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SUMMARY:【研究会の成果報告】ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法の有効性評価と手技標準化にむけた研究会　 ※紙上開催
DESCRIPTION:代表世話人・司会\n小野　裕之（静岡県立静岡がんセンター　内視鏡科） \n発表\n滝本　見吾 \n会期\n2020年5月24日（日） \n※新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。 \n会場\n国立京都国際会館 \n研究成果報告\n　本研究会は、日本消化器内視鏡学会の附置研究会として、2017年度～2019年度にわたり活動を行い、春の総会に合わせて3回の研究会と会議を開催した。ここに3年間の活動内容を総括し報告する。 \n　近年、消化管癌の標準的治療となったESDであるが、抗血栓薬継続下ESD、瘢痕症例や巨大病変、十二指腸病変に対するESDなど適応を拡大する施設も増加し、それに伴う様々な重篤な合併症（術中術後の偶発症）が増加している。また外科関連の偶発症（瘻孔や穿通）や遅発性穿孔などに対する内視鏡治療はクリップ縫縮しか方法がないのが現状であった。近年、ポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法や充填被覆法が有用かもしれないとの報告があるが、シートの被覆専用の処置具は存在せず、またその有用性は定かではない。そこで本研究会の目的は、偶発症の予防や対処としてポリグリコール酸シートとフィブリン糊を併用した被覆法を実践していくなかで、現状の把握や問題点について検討し、本法の標準化とその有用性を証明することであった。 \n　2016年6月に本附置研究会が採択されて以降、世話人会で本法の有用性を証明するため多施設共同前向き研究を行う予定とした。そのため現状の把握と問題点の洗い出しをテーマに演題募集を行ってきた。第1回の研究会では、基調講演として現況と今後の課題を、一般演題として方法、臓器別の分類で16施設から、第2回では出血、被覆の分類別に12施設から発表があった。いずれの施設も症例数の違いや方法、対象臓器の違いはあるも、概ね有効であることが判明した。問題点としては、単施設での後ろ向き試験であることが挙げられた。第3回では、治療に難渋した症例とPGAシート被覆法の治療成績の分類別に8施設に一般演題として発表していただきどのような症例は本方法で有用か限界であるかも把握ができた。又、研究会の成果として世話人施設や研究会にて発表頂いた施設の症例を集積してRetrospective dataとしてPGA Study Group発表を行った。PGA Study Group発表は国際学会（UEGWeek2019）においても演題採択となった。このように2019年秋までに計3回の附置研究会と3回の会議を開催、本法の様々な工夫や方法について討論し、現在論文も作成中である。各回を通して、今後さらに取り組んでいく新規臨床研究についても議論を行っており、本法の内視鏡治療後の出血予防効果を検証するための多施設前向き単群検証的臨床研究を開始している。 \n　このように、3年間の附置研究会としての活動を通して、一定の成果を得ることが出来たと考えているが、手技の標準化には至らず、また臨床研究の遂行を始めとして新たな手技や機材・機器の選択や開発、新たな薬剤の導入など問題点や改善点が数多くあり、３年間では十分に議論を尽くすことが困難であった。今後は日本消化器内視鏡学会の関連研究会として活動を継続してこととなった。　　　　　　　
URL:https://www.jges.net/event/2020-26721
LOCATION:国立京都国際会館\, 京都府京都市 左京区宝ヶ池\, 〒606-0001
CATEGORIES:附置研究会
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SUMMARY:【研究会の成果報告】十二指腸腫瘍の診断および低侵襲治療に関する研究会　※紙上開催
