDを施行したところ、十二指腸球部から下行脚に多発出血性潰瘍を認め高周波凝固で止血した。その後も黒色便を繰り返し内視鏡的止血術を計6回（day1\,4\,5\,8\,18\,25）施行したが、改善を得られないためday29に潰瘍面に対してPGAシートを被覆しフィブリン糊を散布し同部位に固定した。その後、再出血は見られなかった。PGAシート被覆後14日目（day43）のEGDで、PGAシートは確認されなかったが、潰瘍底は治癒傾向であった。\n【症例2】76歳男性。慢性腎不全に対して血液透析、脳梗塞・狭心症に対して抗血栓薬3剤併用中であった。腹痛精査でEGDを施行したところ、十二指腸球部から水平脚に多発潰瘍を認めた。Day4\,9に出血症状あり、緊急内視鏡で潰瘍底の出血部に対して高周波凝固で止血処置を行ったが、その後も再度出血が見られたため、PGAシートによる被覆を行った。以後、再出血は見られなかった。\n【結論】出血を繰り返す難治性の十二指腸潰瘍に対して、PGAシートの出血予防の可能性が示唆された。併存疾患が多いため手術が難しく、出血に対して漫然と焼灼止血を繰り返すような十二指腸潰瘍に対して、PGAシートは治療の一つの選択肢として考えられる。2ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法が有効であった難治性出血性胃潰瘍穿孔の1例 \n2.ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法が有効であった難治性出血性胃潰瘍穿孔の1例\n福井県立病院　消化器内科\n青柳　裕之、宇都宮　まなみ、有塚　敦史、竹田　康人、内藤　慶英、田中　章浩、\n藤永　晴夫、波佐谷　兼慶、砂子阪　肇、辰巳　靖、伊部　直之 \n【背景と目的】内視鏡治療後の遅発穿孔予防、狭窄予防に対する有効な方法としてポリグリコール酸シート（PGAシート）とフィブリン接着剤を併用する治療法が報告され注目を集めている。今回我々はPGAシートとフィブリン接着剤を使用し、難治性出血性潰瘍穿孔症例に有効であった経験をした。同治療が難治性胃潰瘍の有効な治療法となり得ると報告することを発表の目的とした。\n【対象と方法】症例は80歳代の男性。既往歴に気管支拡張症、高血圧症、腹部動脈瘤ステントグラフト挿入術があった。\n201X年6月に心窩部痛を認め、当院救急部に搬送された。腹部CT検査にて胃穿孔と診断され同日に腹腔鏡下洗浄とドレーン留置術が施行された。術後、胃管に血液の混入を認めかつ採血上、Hb6.9g/dlの貧血が認められたことから、輸血後にEGDが施行された。同検査にて体上部後壁に20mmのA1潰瘍病変が認められた。活動性出血を伴う露出血管は認められなかったためトロンビン散布され終了となったが、術後、病状改善がなかったため当科転科となった。PGAシート使用に関して「消化管治療後の出血、穿孔そして狭窄予防としてPGA使用に関する有効性の検討」として院内倫理委員会で2014年3月に承認を受けていた。\n【結果と考察】転科日にPGAシート、フィブリン糊を併用した内視鏡的消化管止血術が施行された。潰瘍底に17×7mmに細断したPGAシートを敷き詰め、その上からフィブリン糊を、さらにその後トロンビンを塗布して終了とした。術後2日後、6日後、9日後にEGDが施行されたがPGAシートは強固に付着し再出血は認められなかった。\n【結語】PGAシートとフィブリン糊を併用した被覆法が難治性出血性胃潰瘍穿孔に対して有効であった症例を経験した。 \n3.胆嚢管癌術後に合併した十二指腸潰瘍からの出血に対しポリグルコール酸（PGA）シート充填およびフィブリン糊散布にて止血し得た一例\n福井県立病院　消化器内科\n○内藤　慶英、青柳　裕之、宇都宮　まなみ、有塚　敦史、竹田　康人、田中　章浩、\n藤永　晴夫、波佐谷　兼慶、砂子、阪　肇、辰巳　靖、伊部　直之 \n【目的】PGAシートは近年、内視鏡的粘膜下層剥離術後の後出血、狭窄や遅発性穿孔予防として使用され、その有効性が報告されている。今回我々は、胆嚢管癌術後に合併した十二指腸潰瘍からの繰り返す出血に対しPGAシート充填およびフィブリン糊散布にて止血し得た一例を経験したので報告する。\n【方法】症例は82歳男性、胸部不快感を主訴に来院され、急性胆嚢炎の診断で入院となった。抗生剤投与と胆嚢ドレナージにて胆嚢炎は軽快したが、胆嚢管の肥厚の所見より胆嚢管癌が疑われ、ERCP、IDUS、胆管鏡にて精査施行され、胆管ブラシ細胞診にてclassⅤを認め、肝外胆管切除が施行された。\n【成績】術後第5日より発熱を認めた。胆嚢切除部位に液体貯留を認め、感染を考え抗生剤投与が開始されたが、術後第8日に暗赤色の下血あり上部消化管内視鏡検査施行にて十二指腸潰瘍からの出血を認めた。クリップ止血処置にて一旦止血したが、感染も改善に乏しく膿瘍ドレナージを施行。しかし再出血あり内視鏡にてクリップ止血をしたが、再出血リスク高いと判断され動脈塞栓術施行。その後も出血持続し術後第16日に吐血あり、PGAシート充填、フィブリン糊散布にて止血処置が施行された。以後再出血なく十二指腸潰瘍は治癒傾向となった。\n【結論】肝外胆管切除術後に十二指腸潰瘍からの出血を繰り返した症例に対しPGAシートお充填よびフィブリン糊散布にて止血し得た一例を経験した。内視鏡やカテーテル治療にても止血し得ない症例に対しPGAシート充填およびフィブリン糊散布は止血処置としての一方法であることが考えられた。 \n4.肝細胞癌の直接浸潤に伴う胃出血に対し、ポリグリコール酸シートによる被覆を行った1例\n公立学校共済組合中国中央病院内科1）同外科2）\n万波　智彦1）、池田　元洋2）、藤原　延清2）、大多和　泰幸2） \n　症例は83歳男性。3年前に肝細胞癌を指摘され、本人の希望で保存的加療のみを受けていたが、3日間続く黒色便を主訴に当科を受診となった。血液検査ではHb4.9g/dlと貧血が高度で、緊急内視鏡検査では胃角部小彎に不整な潰瘍性病変を認めた。CT検査では、肝左葉から足側方向へ突出した長径96mmの肝細胞癌が、胃角部小彎に浸潤していた。以上から、肝細胞癌の胃壁浸潤・穿通による出血と診断した。\n　第2病日に、出血予防として肝動脈塞栓療法（TAE）を施行した。TAEによる、穿通部の血流障害に伴う穿孔性腹膜炎が危惧されたため、同日、内視鏡的に潰瘍面をポリグリコール酸（PGA）シートにより被覆した。方法としては、滝本らの報告に準じ、あらかじめ17×6mmに切っておいた小さなシート片を潰瘍面に敷き詰め、フィブリン糊（ボルヒール®）を浸透させ接着させた。第5病日に内視鏡検査を行ったところ、PGAシートは全て脱落していた。そのため、同日、再度、被覆を行った。今回は、陥凹が強い箇所には複数のPGAシートを積み重ねて、潰瘍面の凹凸を平坦化するような格好とした上で潰瘍面を被覆し、更にクリッピングによりPGAシートと潰瘍辺縁を固定した。第8病日の内視鏡検査ではPGAシートの脱落は見られなかった。入院第10病日に退院して訪問診療による在宅介護に移行することができたが、退院の13日後に肝不全で死亡するまで黒色便は認めなかった。\n　PGAシートとフィブリン糊を用いた被覆法は、内視鏡的粘膜下層剥離術後の穿孔や狭窄予防、更には消化管穿孔の瘻孔の修復など、その適用範囲は広がりつつある。今回、肝細胞癌の直接浸潤に伴う消化管出血という極めて稀な病態に対し、本法を応用した症例を経験したので供覧する。 \n5.PGAシートと自己フィブリン糊による被覆法後に出血を来たした胃ESDの2例\n虎の門病院消化器内科\n菊池　大輔、飯塚　敏郎、布袋　屋修 \nPGAシートとフィブリン糊による被覆法が胃ESDの後出血予防に有用であると報告されている。我々は術前に自己血を採取し、その際に自己フィブリン糊を作成し被覆法に用いている。自己血由来であるため感染やアレルギーのリスクが少ないことや、出血時に自己血輸血で対応するため同種血輸血を避けられる可能性があることが大きなメリットと考えている。我々は2014年12月より抗血栓療法中の胃ESDに対し自己フィブリン糊による被覆法を44例に行った。\n全44例のうち2例（4.5％）に後出血が認められた。症例1は脳血管疾患に対しクロピドグレルを内服しており、症例2は心房細動に対しアピキサバンを内服していた。2症例はいずれも体下部の病変であり、偶発症なくESDで病変を一括切除した。クリップを併用しPGAシート1枚でESD潰瘍を被覆し、自己フィブリン糊にて固着させた。術後経過順調であり、7PODに2ndlook内視鏡を施行し、出血がないこととPGAシートの残存を確認した。症例1は9PODに、症例2は8PODに吐血を呈し緊急内視鏡を施行した。緊急内視鏡時にはPGAシートは潰瘍底から脱落しており、活動性出血を来たしている露出血管に対し止血鉗子にて焼灼止血を行った。症例2に対しては自己血輸血を行ったが、いずれの症例に対しても同種血輸血は行わなかった。\n今回我々は被覆法後のESD後出血を2例経験した。いずれも7PODの2ndlookの内視鏡では出血なくPGAシートも残存していた。その後吐血を呈した際に行った緊急内視鏡ではPGAシートは脱落していた。潰瘍底に凝血塊の付着は認められず露出血管の発見は比較的容易であった。被覆法を行った症例の後出血は出血部位がPGAシートの下に存在する可能性があり、止血困難になる可能性が懸念されていた。