DESCRIPTION:代表世話人\n矢作直久（慶應義塾大学医学部　腫瘍センター　低侵襲療法研究開発部門） \n会期\n2020年5月24日（日） \n→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。 \n会場\n国立京都国際会館 \n研究成果報告\n本研究会は、日本消化器内視鏡学会の附置研究会として、平成２９年度～３１年度にわたり活動を行い、春の総会時に合わせて計3回の学術集会を開催した。ここに3年間の活動内容を総括して報告したい。 \n表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（SNADET）は発見される機会が増加しているが、依然として希少疾患であるために、他の消化管腫瘍とは異なり内視鏡診断学が確立していない。また、治療についても壁が薄く胆汁・膵液に暴露される十二指腸では、術中・術後の偶発症の頻度が高いと報告されており、標準化されていないのが現状である。そこで本研究会は、これらSNADETに対する内視鏡診断、低侵襲治療について発表・議論するとともに、臨床研究に基づくエビデンスを整理し、これらに基づいてSNADETの内視鏡診断法、低侵襲治療法を確立することを目的とした。また世話人会には内視鏡医のみならず病理医、外科医にも加わって頂き、幅広い意見の集約を目指した。実際の学術集会においては、診断、治療のパートに分けて議論を行った。診断に関しては、昨今注目されている腫瘍の粘液形質（胃型、腸型）が腫瘍の生物学的悪性度に関連するとの報告があり、内視鏡診断は組織学的異型度のみならず粘液形質を加味して行うことで疾患の理解が深まるとの報告がなされた。治療に関しては、比較的小型の病変に対して粘膜下層への局注を行わずに切除を行うunderwater EMR（UEMR）や、大腸で普及しつつある通電を行わずに切除を行うcold polypectomyなどの安全性、有用性が報告された。また大型病変に対するESDについては、切除後の創部の保護（クリップ、OTSC、ポリグルコール酸シート被覆など）により偶発症のリスクが減少することが報告された。 \nさらに本附置研究会におけるプロジェクトとして、世話人の１１施設を対象にアンケート調査を行い、SNADETに対する内視鏡治療の実態調査を行った。この結果、過去10年間で世話人の施設だけでも、2\,000例を超える内視鏡治療の件数があることが判明した。このためさらに積極的に学会発表を行っている施設を追加して、現在3\,000例を超える内視鏡治療症例を集積しており、今後そのデータを解析して得られた結果を報告させて頂く予定である。この3年間の活動を通して一定の成果が得られたが、本研究会の担うべきテーマが多岐にわたり多くの課題が残されていることから、今後も更に日本消化器内視鏡学会の関連研究会として活動を継続し、最終的には表在型十二指腸腫瘍に対する内視鏡診療の方向性を示すことを目指している。
URL:https://www.jges.net/event/2020-26726
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SUMMARY:第3回　小児消化器内視鏡医育成のための研究会　※紙上開催
DESCRIPTION:代表世話人\n堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター） \n当番世話人\n新井勝大（国立生育医療研究センター） \n堀内　朗（昭和伊南総合病院消化器病センター） \n会期\n2020年5月24日(第99回日本消化器内視鏡学会総会会期中) \n→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。 \n会場\n国立京都国際会館 \nプログラム\n基調講演（20分）\n当院における小児科医による小児消化器内視鏡 \n順天堂大学小児科 \n○工藤孝広、細井賢二、幾瀨圭、神保圭佑、清水俊明 \n一般演題（発表6分＋質疑3分）\n\n当院での小児患者，特に低体重症例における消化器内視鏡の施行状況\n\n　　富山県立中央病院　小児外科1)，内科2) \n　　○中島　秀明1)，松田　耕一郎2），馬場　徳朗1)，山崎　徹1)，松田　充2），岡田安弘1)，酒井　明人2） \n\n小児病院における小児消化管内視鏡の安全対策と工夫、そして課題\n\n　　大阪母子医療センター　消化器・内分泌科1）　麻酔科2）  \n　　○萩原真一郎1）　本間仁1）　橘 一也2）　惠谷ゆり1） \n\n消化器症状を主訴とした特発性好酸球増多症候群の1例\n\n　　岩手医科大学小児科１）、同小児外科２） \n　　○塩畑　健1)，石川　健1)，田金星都1)，小野寺千夏1)，古川ひろみ1)，和田泰格1)，小山耕太郎1)，小林めぐみ2) \n4． Gel immersion法が内視鏡的胃軸捻解除に有効であった3歳男児 \n　　－小児におけるgel immersion endoscopyの経験－ \n　　自治医科大学小児科学１）、同内科学消化器内科部門２）、同小児外科学３） \n　　○横山孝二1)、矢野智則2)、野村達磨2)、熊谷秀規1)、小野　滋3)、山形崇倫1) \n\n当院で対応が困難だった消化管出血の2例\n\n　　あいち小児保健医療総合センター　感染免疫科 \n　　○阿部　直紀 \n\n当院における消化管内視鏡的止血術の現状\n\n　　国立成育医療研究センター　消化器科・小児IBDセンター \n　　○宇佐美雅章、竹内一朗、柏木項介、佐藤琢郎、清水泰岳、新井勝大 \n\n小児専門病院における小児消化器内視鏡医の育成\n\n　　千葉県こども病院救急総合診療科1)\,同小児外科2) \n　　○酒井敦1)\,倉繁款子1)\,陶山友徳1)\,高居宏武1)\,光永哲也2) \n\n小児外科医の消化器内視鏡専門医取得へのキャリアプラン\n\n　　静岡県立こども病院小児外科1)，浦添総合病院2)，那覇市立病院3)，静岡県立総合病院4) \n　　◯金井理紗1)，山田進1)，野村明芳1)，関岡明憲1)，仲谷健吾1)，三宅啓1)，福本弘二1)，漆原直人1)，仲村将泉2)，金城譲3)，仲地紀哉3)，豊見山良作3)，大野和也4) \n\n小児病院における小児科医の消化器内視鏡研修\n\n　　埼玉県立小児医療センター　消化器・肝臓科 \n　　○吉田正司\, 江花涼\, 原朋子\, 南部隆亮\, 岩間達 \n\n当科における短期集中型研修（駒ヶ根プログラム）前後の内視鏡技術に関する検討\n\n　　順天堂大学　小児科1）、昭和伊南総合病院　消化器病センター2） \n　　〇新井喜康1)、工藤孝広1)、堀内朗2)、戸田方紀1)、永田万純1)、柏木項介1)、徳島香央里1)、伊藤夏希1)、 \n　　　時田万英1)、吉村良子1)、丘逸宏1)、京戸玲子1)、佐藤真教1)、宮田恵理1)、細井賢二1)、幾瀨圭1)、 \n　　　神保圭佑1)、梶山雅史2)、大塚宜一1)、清水俊明1) \nパネルディスカッション（3０分）\n  \n抄録\n基調講演 \n当院における小児科医による小児消化器内視鏡 \n順天堂大学小児科 \n○工藤孝広、細井賢二、幾瀨圭、神保圭佑、清水俊明 \n順天堂大学小児科では小児科医による小児消化器内視鏡を2002年に導入した。内視鏡研修は、消化器内科において手技や疾患について、小児病院では鎮静や体格、疾患などの小児内視鏡の特徴について学んだ。小児科医が小児消化器内視鏡を実施するにあたり、場所は内視鏡室、手術室、病棟処置室、デイサージャリーセンター、心臓カテーテル室など様々であった。高度な処置、ERCP、腸管穿孔例については、消化器内科、小児外科に対応いただいた。当科では小児消化器を専門とする／したい医師が増えており、消化管グループ員は18名、そのうち消化器内科で内視鏡研修を受け、内視鏡を実施できる医師は9名になり、常時5-6名で内視鏡を実施できている。また、当科における小児内視鏡件数は年々増えてきており、小児科医による小児消化器内視鏡の必要性はさらに高まっていると考えられた。小児科医による小児消化器内視鏡を実施するにあたり、実施場所、共に実施するための小児科医、高度技術が必要な場合や偶発症の際の対応、など検討事項は多岐にわたることが考えられた。 \n  \n１．当院での小児患者，特に低体重症例における消化器内視鏡の施行状況 \n　　富山県立中央病院　小児外科1)，内科2) \n　　○中島　秀明1)，松田　耕一郎2），馬場　徳朗1)，山崎　徹1)，松田　充2），岡田　安弘1)，酒井　明人2） \n目的：当院における小児消化器内視鏡の施行状況を症例提示も交えて報告し，安全性と有用性を検討する．方法：2007年5月～2019年5月に消化器内視鏡を行った15歳以下の小児患者を対象とし，年齢，体重，内容，偶発症などを後方視的に検討した．