今回我々が経験した2例においては出血時にはPGAシートは脱落しており、凝結塊も潰瘍底に少量であったため止血操作には影響は認められなかった。実際の症例を提示し、自己フィブリン糊とPGAシートによる被覆法の実際と課題について検討する。 \n6.フィブリン糊とポリグリコール酸シートを用いた被覆法における反重力面へのシート貼付に関する基礎的検討\n一般財団法人　化学及血清療法研究所1）神戸大学大学院医学研究科　内科学講座消化器内科学分野2）\n竹川　佳孝1）、鷹尾　俊達2）、小原　佳子2）、阪口　博哉2）、森田　圭紀2） \n【目的】ESD後潰瘍をフィブリン糊とポリグリコール酸シート（PGAシート）で被覆する処置が、ESD後の偶発症予防に期待されている。しかし、本法にはいくつかの課題があり、そのひとつとして、反重力面へのPGAシート貼付の際のシート落下が挙げられる。この解決には、フィブリン糊で固定されるまでの間、PGAシートを落下させない工夫が必要となる。本研究では、PGAシートが反重力面に安定して保持される条件を検討した。\n【方法】ブタ摘出胃の粘膜上皮を剥がして冶具に固定し、試験系の反重力面（天井面）に設置した。PGAシートを把持した生検鉗子が、天井面に90度の角度で向かうよう射出角を固定した。PGAシートのサイズは、1、2、3、4cm角の4種類準備し、それぞれのサイズでDryとWe（t生食で浸漬）で分けて群を設定し、生検鉗子を用いて胃壁に貼付した（N=10）。また、輸送時にシートが癖付けされてしまうことがあるが、その際の影響を検討するため、別途2cm角と3cm角のシートを用い、生検鉗子でシートを把持したまま金属筒を通した群も加えた（N=5）。シートを各条件下で反重力面に貼付した際、落下することなく30秒間保持可能か評価した。\n【結果】Dry群における1、2、3、4cm角の30秒間保持の成功率は、すべて100％であり、Wet群では100％、100％、60％、0％であった。また、金属筒を通した場合、Dry群では2cm角、3cm角とも100％であり、Wet群では20％と0％であった。\n【考察】Dry群とWet群では、Dry群の方が反重力面から落下しにくいことが明らかとなった。その要因として、Wet群では、液体の浸漬によってシートの重量が増すことが大きな要因だと考えられた。また、金属筒を通して輸送した場合、wet群ではPGAシートが筒の中で癖付けされシートが丸まってしまうため、潰瘍との接着面積を確保できなかったことが落下の原因となったと思われる。反重力面へアプローチする際は、シートをDryな状態で運ぶことが重要であると考える。 \n7.胃癌術後食道空腸縫合不全に対して内視鏡下ポリグリコール酸シートによる被覆法が有用であった1例\n岐阜県総合医療センター　消化器内科1）岐阜県総合医療センター　外科2）\n山崎　健路1）、入谷　壮一1）、杉本　琢哉2）、長尾　成敏2）、杉原　潤一1） \n症例は70代女性。2017年X月血便の精査のため近医より当科紹介となった。上部消化管内視鏡検査にて噴門部から前庭部に広がる4型胃癌の診断。また肛門管にも進行癌（扁平上皮癌）を認めた。2017年X+1月、胃全摘術、Roux-Y再建を施行。Type4\,por2＞sig\,pT4b（SI）\,sci\,INFc\,ly1\,v1\,pPM1\,pDM1\,pN3b\,M0\,stageIIIcの診断。術後2日目に心窩部痛、呼吸困難が出現。縦隔膿瘍の診断。術後3日目に緊急手術となった。食道空腸吻合部は胸腔内にあり食道空腸吻合部縫合不全による縦隔膿瘍と診断。吻合部が縦隔内となり緊張が加わったこと、口側・肛門側切除断端が陽性であったことが縫合不全の誘因と考えられた。縦隔内、胸腔内にドレーンを留置。抗生剤投与、ICU管理となった。2017年X+2月、ガストログラフィンによる透視にて食道空腸吻合部に瘻孔を確認。上部消化管内視鏡検査（EGD）を施行。吻合部の左壁側に微小な瘻孔の存在を疑い、20x10mmのポリグリコール酸シート（ネオベール®）を詰めるように貼付後、フィブリン糊（ベリプラスト®）を注入した。内視鏡処置施行の翌日から解熱傾向、血液検査上の炎症所見も改善。内視鏡検査翌日に施行したガストログラフィンによる透視では瘻孔は描出されず。以後縦隔膿瘍は改善・消失。縫合不全の再燃なく2017年X+3月に自宅への退院が可能であった。2017年X+4月からは肛門管癌に対する放射線治療を開始するも2017年X+6月、多発肝転移、多発肺転移が出現。全身状態悪化し永眠された。 \n8.食道ESD時穿孔に対し、ポリグリコール酸シートとフィブリン糊の併用で治療が完遂できた1例\n国立病院機構四国がんセンター　内視鏡科1）消化器内科2）\n○堀　伸一郎1）2）、西出　憲史2） \n　食道ESD時の穿孔は、皮下気腫、縦隔気腫、気胸等により全身状態が悪化し、治療中止を余儀なくされる症例が存在する。我々は、食道ESD時穿孔に対し、ポリグリコール酸（PGA）シートとフィブリン糊を併用し、治療が完遂できた1例を経験したので報告する。\n　症例は70歳台女性。胸部中部食道後壁に食道表在癌を指摘され当院に紹介となった。0-ⅡcT1a-LPM　長径4cm　周在性3/5周のESD適応病変と診断し、ESDを施行した。\n　粘膜下層剥離中に、皮下気腫が出現し、呼吸状態の悪化も認めたため、食道穿孔と判断した。穿孔部のクリップ縫縮を試みたが、呼吸状態が悪化したため治療をいったん中断した。胸腹部CTで皮下気腫、縦隔気腫を認めたが、気胸は認めなかった。治療中断後、呼吸状態は改善し、約4時間後にESDを再開した。穿孔部の再縫縮を試みたが困難であったため、穿孔部に10mm角のPGAシートを数枚充填し、フィブリン糊で固定した。その後、病変を一括摘除した。治療再開後の手技を通じて、皮下気腫の増悪はなく、呼吸状態は保たれていた。\n　摘除後潰瘍底の穿孔部にPGAシートが観察されたため、穿孔部閉鎖効果を期待し治療を終了した。保存的に経過観察を行い、ESD第7病日に撮影したCTで皮下気腫、縦隔気腫はほぼ消失した。第17病日の食道透視で、食道壁外への造影剤の漏出が消失した。その後、経口摂取を開始し、第33病日に退院となった。同日で2期的に治療が完遂できた要因の一つにPGAシートとフィブリン糊の併用が考えられるが、第10病日の食道透視では食道壁外への造影剤の流出を認めており、完全な被覆はできていなかった状態と思われる。本症例の様な場合の対処方法について、他施設からのご意見も拝聴したい。 \n9.ESD術中穿孔に対しPGAフェルト+フィブリン糊被覆法により保存的に軽快し得た3例\n長崎大学病院消化器内科1）長崎大学病院光学医療診療部2）\n福田　浩子1）、山口　直之1）2）、荻原　久美1）、中鋪　卓1）、宿輪　三郎1）、\n中尾　一彦1） \n【はじめに】消化管癌に対するESDは手技も標準化されたが、それでも偶発症を完全には防げず、その対策が問題となる。特に穿孔は緊張性気胸や縦隔炎、腹膜炎などを併発し重篤化することもあり注意を要する。今回我々はESD術中穿孔に対しPGAフェルト+フィブリン糊被覆法を施行し、保存的に軽快し得た3例を経験したため報告する。\n【症例1】78歳・女性、胸部中部食道の12mm大、Ⅱa型食道表在癌に対しESDを施行した。血管のsoft凝固時に穿孔を来し、同部は筋層が確認されず筋層欠損症例と考えられた。高度の皮下気腫を認めたが、可及的速やかに病変完全切除し、3×3cmのPGAフェルトで穿孔部を覆い、クリップにて縫着後フィブリン糊を散布し終了した。皮下気腫は速やかに軽減し、4日後にはCTでも皮下気腫・縦隔気腫消失、7日後に食道造影にてleakがないことを確認し、飲水食事を開始したが経過良好で、軽快退院となった。\n【症例2】79歳・男性、胃穹窿部の50mm大、Ⅱa型早期胃癌に対しESDを施行した。しかし高度線維化を認め筋層損傷し、穿孔を来した。可能な限り剥離後スネアリングし、多分割切除となった。3×3cmのPGAフェルトで穿孔部を覆いクリップにて縫着後、隙間に2×1.5cmのPGAフェルトを充填し、フィブリン糊を散布し終了した。直後のCTでは腹腔内に広範な遊離ガスを認めたが翌日には消失し、術後4日目より飲水を開始し経過良好で退院となった。\n【症例3】64歳・男性、胃体上部後壁の10mm大、Ⅱc型早期胃癌に対しESDを施行した。病変は生検後出血にて焼灼止血施行されており、高度線維化を認めたため剥離に難渋し、数カ所に微小穿孔を生じた。5×5cmのPGAフェルトで潰瘍全体を覆いクリップにて縫着後、フィブリン糊を散布した。7日後に内視鏡検査にてフェルトが残存し、leakのないことを確認、その後の経過も良好で軽快退院となった。\n【結語】ESD術中穿孔に対しPGAフェルト+フィブリン糊被覆法を施行した3例を経験した。多量の皮下気腫・縦隔気腫や腹腔内遊離ガスを生じた場合でも、確実に被覆法を行うことで侵襲的処置を要さずに治療完遂できる可能性があると思われた。 \n10.ポリグルコール酸シートとフィブリン糊を用いた食道癌術後瘻孔の閉鎖\n大阪市立大学大学院　医学研究科　消化器内科学\n永見　康明、大南　雅揮、坂井　大志、福永　周生、大谷　恒史、細見　周平、田中　史生、平良　高一、鎌田　紀子、山上　博一、谷川　徹也、斯波　将次、渡辺　俊雄、\n藤原　靖弘 \n【目的】\n　食道癌に対する外科手術後の縫合不全などから食道瘻孔を形成することが経験される。瘻孔は絶食やドレナージなどの各種の保存的加療に対して難治性であり、再手術による死亡率は7％と非常に侵襲的であるが、有効な治療法が確立されていない。近年、ポリグルコール酸（PGA）シートを用いた瘻孔閉鎖の報告が散見される。食道癌術後の瘻孔を有する症例に対して消化管内視鏡下にPGAシートとフィブリノゲン糊を使用して瘻孔を閉鎖することの安全性と有効性について明らかにすることを目的とする。 \n【方法】\n単施設前向き単群探索的研究。適格基準は、食道癌に対する外科手術後に瘻孔を上部消化管内視鏡、消化管造影により確認された20歳以上の患者。除外基準は、重篤な合併症、感染症を有する、妊娠中、アレルギーの既往のある患者。目標症例数を5例とし、偶発症発生率を主要評価項目とした。副次評価項目として瘻孔閉鎖率、閉鎖までに要した治療回数、閉鎖までに要した日数とした。瘻孔閉鎖は内視鏡的に組織によってふさがっている、もしくは消化管造影によって瘻孔への漏出が見られない状態と定義した。瘻孔の周囲粘膜をアルゴンプラズマ凝固で焼灼し、適切な大きさに形成したPGAシートを貼付し、フィブリン糊で固着した。クリップの併用も可とした。1週間ごとに内視鏡観察を行い、PGAシートが脱落していた場合には4回まで同様に処置した。 \n【結果】\n2016年10月～2017年12月にかけて5例を登録した。年齢71.4±2.1歳、全例男性。開胸：胸腔鏡　3:2例、胃管再建：空腸再建　4:1例、全例後縦隔経路。CRT後遺残再発に対する サルベージ手術2例、手術後リンパ節転移に対するCRTを行った1例、ESD後の追加手術1例を含む。手術後のStageはI:II:III1:2:2例。外科手術からPGA貼付までの日数は中央値696（122-1634）日。瘻孔部位は右壁：左壁：後壁　3:1:1、サイズは中央値2（1-12）mm、気管支瘻：肺瘻：縦隔瘻　2:2:1。治療に伴う偶発症を認めなかったが、瘻孔が拡大した症例を2例で経験した。瘻孔閉鎖率は40％（2/5）で、4回のPGA貼付を行い、閉鎖した症例での閉鎖までの期間は57-71日だった。 \n【結語】\n食道癌術後瘻孔に対するPGAシート貼付による閉鎖は安全に行えたが、閉鎖率は40％で瘻孔が拡大した症例も経験された。効果不良の患者因子（手術からの期間、CRT後、再建臓器）、周囲の血流状況、貼付前のAPC凝固、PGAシート貼付の回数など、症例を蓄積し明らかにする必要があると考えられる。 \n11.ポリグリコール酸シート運搬・貼付時のエンベロープ型デリバリーシステムの有用性に関する検討\n神戸大学大学院医学研究科　内科学講座消化器内科学分野1）\n一般財団法人　化学及血清療法研究所2）\n鷹尾　俊達1）、竹川　佳孝2）、小原　佳子1）、阪口　博哉1）、森田　圭紀1） \n【背景・目的】われわれはPGAシートを効率的かつ確実に潰瘍底に運搬・貼付するためのエンベロープ型デリバリーシステムを開発しその有用性を報告した（Endoscopy.2017Apr;49（4）:359-364）。しかし、この研究は摘出豚を用いて重力方向の潰瘍にシートを貼付した研究であり、生体環境の反映や反重力方向での再現性が確認されていなかった。今回われわれは、生き豚を用いてこれらの課題に対し追加検証を行った。\n【方法】2頭の食用ブタ胃内で、重力方向および反重力方向に、30mm大の切除切片径を想定したESD後潰瘍をそれぞれ1個ずつ作成した。エンベロープ法群では、メジャー鉗子で測定した潰瘍径に合わせて切ったPGAシート1枚と、15×10mmの短冊形に切った複数枚のPGAシートをエンベロープに搭載した。エンベロープを内視鏡先端から突出させた鉗子で把持 し、内視鏡ごと胃内に挿入した。ESD後潰瘍近傍にエンベロープを留置し、鉗子を用いてエンベロープ内からPGAシートを1枚ずつ取り出して潰瘍底に貼付した。従来法群では、潰瘍近傍に内視鏡で近づき、15×10mmの短冊形シートを鉗子口を介して1枚ずつ潰瘍底に貼付した。2通りのPGAシート貼付法（エンベロープ法、従来法）でそれぞれ6度ずつ重力方向のESD後潰瘍にシートを貼付した。次に、反重力方向の潰瘍でも同様に、2通りの貼付法で6度ずつシートを貼付した。潰瘍底をシートで被うのに要した潰瘍単位面積あたりの時間（潰瘍被覆時間）を貼付法間で比較検討した。潰瘍被覆時間の評価後、それぞれの貼付法でPGAシートをフィブリン糊を用いて潰瘍底に固定し、被覆後の潰瘍を内視鏡的および病理学的に評価した。\n【結論】研究会ではエンベロープ型デリバリーシステムを用いたshieldingmethodを実験データだけでなく動画とともに提示したい。 \n12.当院におけるPGAフェルトの使用状況と治療成績\n大阪国際がんセンター　消化管内科1）消化器外科2）\n松浦　倫子1）、竹内　洋司1）、七條　智聖1）、前川　聡1）、金坂　卓1）、東野　晃治1）、上堂　文也1）、石原　立1）、松永　知之2）、杉村　啓二郎2）、宮田　博志2）、\n矢野　雅彦2） \n＜背景＞\n　ポリグリコール酸（PGA）フェルトは、内視鏡治療後の穿孔予防や後出血予防に有用と報告されている。穿孔、瘻孔閉鎖の症例報告もあるが、まとまった成績は報告されていない。\n＜目的と方法＞\n　当院でのPGAフェルトの使用状況とその有用性を明らかにするために、2013年4月から2017年11月に内視鏡を用いてPGAシートを使用した31症例について、その適応、治療成績、有害事象を遡及的に検討した。\n＜結果＞\n①内視鏡治療後の穿孔予防として21症例［食道：胃：十二指腸　1:1:19］に対し、PGAシートで治療後の粘膜欠損を被覆した。全例、治療経過は良好であった。\n②内視鏡治療中穿孔閉鎖術として3症例［胃：十二指腸：大腸1:1:1］に使用されていた。2症例は複数ケ所の穿孔のためクリップで縫縮後、PGAシートで粘膜欠損全体を被覆した。1症例はクリップで縫縮不能であり、PGAシートを充填した。中央値（範囲）1（1-2）回使用し、中央値（範囲）4（4-12）日の絶食を要したが、いずれも保存的に加療可能であった。\n③遅発穿孔の3症例［食道：胃2:1］に対し、穿孔確認直後よりPGAシートを2（1-2）回被覆した。6（5-36）日の絶食を要したが、全例で保存的加療が可能であった。\n④外科手術後の局所のドレナージによる保存的加療で改善しなかった難治性瘻孔4症例［食道:食道胃接合部3:1］に対して、1～4週間おきにPGAシートを4（3-4）回使用し、PGA充填後49（35-70）日に瘻孔閉鎖を確認した。経口摂取再開後、瘻孔は再燃せず、有害事象はなかった。\n＜結語＞\n　PGAシートは内視鏡治療後の穿孔予防のみならず、術中および遅発性穿孔、外科手術後の難治性瘻孔の閉鎖に有害事象なく使用可能であり、治療成績は良好で有用と考えられた。
URL:https://www.jges.net/event/2017-8590
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SUMMARY:第1回　小児消化器内視鏡医育成のための研究会
DESCRIPTION:会期\n2018年５月１２日（土）13：30～16：00 \n会場\n第１０会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール1階『暁光』 \n代表世話人\n堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター） \n当番世話人\n堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター）\n清水　俊明（順天堂大学医学部小児科・思春期科） \n  \n開会の辞（代表世話人挨拶）\n昭和伊南総合病院消化器病センター　　堀内　朗 \n司会：昭和伊南総合病院消化器病センター　　堀内　朗\n　　　順天堂大学医学部小児科・思春期科　　清水　俊明 \n基調講演\n「小児消化器内視鏡育成の目指す先」\n信州大学医学部小児医学教室　　中山　佳子　１５分 \n第一部　一般演題（発表６分・質疑２分）\n１.総合病院における小児内視鏡医の研修法と小児患者への内視鏡診療体制\n沖縄県立中部病院小児科1）\n埼玉県立小児医療センター消化器・肝臓科2）\n沖縄県立中部病院消化器内科3）　\n○吉年　俊文1）、岩間　達2）、篠浦　丞3）、中村　弘3）、座喜味盛哉3）、山田　航希3）、知念　健司3）、久保田富秋3） \n２.当科における小児科医への消化器内視鏡研修\n順天堂大学医学部小児科・思春期科\n○工藤　孝広、伊藤　夏希、時田　万英、吉村　良子、丘　逸宏、新井　喜康、京戸　玲子、佐藤　真教、宮田　恵理、細井　賢二、松村　成一、大林　奈穂、幾瀨　圭、神保　圭佑、青柳　陽、藤井　徹、大塚　宜一、清水　俊明 \n３.小児外科医が日本消化器内視鏡学会専門医を目指す現状と課題\n東京女子医科大学八千代医療センター　小児外科\n○矢部　清晃、武之内史子、松岡　亜記、古来　貴寛、中田千香子、幸地　克憲 \n４.一般病院の小児科医が行える消化器内視鏡短期研修とその有効性\n新潟厚生連　上越総合病院　小児科1）\n鶴岡市立荘内病院　小児科2）\n信州大学医学部　小児医学講座3）\n昭和伊南総合病院・消化器病センター4）\n○土谷　修一1）、古川　絵美2）、中山　佳子3）、堀内　朗4） \n５.