小児消化器内視鏡ガイドライン2017では体重10kg未満の患児（以下，低体重児）で細径内視鏡が推奨されていることから，特に低体重児で処置を要した症例も検討した．結果：小児消化器内視鏡の件数は，上部191，下部119，経人工肛門2，小腸バルーン7，十二指腸（内視鏡的逆行性膵胆管造影（以下ERCP）を含む）10，超音波3であった．低体重児では，上部52，下部10，経人工肛門，十二指腸，超音波が各1であった．上部の処置は82例で，内容は拡張術，異物摘出，チューブ挿入または抜去，術中観察，止血術，内視鏡的硬化療法（EIS），ドレナージ，食道閉塞解除であった．低体重児での処置は41例で，うち27例は細径内視鏡のみであったが，14例で通常径内視鏡を要した．下部の処置は11例で，内容はポリペクトミー，術中観察，マーキング法であった．低体重児での処置は通常径内視鏡によるマーキング法1例であった．十二指腸は，後述する低体重の1例に対してERCPが行われた．経人工肛門は観察のみで，超音波はいずれも嚢胞ドレナージであった．偶発症は上部の2例で，酸素化不良と新生児free airであった．症例：低体重児における食道閉塞と総胆管結石症の2症例を提示する．いずれも細径鉗子口を通過可能なデバイスにより処置し得た．考察：小児消化器内視鏡はおおむね安全であったが偶発症もあり，慎重に行う必要がある．低体重児に対する処置は，デバイスの選択により細径内視鏡で施行可能である．ただし細径デバイスが得られない場合は通常径内視鏡を要するため，今後さらなる細径デバイスの開発が待たれる． \n  \n２．小児病院における小児消化管内視鏡の安全対策と工夫、そして課題 \n　　大阪母子医療センター　消化器・内分泌科1）　麻酔科2） \n　　○萩原真一郎1）　本間仁1）　橘 一也2）　惠谷ゆり1） \n大阪母子医療センター消化器・内分泌科では、小児期に発症した疾患を有する成人から乳幼児までの幅広い年齢層の患者に、消化管内視鏡検査・治療を行っている。内視鏡件数は年々増加傾向にあり、2015年度は146件（治療3件）であったが、2019年度には253件（治療：22件）に増加している。小児患者に内視鏡を行う際、麻酔・鎮静は必須であるが、以前は年長児では自科医師による鎮静麻酔で内視鏡を行うことが多かった。より安全な検査を提供するために見直しがされ、手術部の全面協力のもと、2018年8月より鎮静麻酔についても小児麻酔科医による管理下で内視鏡を行うことが可能となった。麻酔科医の参画により、術者は検査に集中することができるとともに、麻酔・鎮静のリスクがある症例（複雑心奇形や重症心身障害児など）だけでなく、基礎疾患のない小児患者に対しても、より安全な検査を提供できる医療体制を整えることができた。また発達障害や検査に不安を抱えている患児に関しては、手術室看護師やホスピタルプレイ士が検査前に関わりプレパレーションを行うことで、患児の内視鏡に対する不安の軽減に努めている。現在、内視鏡プレパレーションブックを作成し、患児の内視鏡に対する不安を軽減するための取り組みを更に進めているところである。課題としては、若手医師が修練するためには検査件数が十分ではなく、当科での研修だけでは内視鏡専門医の取得ができないこと、ERCPを施行できる小児消化器科医がいないことが挙げられる。当院での小児消化管内視鏡検査の安全性対策・工夫を紹介するとともに、課題についても論じたい。 \n  \n３．消化器症状を主訴とした特発性好酸球増多症候群の1例 \n　　岩手医科大学小児科１）、同小児外科２） \n　　○塩畑　健1)，石川　健1)，田金星都1)，小野寺千夏1)，古川ひろみ1)，和田泰格1)，小山耕太郎1)，小林めぐみ2) \nはじめに：特発性好酸球増多症候群（idiopathic hypereosinophilic syndrome: HES）は，明らかな基礎疾患がなく，好酸球増多(≧1\,500/µL)，および，好酸球浸潤による2つ以上の臓器障害がある場合に診断される．当初，好酸球性消化管疾患（eosinophilic gastro-intestinal disorder: EGID）を疑い精査を進めたが，その後，排尿障害にも気がつかれ，HESの診断に至った症例を経験したので報告する．症例：3歳男児．アレルギー疾患歴はない．1日10回以上の排便と腹痛が2週間以上持続し前医に入院加療中，胆汁性嘔吐が出現し当科に紹介・転院となった．