小児診療における消化器内視鏡検査の現状と施設による相違点\n富山県立中央病院　小児外科1）、消化器内科2）\n静岡県立こども病院　小児外科3）\n○中島　秀明1）3）、松田耕一郎2）、関岡　明憲3）、山崎　徹1）、松田　充2）、岡田　安弘1）、酒井　明人2）、漆原　直人3） \n６.北海道の地方病院で始めた小児科医による消化管内視鏡検査の現状と問題点\nJA北海道厚生連　網走厚生病院　小児科　\n○佐々木吉明、赤羽　裕一、梶野　浩樹 \n７.小児病院における小児の内視鏡検査の実態と小児科医の内視鏡研修の課題\n国立成育医療研究センター　消化器科\n○清水　泰岳、竹内　一朗、時田　万英、新井　勝大 \n８.小児消化器病医を志す小児科医の研修について（２年間の消化器内科研修を通じて）\nまつもと医療センター1）\n長岡赤十字病院2）\n立川総合病院3）\n○上田　宗胤1）、山田　聡志2）3）、田中　篤2）、金田　聡2） \n第二部小児内科医・外科医の内視鏡研修上の問題点とその解決策について討論会（４５分）\n（第一部の演者８名登壇） \n閉会の辞（代表世話人）\n順天堂大学医学部小児科・思春期科　　清水　俊明 \n  \n0.「小児消化器内視鏡育成の目指す先」\n信州大学医学部小児医学教室\n中山　佳子 \n　現在、国内における小児の消化器内視鏡検査は、小児科医、小児外科医、消化器内科医などによって行なわれている。小児消化器病を専門とする小児科医は少なく、その中でも小児内視鏡検査の経験が豊富な小児内視鏡医の数はごく限れられている。欧米の小児病院においては、小児消化器病専門医の研修制度が確立し、年間1施設で2\,000件近い小児内視鏡検査が施行されている。残念ながら、研修制度および集約化という点で、国内の現状は欧米に大きく立ち遅れている。\n　幸い、わが国には、世界に誇る高い技術をもつ消化器内視鏡医、内視鏡機器のトップメーカー、設備の整った内視鏡室が全国に存在する。この恵まれた環境の中で、小児消化器内視鏡医を育成し、小児消化器疾患の治療成績を向上させなければならない。そして、その成果を世界に発信することも不可欠である。国内の足元を固めつつ、欧米と対等以上のレベルを目指すために、本研究会が果たすべき役割は大きいと考える。 \n  \n1.総合病院における小児内視鏡医の研修法と小児患者への内視鏡診療体制\n沖縄県立中部病院小児科1）埼玉県立小児医療センター消化器・肝臓科2）沖縄県立中部病院消化器内科3）\n○吉年　俊文1）、岩間　達2）、篠浦　丞3）、中村　弘3）、座喜味　盛哉3）、山田　航希3）、知念　健司3）、久保田　富秋3） \n【はじめに】小児消化器病診療において、消化管内視鏡検査を安全に、効果的に実践する能力は必須である。一方で、小児における消化管内視鏡検査では、鎮静の必要性や検査の適応など、成人患者への内視鏡検査とは対応が異なる点が存在する。しかし、本邦では小児に対しての内視鏡検査数が少ないため、初学者が検査を施行する閾値は高くなりがちである。欧米では2-3年のフェローシップ研修期間中に、小児患者に対して上部消化管内視鏡検査（以下EGD）は最低100件以上、下部消化管内視鏡検査（以下CS）は最低120件以上を施行することを求めているが、特にCSにおいてその件数では不十分という報告もある。そのため、症例件数が多くはない研修病院で、小児消化管内視鏡検査を習得するためには成人消化器内科との協力体制は必要不可欠である。\n【概要】沖縄県立中部病院（以下当院）では、年間約6000件の消化管内視鏡検査を実施しており、その内約100件強が小児例である。小児消化器病医を志望する専修医は消化器内科での研修も可能であり、消化器病学会、肝臓学会、消化器内視鏡学会の専門医申請資格を得ることができる。内視鏡検査は当院が定めるシミュレーション訓練後に、EGDやCSだけでなく、緊急止血術、小腸内視鏡検査、内視鏡的静脈瘤結紮術、内視鏡的胃瘻造設術、ポリープ切除術などを消化器内科指導医の下で筆頭手技者として施行できる。一定の訓練終了後は、小児・成人どちらの患者に対しても筆頭術者として検査を施行でき、必要があればいつでも消化器内科医の協力が得られる環境である。当院では小児内視鏡医はERCPやEUSを筆頭術者として施行せず、EUSやERCPが必要な症例は消化器内科医に依頼する方針としている。\n【まとめ】演者が6ヶ月間の消化器内科研修で経験した消化管内視鏡検査の報告と、その後1年間以上筆頭術者として施行した小児症例を報告する。 \n  \n2.当科における小児科医への消化器内視鏡研修\n順天堂大学医学部小児科・思春期科\n○工藤　孝広、伊藤　夏希、時田　万英、吉村　良子、丘　逸宏、新井　喜康、京戸　玲子、佐藤　真教、宮田　恵理、細井　賢二、松村　成一、大林　奈穂、幾瀨　圭、神保　圭佑、青柳　陽、藤井　徹、大塚　宜一、清水　俊明 \n【はじめに】　小児の炎症性腸疾患、好酸球性消化管疾患などの診断に際して、消化管内視鏡検査の必要性が高くなっている。また、診断能の向上や内視鏡スコープの細径化により小児でも消化器内視鏡が実施可能な施設は増加している。当科では2002年から小児科医が小児消化器内視鏡を施行しており、当科における消化器内視鏡研修について検討した。\n【方法】　小児科医が小児消化器内視鏡を行うにあたって実施した内視鏡研修について集計した。当科で研修を受けた小児科医は計14名であった。消化器内視鏡研修は、①成人消化器内科での研修、②小児病院での研修、③当科内の研修、の3つに分類し検討した。\n【結果】　小児科医14名の内視鏡研修期間の総計は平均37.6ヶ月間であった。内視鏡研修を開始した医師歴は平均4.1年であった。①成人の研修歴があるのは12名、平均研修期間は8.6ヶ月間、②小児病院での研修歴があるのは10名、9.4ヶ月間、③当科内のみの研修は2名、7ヶ月間であった。うち、①成人で研修を開始したのは5名、平均研修期間は18.6ヶ月間、②小児病院で開始したのは4名、13.0ヶ月間、③当科内で研修開始したのは5名、12.8ヶ月間であった。2002年には年間18件であった当科の内視鏡件数は、2017年には年間200件超と増加している。15年間の総計1382件の偶発症は、穿孔1件（0.07％）、出血2件（0.14％）であった。\n【考察】　小児科医が消化器内視鏡を研修する上では、スコープ操作の習得、小児の体格に合わせたスコープ選択と操作、小児に特有な疾患の診断能、検査の適応、安全性、鎮静／麻酔など多くの要素を学ぶ必要がある。偶発症発生率からも当科における内視鏡研修は妥当であると考えられた。 \n  \n3.小児外科医が日本消化器内視鏡学会専門医を目指す現状と課題\n東京女子医科大学八千代医療センター　小児外科\n○矢部　清晃、武之内　史子、松岡　亜記、古来　貴寛、中田　千香子、幸地　克憲 \n小児医療において必要性が増す消化器内視鏡診療に小児外科医が携わることが多い。しかし日本消化器内視鏡学会が認定する日本消化器内視鏡学会専門医（以下内視鏡専門医）を取得する小児外科医は少なく、小児外科医が直面する現状と課題について報告する。演者は、現在医師7年目で、当院で2年間の初期研修後、小児外科で3年間の後期研修を行った。その後、関西圏のこども病院で、1年6か月間小児外科医として勤務した後、成人の内視鏡指導施設で6か月間の内視鏡研修を受けている。消化器内視鏡は、初期研修2年目に内視鏡科で指導を受け、上部消化管内視鏡検査（以下EGD）を約50件担当した。下部消化管内視鏡検査（以下CS）は未施行であった。後期研修では、小児の内視鏡は小児外科で施行する為、EGD・CS共に数件担当した。同時期に成人の健診施設で、2年間で約1000件のEGDを担当した。こども病院では、所属した1年6か月間の消化器内視鏡検査総数は約100件で、その内EGD15件、CS3件を担当した。小児外科の内視鏡対象疾患では、EGDは、通常観察に加え、食道閉鎖症術後の吻合部狭窄に対する内視鏡的消化管拡張術や食道静脈瘤に対する内視鏡的静脈瘤治療、異物誤飲に対する内視鏡的異物除去術、消化性潰瘍に対する内視鏡的止血術等、治療内視鏡が主であった。CSは、炎症性腸疾患の診断や大腸ポリープに対する内視鏡的ポリープ切除術が多かった。小児外科では治療内視鏡の施行が多く、質の高い内視鏡診療の必要性を感じ、演者は昨年日本消化器内視鏡学会に入会し、内視鏡専門医取得を目指している。しかし課題もあり、①こども病院は内視鏡指導施設ではないこと、②小児の内視鏡検査数は限られることから、成人の内視鏡指導施設で6か月間の研修を開始した。現在3か月間の研修で、EGD475件、CS137件、治療内視鏡27件（内視鏡的ポリープ切除術24件、内視鏡的止血術3件）を担当し、内視鏡専門医を目指して研鑽を積んでいる。 \n  \n4.一般病院の小児科医が行える消化器内視鏡短期研修とその有効性\n新潟厚生連　上越総合病院　小児科1）鶴岡市立荘内病院　小児科2）信州大学医学部　小児医学講座3）昭和伊南総合病院・消化器病センター4）\n○土谷　修一1）、古川　絵美2）、中山　佳子3）、堀内　朗4） \n背景：言うまでも無く、消化器内視鏡検査は消化器疾患を適切に診断し、治療するために必要な検査の一つである。内視鏡スコープの細径化が進み、鎮静・鎮痛薬を併用して検査を実施することで、小児にも安全に検査を実施できる環境が整いつつある。その一方で、小児科医向けの消化器内視鏡検査の研修体制は十分とは言えず、大学病院や特定機能病院などを除く一般病院では、消化器内視鏡検査が小児科一般診療に普及していない。\n目的：当院では、消化器内視鏡短期研修プログラム（以下、駒ヶ根プログラムと略す）を終了した小児科医が平成23年度より消化器内視鏡検査を実施しているが、消化器内視鏡研修を希望する小児科医を対象に駒ヶ根プログラムを通じて消化器内視鏡研修をさせている。内視鏡診療を必要とする患児がその恩恵にあずかることができる診療体制を目指して、駒ヶ根プログラムの概要と当院の消化器内視鏡診療の現状を簡単に報告する。\n研修方法：駒ヶ根プログラムは昭和伊南総合病院・消化器病センターで行い、消化器内科・消化器内視鏡専門医2名、小児科専門医1名の指導のもと2週間の消化管内視鏡研修を行った。期間中、プロポフォール鎮静下に成人の生検処置を含む上部消化管内視鏡検査（EGD）、大腸内視鏡検査（CS）、嚥下内視鏡検査などを経験した。\n現状報告：平成23年度4月～平成29年12月までに延べ119例（男児：52例、女児：67例、平均年齢：11.3歳）にEGD114例、CS5例を実施した。EGDを実施した患児のうち77例に所見を認め、食道裂孔ヘルニア（4例）、逆流性食道炎（10例）、びらん性胃炎（18例）、慢性胃炎（27例）、胃十二指腸潰瘍（17例）、消化管異物（6例）、胃軸捻転（1例）、胃粘膜下腫瘤（2例）が認められ、CSを実施した2例は潰瘍性大腸炎（3例）、Crohn病（1例）、新生児乳児消化管アレルギー（1例）であった（重複あり）。\n結論：短期間で基本手技が習得でき、研修後すぐに、内視鏡検査を自施設で一般診療に取り入れることができた。駒ヶ根プログラムは消化器内視鏡検査のintroduction研修として優れており、長期の研修期間を確保することが難しい一般病院の小児科医にとって、このような短期研修は負担も少なく、消化器内視鏡検査を習得する現実的な研修手段の一つとして推奨される。 \n  \n5.小児診療における消化器内視鏡検査の現状と施設による相違点\n富山県立中央病院　小児外科1）消化器内科2）、静岡県立こども病院　小児外科3）\n○中島　秀明1）3）、松田　耕一郎2）、関岡　明憲3）、山崎　徹1）、松田　充2）岡田　安弘1）、酒井　明人2）、漆原　直人3） \n【背景・目的】小児（15歳以下）の消化器内視鏡検査（以下、内視鏡）は施設によって状況が異なる。複数の施設を例に挙げ、長所と問題点を考察する。\n【方法】消化器内視鏡学会（以下、学会）の指導施設である一般病院Aと、消化器科が設置されていない小児病院Bにおける、2008年から2017年の小児内視鏡症例を検討した。\n【結果】内視鏡の総件数はAが100\,175件、Bが875件で、小児例はAが246件、Bが775件であった。小児例の内訳は、Aが上部内視鏡（EGD）143、下部内視鏡（CS）86、バルーン小腸内視鏡7件、内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）7、超音波内視鏡3であった。治療を伴うEGD・CSは73件で、主な内容は拡張術45、異物摘出10、ポリープ切除6、止血術3などであった。Bの内訳はEGD542、CS226、ERCP7であった。治療を伴うEGD・CSは238件で、主な内容は拡張術144、異物摘出28、ポリープ切除34、止血術7、食道静脈瘤結紮術/硬化療法15、捻転解除4などであった。施行環境はAで78件が全身麻酔下であり、うち74件が手術室で、4件が病棟や血管造影室で行なわれた。Bでは全例が手術室で全身麻酔下に行なわれた。偶発症はAで2件発生し（鎮静中の呼吸停止1、新生児気腹症1）、Bでは認めなかった。\n【考察】一般病院は全体件数が多く、内容も高難度の割合が高いため、十分な修練が可能である。学会指導施設ではない小児病院でも小児例の経験が可能であるが、高難度の手技では消化器内科医との連携が必要となる。従って技術習得と学会専門医取得、その後の連携のためには、近隣の指導施設での修練に一定期間を費やす必要があると考える。施行環境は内視鏡室の設備が適切だが、小児では全身麻酔が安全で苦痛軽減にも寄与するとの意見もあり、各施設において柔軟な行動と関係各科との連携が重要である。 \n  \n6.北海道の地方病院で始めた小児科医による消化管内視鏡検査の現状と問題点\nJA北海道厚生連　網走厚生病院　小児科\n○佐々木　吉明、赤羽　裕一、梶野　浩樹 \n（背景）当科では小児の消化管内視鏡検査は、いわゆる消化器内科への外注検査で施行していたが、2012年10月より診断から治療までの継続した診療を目指し小児科医による消化管内視鏡検査を始めた。当科で始めた小児消化管内視鏡検査の現状と問題点を報告する。（対象と方法）2012年10月から2017年9月までの5年間に当科で施行した消化管内視鏡検査について患者背景や診断名、鎮静の有無等を診療録から後方視的に検討した。（結果）上部消化管内視鏡検査（EGD）51件と下部消化管内視鏡検査（CS）31件を施行した。被検年齢は、EGDでは4か月～42歳（中央値13歳）、CSでは5～17歳（中央値14歳）で、男女比はEGDでは27:24で、CSでは18:13であった。当科ではEGDは可能な限り経鼻から施行しており、40例は経鼻で施行可能であった。8例は内視鏡が鼻腔通過困難であったため経口に変更した。32例の経鼻症例のうち30例は鎮静を要しなかった。31件のCSのうち診断名では20件は炎症性腸疾患（IBD）であった。内視鏡検査に伴う有害事象は、静脈麻酔を使用した2件（EGD1件、CS1件）で過鎮静を認め入院延長を要した。（考察）当科においては比較的年長児が対象になったため、特にEGDにおいては経鼻内視鏡により鎮静なしで比較的安全に検査施行が可能であり、CSではIBD症例が多く継続した診療が可能になった。一方で地域の小児人口減少の影響もあり当科だけでは症例が少なく、また治療内視鏡の機会が未だなく術者の技能維持や育成については課題が残る。より多くの消化管内視鏡検査適応症例の集積のためには、当科の小児消化管疾患診断への取り組みを広域に発信することが必要である。今後も適切な内視鏡適応症例の検討と低侵襲で安全な検査を北海道の一地方病院小児科から取り組みたい。 \n  \n7.小児病院における小児の内視鏡検査の実態と小児科医の内視鏡研修の課題\n国立成育医療研究センター　消化器科\n○清水　泰岳、竹内　一朗、時田　万英、新井　勝大 \n国立成育医療研究センター消化器科では、適応を有する患者に対しては、乳幼児を含め、小児であっても、積極的に内視鏡検査を行っている。2007年には200件程度（上部130件、下部70件）であった内視鏡件数は増加傾向で、2017年には389件（上部177件、下部212件）とほぼ倍増した。\n当院では、IBDの診断および経過観察目的の内視鏡検査が大半を占める。IBDの好発年齢は青年期だが、乳幼児期～小児期に発症する患者の数も、近年増加傾向にある。小児期発症のIBDは非典型内視鏡像を取ることが少なくなく、特に、診断時年齢が6才未満の超早期発症IBD（VeryearlyonsetIBD）患者の中には、遺伝子検査や各種免疫学的検査にて確定診断に至る原発性免疫不全症が含まれており、成人とは鑑別疾患が大きく異なる。\n小児では腫瘍性疾患は少ないが、胆道閉鎖症をはじめとする肝疾患に伴う食道静脈瘤、異物（ボタン電池、磁石等）、消化管出血、好酸球性胃腸炎、ポリープ・ポリポーシス等、内視鏡診断・治療を要する小児患者は全国に存在する。小児特有の鑑別診断や病態への理解に加え、体格相応のスコープの選択や鎮静薬の投与量、患者の年齢や理解力、不安に配慮した説明・同意の取得など、小児科医自らが内視鏡検査を行えることの意義は大きい。\n内視鏡挿入法の習得において、そのラーニングカーブを上げるためには、連日内視鏡に触れ、複数の症例を経験することが近道であると考えられるが、同施設内に成人消化器内科のない小児病院ではその実現は難しい。当院では昭和伊南総合病院消化器病センターとの連携のもと、若手医師に年に1～2週間の内視鏡研修の機会を頂いている。小児科医が内視鏡挿入法を習熟する上で非常に重要かつ有用な研修となっており、今後、全国の小児科医が内視鏡を習得するためには、同様の研修の受入れが可能な施設が各地域に存在することが望まれる。 \n  \n8.小児消化器病医を志す小児科医の研修について（2年間の消化器内科研修を通じて）\nまつもと医療センター1）長岡赤十字病院2）立川総合病院3）\n○上田　宗胤1）、山田　聡志2）3）、田中　篤2）、金田　聡2） \n【背景】小児消化器病医を目指す小児科医が消化器疾患の知識ならびに内視鏡検査を筆頭とする手技を学ぶ機会は限られている。演者は、市中病院の消化器内科での研修を希望し、平成26年4月より平成28年3月まで消化器内科に、平成28年4月より同一施設の小児科に所属する形で研修する機会を得た。【概要】内科当直や消化器内科拘束医としての救急対応、再診外来、病棟主治医、内視鏡検査・処置など消化器内科常勤医と「ほぼ」同様の日程・内容で業務を担当した。また、小児科・小児外科と連携し小児消化器疾患が疑われる患児、消化管異物など緊急処置を要する患児の検査ならびに処置はほぼその全てを担当させていただいた。【まとめ】消化器内科に一定期間在籍しての研修は有用と考える。その理由として、（1）炎症性腸疾患等の成人期にも治療が継続される疾患の知識、（2）各種検査モダリティーの利点と欠点、（3）緊急止血術等の救急対応を含む内視鏡検査・処置、等を集中して学ぶことができることが挙げられる。その結果、小児科医として担当する患児に検査・治療を計画する際、消化器内科医と小児科医双方の観点から検討できる点は、患児・家族にとってメリットとなる。一方、消化器内科医としての研修期間中の小児診療は、時間的制約もあり救急外来当直時と小児の内視鏡検査・処置に際しての診察程度に限定され、小児科医としての研鑽が積みにくい点はデメリットである。小児科・消化器内科を含め関係する診療科や病院全体の理解と協力が不可欠となるが、今後同様な研修が可能な医療機関が増え、小児消化器領域を目指す小児科医の研修体制がより充実することを期待する。
URL:https://www.jges.net/event/2017-9282
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SUMMARY:第2回　十二指腸腫瘍の診断および低侵襲治療に関する研究会
DESCRIPTION:会期\n2018年5月12日（土）13：30～16：00 \n会場\n第7会場（グランドプリンスホテル新高輪　国際館パミール2階　『松葉』） \n代表世話人\n矢作　直久（慶応大学腫瘍センター） \n当番世話人\n小山　恒男（佐久医療センター　内視鏡内科） \n  \n開会の辞（代表世話人挨拶）\n矢作　直久（慶応大学腫瘍センター） \n第１部　十二指腸病変の診断（発表8分、質疑4分、総合討論あり）\n司会：山本　博徳（自治医大消化器内科）、八尾　隆史（順天堂大学病理） \n1.表在性非乳頭部十二指腸腫瘍（SNADET）の占拠部位における臨床病理学的特徴の検討\n東邦大学医療センター大森病院消化器内科1）、虎の門病院消化器内科2）\n○鳥羽　崇仁1）2）、布袋屋　修2）、五十嵐　良典1） \n2.十二指腸非乳頭部上皮性腫瘍のクリスタルバイオレット拡大内視鏡所見と臨床病理学的検討\n岩手医科大学消化器内科消化管分野1）、開運橋消化器内科クリニック2）\n○鳥谷　洋右1）、遠藤　昌樹1）2）、松本　主之1） \n3.非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する生検の省略を目指したNBI所見分類の遡及的検討\n大阪国際がんセンター　消化管内科1）、岡山大学病院　消化器内科2）\n○山崎　泰史1）2）、竹内　洋司1）、上堂　文也1）、石原　立1） \n4.早期発見された原発性十二指腸癌の臨床的特徴　～多施設共同観察研究の結果から～\n岡山大学病院　消化器内科1）、岡山済生会総合病院　内科2）\n○榮　浩行1）、神崎　洋光1）、那須　淳一郎2）、岡田　裕之1） \n5.当院における十二指腸非乳頭部上皮性癌の臨床病理学的検討\n独立行政法人国立病院機構京都医療センター　消化器内科1）、 病理診断科2）\n○滝本　見吾1）、岩本　諭1）、水本　吉則1）、勝島　慎二1）、森吉　弘毅2） \n\n第２部　十二指腸病変の治療（発表8分、質疑4分、総合討論あり）\n司会：矢作　直久（慶応大学腫瘍センター）、小山　恒男（佐久医療センター内視鏡内科） \n6.表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対するCold Snare Polypectomyの安全性\n大阪国際がんセンター　消化管内科1）\n○濱田　健太1） \n7.SNADETに対するUnderwater polypectomy//EMRの治療成績\n自治医科大学　内科学講座消化器内科学部門1）\n○三浦　義正1）、井野　裕治1）、岩下　ちひろ1）、岡田　昌浩1）、坂本　博次1）、林　芳和1）、矢野　智則1）、砂田　圭二郎1）、山本　博徳1） \n8.十二指腸腫瘍に対するUnderwater EMRの治療成績\n佐久医療センター　内視鏡内科1）\n○高橋　亜紀子1）、小山　恒男1） \n9.十二指腸表在型腫瘍に対する内視鏡治療の偶発症の危険因子と切除後粘膜欠損縫縮の意義\n慶應義塾大学　医学部　腫瘍センター　低侵襲療法研究開発部門1）\n○加藤　元彦1）、落合　康利1）、矢作　直久1） \n10.当院における非乳頭部十二指腸SM癌の治療成績\nがん研有明病院　消化器内科1）、昭和大学藤が丘病院　消化器内科2）、愛媛県立中央病院　消化器内科3）、がん研有明病院　消化器外科4）\n○吉水　祥一1）、山本　頼正2）、富田　英臣3）、藤崎　順子1）、齋浦　明夫4）、比企　直樹4） \n閉会の辞（当番世話人統括）\n小山　恒男（佐久医療センター　内視鏡内科） \n  \n\n1.表在性非乳頭部十二指腸腫瘍（SNADET）の占拠部位における臨床病理学的特徴の検討\n東邦大学医療センター大森病院消化器内科1）、虎の門病院消化器内科2）\n鳥羽　崇仁1）2）、布袋屋　修2）、五十嵐　良典1） \n【緒言】表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（SNADET）は比較的まれな疾患であるが、近年、内視鏡技術の進歩によりSNADETが発見される機会が増加している。しかしながら、SNADETの病態については未だ明らかにされておらず、その診断、治療についても確立されていないのが現状である。十二指腸は組織学的にVater乳頭の口側と肛門側では異所性胃粘膜の存在やBrunner腺の有無などの背景が異なっており、発生する腫瘍も病変占拠部位によって病態が異なる可能性がある。【目的】SNADETの占拠部位（Vater乳頭口側vs肛門側）による臨床病理学的特徴の相違を明らかにする。【方法】2005年1月から2015年12月までの間に当院にて内視鏡的に切除されたSNADET138病変を用い、病変占拠部位における臨床病理学的特徴につきretrospectiveに解析した。【結果】SNADET138病変の背景は男性92例、女性46例、平均年齢60.7（31-89）歳、平均腫瘍径16.9（2-79）mm、病変占拠部位はVater口側62例、Vater肛門側76例、肉眼型は隆起性病変96例、陥凹性病変42例、組織学的異型度は腺腫122例、癌16例であった。病変占拠部位における臨床病理学的因子を統計学的に解析すると、女性では男性と比較してVater肛門側に病変が多かった（p=0.04）。また、Vater口側の病変は肛門側の病変と比較して腫瘍径が大きく（p=0.04）、Vater口側の病変で胃型形質の病変が多かった（p=0.014）。年齢、肉眼型および組織学的異型度においては有意差を認めなかった。【結語】Vater乳頭口側と肛門側では、腫瘍の発生機序や病態が異なる可能性がある。 \n2.十二指腸非乳頭部上皮性腫瘍のクリスタルバイオレット拡大内視鏡所見と臨床病理学的検討\n岩手医科大学消化器内科消化管分野1）、開運橋消化器内科クリニック2）\n鳥谷　洋右1）、遠藤　昌樹1）2）、松本　主之1） \n【目的】十二指腸非乳頭部上皮性腫瘍（Non-ampullary duodenal epithelial tumors: NADETs）のクリスタルバイオレット拡大内視鏡所見と粘液形質を遡求的に検討し、臨床病理学的特徴との関連を明らかにする。【方法】2006年2月から2017年9月までに当科で診断したNADETs102例のうちクリスタルバイオレット拡大観察所見が解析可能であった55例を対象とし、粘液・免疫組織化学染色を含めた臨床病理学的所見を検討した。【結果】性別は男性42例、女性13例、診断時年齢の中央値は66歳で、病変部位はVater乳頭の口側が28例、肛門側が27例であった。腫瘍径の中央値は10mmで、肉眼型は隆起型40例、陥凹型15例であった。最終病理診断は腺腫41例、高異型度腺腫ないし癌が14例で、内訳は管状腺腫/管状絨毛腺腫45例、癌6例、幽門腺型腺腫4例であった。粘液形質は胃型8例、腸型34例、混合型13例であった。胃型は腸型に比較しVater乳頭の口側に好発し（P=0.035）幽門線型腺腫の頻度が高かった（P＜0.001）。通常内視鏡所見として、白色絨毛が46例（83.6％）で認められ、その陽性率は胃型で腸型・混合型よりも有意に低かった（P＜0.001）。クリスタルバイオレット拡大観察のパターンは胃型と腸型・混合型で異なり（P=0.028）、胃型腫瘍8例中5例でpineconeパターンがみられ、そのうち4例が幽門腺型腺腫であった。【結論】NADETsでは白色絨毛の頻度と拡大内視鏡の表面構造が粘液形質によって異なる。胃型腫瘍、特に幽門線型腺腫ではpineconeパターンが特徴的である。 \n3.非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する生検の省略を目指したNBI所見分類の遡及的検討\n大阪国際がんセンター　消化管内科1）、岡山大学病院　消化器内科2）\n山崎　泰史1）2）、竹内　洋司1）、上堂　文也1）、石原　立1） \n背景:非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（NADET）の生検診断は腺腫と癌の鑑別が難しいとされており、生検で腺腫であっても内視鏡治療が必要である。しかし、生検による線維化で治療が困難となることもある。生検なしでNADETと非腫瘍の鑑別ができれば治療困難例を減らすことができる。\n方法:2015年1月-2016年4月に大阪国際がんセンターで上部内視鏡検査を受けた8922名中、十二指腸限局性病変に対して生検が施行された187名を対象とした。進行癌:悪性リンパ腫:乳頭部腫瘍:FAP:焦点のあった画像がない症例:80名を除外し、107名114病巣（NADET:非腫瘍=70:44、球部:下行部以遠=31:83）について、NBI拡大観察によるNADETと非腫瘍の鑑別診断能を検討した。まず、NBI診断に熟練した内視鏡医（診断医）2名によりNBI所見と組織診断の関連を解析した。NBIの表面構造はFoveolar（上皮下毛細血管が腺窩を取り囲むpit様構造）もしくはGroove（溝状の陥凹が上皮下毛細血管を取り囲むvilli様構造）に分類した。表面構造が不明瞭な場合はAbsentとした。次に、上記分類の妥当性を評価するために、組織診断を盲検化された熟練医2名、非熟練医2名が同画像を読影し、診断医とのκ値及び同分類の診断能を評価した。\n結果:表面構造はFoveolar:Groove:Absent=71:40:3に分類された。NADETは88％（62/70）がFoveolarで、非腫瘍は80％（35/44）がGrooveであった。下行部以遠83病巣（NADET：非腫瘍=62：21）で検討すると、Foveolar:Groove:Absent=59:22:2に分類され、NADETは93％（58/62）がFoveolarで、非腫瘍は95％（20/21）がGrooveであった。球部では、表面構造と組織との関連は乏しかった。盲検化された4名による下行部以遠病巣の読影結果の一致割合は、熟練医2名κ=0.76、0.61、非熟練医2名κ=0.61、0.60と良好な結果であり、Foveolar/GrooveをそれぞれNADET/非腫瘍とすると、診断能は感度:特異度:陽性適中割合:陰性適中割合=85［81-90］％:93［87-98］％:97［95-99］％:68［58-78］％であった。\n結論:前向き試験で評価が必要であるが、十二指腸下行部以遠でFoveolarを呈する限局性病変はNADETの可能性が高く生検を省略できる可能性がある。 \n4.早期発見された原発性十二指腸癌の臨床的特徴～多施設共同観察研究の結果から～\n岡山大学病院　消化器内科1）岡山済生会総合病院　内科2）\n榮　浩行1）、神崎　洋光1）、那須　淳一郎2）、岡田　裕之1） \n【目的】原発性十二指腸癌は、全消化管悪性腫瘍の0.3％程度と稀で、その臨床的特徴は十分に明らかにされていない。近年、上部消化管内視鏡による早期発見例が増加傾向にあるが、治療方針に苦慮する場合もある。本研究は、早期発見された原発性十二指腸癌の臨床的特徴、治療成績を明らかにする事を目的とした。\n【方法】2002年6月～2013年8月の間に、当院および関連施設計11施設による診断された、乳頭部癌を除く原発性十二指腸癌149例のうち、深達度がSMまでであった55症例を対象として、臨床的特徴、治療成績を後方視的に検討した。\n【結果】\n　年齢中央値は68歳、男性41例、女性14例、原発部位は球部からSDAが23例、下行脚が28例、水平脚が4例であった。腫瘍径中央値は12mm（2-50mm）、組織型は全て分化型であった。初回治療は、内視鏡治療35例、手術20例で、内視鏡治療の内訳は、EMR26例、ESD（hybridESD含む）9例、手術の内訳は幽門側胃切除5例、十二指腸部分切除（開腹下EMR含む）13例、膵頭十二指腸切除2例であった。内視鏡治療の一括切除率は80％（28/35例）で、穿孔は14.3％（5/35例、うち4例がESD症例）に認め、局所再発は2例に認めた。深達度は粘膜内癌48例、SM癌が7例で、SM癌のうち4例は局所切除されており、リンパ節郭清は3例のみ施行され転移は認めなかった。観察期間中央値は55.8ヶ月で、5年生存率92.5％で、遠隔転移再発は認めず、死亡例は全て他病死であった。\n【結論】\n治療方針については今後さらなる検討の余地があると考えられるが、原発性十二指腸癌は早期発見できれば、その後の治療介入により長期予後は良好であった。 \n5.当院における十二指腸非乳頭部上皮性癌の臨床病理学的検討\n独立行政法人国立病院機構京都医療センター　消化器内科1）、病理診断科2）\n滝本　見吾1）、岩本　諭1）、水本　吉則1）、勝島　慎二1）、森吉　弘毅2） \n【背景】十二指腸非乳頭部上皮性癌（粘膜内癌、粘膜下層癌）は非常に稀な疾患であるため、その悪性度や転移率など明らかにされていない。粘膜下層癌は転移率が高いと報告されているが不明な点も多い。さらにはその頻度や内視鏡的特徴も不明である。今回当院で治療を行った十二指腸癌切除例に対する臨床病理学的検討を行ったので報告する。\n【対象と方法】2008年4月から2018年1月までに当院及び前任施設で内視鏡切除または外科手術を行った非乳頭部十二指腸癌162例を対象とし、病理組織学的検討と内視鏡肉眼所見の検討を行った。家族性大腸腺腫症（FAP）から発症した腺癌も対象とし、病理学的に腺腫（高度異型を含む）、カルチノイド腫瘍、転移性十二指腸癌は対象から除外した。\n【結果】平均年齢（歳）=66（33-80）、男/女=90/72、平均腫瘍径（mm）=19（8-50）、球部：下行部＝30：132、I：IIa：IIc=21：102：39、M：SM：MP：SS＝159：2：0：1、EMR/ESD/外科手術（例）=72/65/25であった。\n本検討では、腺腫が混在した癌は1例も認めなかった。SM癌は2例（0-Ⅰ型が1例、0-Ⅱc型が1例）のみであり、漿膜下層浸潤1例であり、固有筋層は1例も認めなかった。また検討期間に開腹手術するも動脈浸潤のため切除不可例を3例（深達度SE、SI疑い）認めた。漿膜下層浸潤癌1例ではリンパ節転移を認めた。粘膜下層癌の2例は本人希望で追加外科とならず経過観察を行っているが、術後3年経過するもリンパ節転移を認めず生存している。またFAPは3例認め、全例下行部のM癌であった。\n【結語】本検討では、十二指腸腺癌は大腸のようなadenoma-carcinoma sequenceでは無くすべてdenovo癌であった。\n十二指腸SM癌の肉眼所見は隆起型が1例、陥凹型が1例であり、その頻度は早期癌のうちわずか1.2％で、リンパ節転移は0％であった。粘膜内癌は無症状スクリーニングで発見されるが、粘膜下層癌が非常に少ないということより、十二指腸壁および粘膜下層は非常に薄いため、粘膜内癌は進行が緩徐で、粘膜下層へ一旦浸潤すると細胞学的悪性度が上昇し、筋層、漿膜へ浸潤する速度が早くなるのではないかと我々は考察している。症例数が少なく不明な点が多いが学会や本研究会を通して症例の蓄積が望まれる。 \n6.表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対するCold Snare Polypectomyの安全性\n大阪国際がんセンター　消化管内科\n濱田　健太 \n【背景】表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する内視鏡治療は穿孔や出血などの合併症の頻度が高く、また合併症が起こると重篤になりやすい.我々は、FAP症例の多発非乳頭部十二指腸腺腫に対してCold Snare Polypectomy（CSP）を導入し、その実施可能性を後ろ向きに検討し報告してきた。【目的・方法】表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対するCSPの安全性を検討する目的で、十二指腸非乳頭部腺腫を有するFAP症例を前向きに登録し、CSPの有害事象を前向きに評価した。CSPは粘膜下局注を行わず、スネアはエグザクト（9mm）またはキャプチベーターI（I10mm）を使用した。一括切除できなかった病変に対しては分割切除を許容した。切除後、予防的止血術は実施しなかった。安全性を担保するために1回の治療で切除する病変数は50個までとした。治療当日と翌日は絶食とし、翌々日より食事を開始した。主要評価項目は治療後28日目までのNCI-CTCAE（Ver.4）グレード3以上の有害事象の発生割合とし、副次評価項目は処置時間、CSP施行中の動脈性出血の頻度とした。【結果】2016年6月～2017年1月に10例（男性6人、女性4人）のFAP症例が本試験に登録された。年齢は中央値（範囲）で40（29-52）歳であった。計332個の病変をCSPで切除し、そのうちの97％が10mm以下であった。1例あたりの切除病変数は中央値（範囲）で35（10-50）個であり、処置時間は中央値（範囲）で33（25-53）分であった。グレード3以上の有害事象は発生しなかった［病変あたり（割合、95％信頼区間）0/332（0\,0.0-0.01）］。術中の動脈性出血は1病変（1/332\,0.003）で認めたが、クリップで容易に止血できた。穿孔と後出血は発生しなかった［病変あたり0/332（0\,0.0-0.01）］。【結語】300個以上の病変を治療したが重篤な有害事象は発生しておらず、表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対するCSPは安全な治療法である。 \n7.SNADETに対するUnderwater polypectomy/EMRの治療成績\n自治医科大学　内科学講座消化器内科学部門\n三浦　義正、井野　裕治、岩下　ちひろ、岡田　昌浩、坂本　博次、林　芳和、矢野　智則、砂田　圭二郎、山本　博徳 \n【背景】我々はpocket-creationmethodを導入することで十二指腸ESDで穿孔率が29％から7％に改善したことを報告した。\nしかし、SNADETの内視鏡治療をより安全・確実なものとするためESDの一部の症例の代替治療を模索する目的で2016年8月よりUnderwater polypectomy/（UWP）を導入した。\n【目的】UWPの治療成績の検討と妥当性の評価\n【対象と方法】2016年8月～2017年9月に当科で施行したSNADETに対するUWP15症例18病変の治療成績を検討した。サイズに合わせスネアを選択し、基本的に局注は行わず、強く絞扼した後にEndcutIE1D4I1で速やかに切除した。\n【結果】男女比13:2、年齢59-79歳（中央値67歳）、部位はBulb/SDA/DP/IDA/TPで1/3/12/1/1、癌/腺腫5/13、隆起/陥凹14/4であった。処置時間（浸水開始から切除まで）3-20min（中央値7min）、切除長径7-30mm（中央値12mm）、腫瘍長径5-29mm（9mm）、15㎜以上の腫瘍は通電による筋層ダメージを避けるため生理食塩水を少量局注後にスネアリングした。内視鏡的な分割切除は3例、断端陰性一括切除率は50％であった。しかし比較的サイズの大きな病変に施行された症例でも穿孔は1例も経験しなかった。\n【考察】解剖学的に十二指腸のケルクリン襞には筋層がなく、大腸よりもUWPは理論上安全に施行できる可能性がある。病変粘膜の収縮に伴い15mm以上の腫瘍でも比較的容易なスネアリングが可能であった。また水中であるゆえ重力が相殺され、通常では観察すら困難な屈曲部病変でも切除できた症例を経験した。\n【結語】我々のSNADETに対する治療ストラテジーは、ESDの絶対適応は30㎜以上、10－29㎜ではUWPとESDを使い分けるのがよいと考えている。 \n8.十二指腸腫瘍に対するUnderwater EMRの治療成績\n佐久医療センター　内視鏡内科\n高橋　亜紀子、小山　恒男 \n【目的】\n十二指腸腫瘍に対するUnderwater EMR（UWEMR）の治療成績を明らかにし、現状と課題を検討すること。\n【対象】\n2016年2月から2017年12月までにUWEMRを予定した十二指腸腫瘍52例56病変を対象とした。対象の内訳は、男性37例・女性15例、年齢中央値65（43～87）歳。\n【結果】\n1、56病変中52病変は予定通りUWEMRが施行されたが、1例はEMRへ、3例はESDへ変更となった。UWEMR完遂率は93％であった。\n2、UWEMR完遂例の検討\na）肉眼型は0-I/0-IIa/0-IIc：7/25/21、占居部位はbulbs/2ndportion/3rd portion：4/37/12であった。\nb）腫瘍長径中央値は8（2-25）mm、切除長径中央値は12（4-25）mmであった。\nc）一括切除率90％（47/52）、R0率69％（36/52）、分割でR1率は10％（5/52）、RX率は21％（11/52）であった。RXの理由は、最初または最終切片まで腫瘍が存在しLM陰性が証明できないLMXが挙げられた。UWEMRでは安全域を確保できないことが、その原因と考えられた。\nd）クリップ縫縮\n遅発性穿孔と後出血予防として、全例に対し潰瘍底をクリップにて完全縫縮した。クリップは中央値5（1～8）個、使用されていた。全例にIIndlookEGDを施行し、92％（48/52）でクリップ脱落はなく完全縫縮が維持されていた。8％に一部のクリップ脱落を認めたが、創開放例はなかった。\ne）偶発症\n遅発性穿孔、後出血ともに0％であった。\n3、EMR/ESDへの変更例の検討\n56病変中4病変はスネアリングできず、EMR/ESDへ変更された。その肉眼型は0-I/0-IIa/0-IIc：0/1/3、占居部位はbulbs/2nd portion/3rd portion：1/3/0、腫瘍長径中央値は6（3-7）mmであった。変更理由は、球部下壁でスネアリングが困難1例、襞の真上2例、襞の裏に存在1例であった。 \n【結語】\nUWEMRは偶発症なく、安全な手技であった。しかし切除面積に制限があり、LMXが多い事が問題点であった。球部下壁はスネアリングが困難なことを念頭に、スネアリング不良時にはすみやかにEMR/ESDへ手技変更すべきである。 \n9.十二指腸表在型腫瘍に対する内視鏡治療の偶発症の危険因子と切除後粘膜欠損縫縮の意義\n慶應義塾大学　医学部　腫瘍センター　低侵襲療法研究開発部門\n加藤　元彦、落合　康利、矢作　直久 \n【背景】表在型十二指腸上皮性腫瘍（Superficial duodenal epi-thelial tumor:SDET）に対する内視鏡治療（ER）は偶発症のリスクが高いと報告されているが、詳細な成績とくに偶発症の危険因子については不明な点も多い。当部門では、偶発症予防のため糸付きクリップを用いてESD後の粘膜欠損部を可及的に縫合するなどの工夫を行ってきた。【目的】SDETに対するERの成績および偶発症の危険因子を検討し、切除後潰瘍の縫縮の有用性を明らかにすること。\n【方法】（検討1）2010年6月～2017年6月に当部門でERを施行したSDET321例（EMR146例、ESD175例）を対象に穿孔、出血の発生頻度を検討し、その危険因子についてロジスティック回帰モデルを用いた多変量解析を行った。また穿孔症例の臨床経過について検討した。（検討2）同期間にESDを施行した症例を、ESD後の粘膜欠損部が完全に縫縮された群（完全群）と縫縮が不完全であった群（不完全群）に分け、偶発症の発生割合を比較した。\n【結果】対象は年齢62.7±2.0、男女比2：1であった。（検討1）後出血はESD群で統計学的に高い傾向がみられた（5.2％vs1.4％、p=0.07）が、多変量解析では病変が内側壁に存在することのみが独立しており（OR4.6）、治療法の違いによる有意な関連はみられなかった。穿孔はESD群で有意に多く（15.5％vs0.7％、p＜0.01）、多変量解析においてもESD（OR13.6）、病変径（10mm毎）（OR1.4）が独立していた。穿孔症例28例のうち、穿孔症例では、内側壁の病変で入院期間が有意に長かった（中央値41日vs7日、p=0.03）。（検討2）遅発性偶発症の発生割合は完全群で1.7％と不完全群の19％に比べて有意に短かった（p＜0.01）。\n【考察】内側壁の病変は後出血や穿孔時の重篤化のりリスクが高く注意が必要である。切除後の粘膜欠損の縫縮は治療成績の向上に寄与することが期待される。 \n10.当院における非乳頭部十二指腸SM癌の治療成績\nがん研有明病院　消化器内科1）、昭和大学藤が丘病院　消化器内科2）、愛媛県立中央病院　消化器内科3）、がん研有明病院　消化器外科4）\n吉水　祥一1）、山本　頼正2）、富田　英臣3）、藤崎　順子1）、齋浦　明夫4）比企　直樹4） \n【背景・目的】近年、表在性非乳頭部十二指腸（SNADET）に対する治療機会が増加しているが、非乳頭部十二指腸SM癌についての知見は少ない。\n【対象・方法】2006年9月～2014年9月に当院で治療したSNADET121例のなかで、最終病理診断が癌であった76例（EMR/ESD35例、LECS8例、開腹手術33例）のうち、SM癌であった6例を対象として治療成績を検討した。\n【結果】SM癌6例は全て開腹手術例であり、EMR/ESD\,LECSを行った症例にSM癌はなかった。患者背景は、平均年齢65歳、男性2名、女性4名、病変部位は球部/下行部/水平部＝2例/3例/1例、肉眼型は0-I/0-IIa/0-IIc、0-IIa+IIc＝1例/1例/4例であった。術式は膵頭十二指腸切除術（PD）/幽門側胃切除術/局所切除術＝4例/1例/1例であった。切除病理診断は、病変径中央値16mm（6-33）深達度はSM1/SM2/SM3=2例/2例/2例、組織型（優位型）は分化型/未分化型=4例/2例、ly陽性3例（50％）、v陽性1例（17％）、リンパ節転移陽性4例（67％）であった。観察期間中央値60ヶ月（8-83）であり、転機は原病死2例、他病死1例、無再発生存中2例、再発生存中1例であった。原病死を来した2例の臨床経過は、以下の通りである。症例1:60代女性。幽門側胃切除術を施行し、切除病理は、0-Ⅱa+Ⅱc、33×30mm、pap-tub1\,SM2\,ly1\,v0\,N1（1/22）、UICC:T1bN1M0 StageⅢAであった。術後1年3ヶ月で肺転移再発を来し、化学療法を施行したが、術後2年7ヶ月で原病死となった。症例2:60代女性.PDを施行し、切除病理は、0-Ⅰ\,12×12mm\,por＞tub1\,SM2\,ly3\,v0\,N1（6/20）、UICC:T1bN2M0 StageⅢBであった。術後5ヶ月で局所再発とリンパ節転移再発を来し、術後8ヶ月で原病死となった。\n【結語】少数例の検討ではあるが、十二指腸SM癌のリンパ節転移率は67％と高く、6例中2例で原病死を来しており予後不良であった。
URL:https://www.jges.net/event/2018-15322
LOCATION:グランドプリンスホテル新高輪 国際館パミール\, 高輪3-13-1\, 港区\, 東京都\, 108-0074\, Japan
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