血液検査で好酸球（6\,730/μL，57.0%）の著増と，超音波検査で結腸に散在する壁肥厚を認めた．上部消化管内視鏡検査では十二指腸壁の肥厚のほか，内視鏡的には正常粘膜と思われた食道の生検組織から有意な好酸球浸潤（30個/HPF）を認めた．入院経過中，遺尿と少量頻回の排尿を呈し，超音波検査で膀胱壁の著明な肥厚を認めた．HESを疑い，全身麻酔下に膀胱全層生検と骨髄検査に加え，下部消化管内視鏡検査を行った．膀胱では筋層への好酸球浸潤，骨髄では芽球増殖を伴わない好酸球増加，消化管では内視鏡的には正常粘膜と思われた回盲部に有意な好酸球浸潤（150個/HPF）を認めた．頭部MRI検査・胸部CT検査に加え，遺伝子・染色体検査で異常が無いことを確認しHESと診断した．ステロイド治療への反応性は良好であったが，ステロイド漸減により消化器症状と排尿障害が再燃し治療に難渋している。考察：HESの心血管・皮膚・神経・肺の臓器障害は良く知られているが，本症のように主に消化器症状を呈する場合もある．消化器症状からEGIDを疑う場合でも，HES鑑別のため，他の臓器障害の評価が必要である． \n  \n４．Gel immersion法が内視鏡的胃軸捻解除に有効であった3歳男児 \n　　－小児におけるgel immersion endoscopyの経験－ \n　　自治医科大学小児科学１）、同内科学消化器内科部門２）、同小児外科学３） \n　　○横山孝二1)、矢野智則2)、野村達磨2)、熊谷秀規1)、小野　滋3)、山形崇倫1) \n【背景】消化管出血の出血源同定や前処置不良例の内視鏡挿入時には、視野の確保が問題になる。水の注入では便や残渣、血液が水と容易に混合してしまい、視野確保が難しい。水の代わりに透明なgelを注入するGel immersion endoscopy（GIE）では、良好な視野を確保できる。成人領域では、経口補水液OS-1ゼリー（大塚製薬工場）を用いたGIEの有用性が報告されている。胃軸捻転に対し、GIEを用いて内視鏡的に捻転解除できた症例を報告する。 \n【症例】3歳の男児。急性発症の腹痛、嘔吐を主訴に近医を受診し、腹部X線と腹部造影CTから胃軸捻転（短軸捻転）が疑われ、当院を紹介受診した。経鼻胃管を挿入し、透視下に減圧を図ったが捻転は解除されず、内視鏡的捻転解除術を試みた。スコープはダブルバルーン内視鏡用のEI-580BTを選択し、先端フードのみ装着して挿入した。胃内容を可能なかぎり吸引したが、吸引不可能な食物残渣が貯留し視野確保が不可能だった。胃内のガスを吸引後にOS-1ゼリーを注入して視野確保し、胃大弯に沿ってスコープを進め、十二指腸下降部まで挿入できた。先端バルーンを拡張して十二指腸を内側から把持し、透視下に捻転を解除した。注入したOS-1ゼリーは可能なかぎり吸引した。 \n【考察】消化管の捻転を解除する際には、消化管を虚脱させ低圧に保つ必要がある。GIEは、ガスや水に比較して少量の注入で視野確保できるため、消化管内を低圧に保ちやすい。当施設では、下部消化管内視鏡の前処置不良時にGIEを用いた小児症例も経験している。小児においても安全に施行できると考えられるが、今後の症例の集積が必要である。OS-1ゼリーを多量に使用する場合は高Na血症に留意する必要があるが、電解質フリーのgelが発売される予定があり、早期の臨床導入が期待される。 \n  \n5．当院で対応が困難だった消化管出血の2例 \n　　あいち小児保健医療総合センター　感染免疫科 \n　　○阿部　直紀 \n症例1は複雑心奇形を有する単心室、内臓逆位、無脾症の16才男児。心不全の悪化あり上行大動脈、大動脈弁置換、三尖弁置換術を施行した。術後は集中治療室で抗凝固療法を行っていたが、経過中に大量吐血しショック状態となった。上部内視鏡検査で食道静脈瘤からの噴出性出血を認め止血困難のためSBチューブを挿入し大学病院に転院とした。転院後の血管造影の結果、肺動脈側副血行路が食道周囲にAVシャント、静脈瘤を形成し穿破したものと判断されTAEが施行された。症例2は1才男児。3日前から発熱、下痢が出現。前日からタール便ありショック状態で救急搬送された。ショックから離脱後、内視鏡が必要と判断されたが内視鏡医が休暇のため対応できなかった。転院後に施行された上部内視鏡で胃穹隆部にデュラフォイ潰瘍を認めクリップ止血がされた。当院では内視鏡治療の頻度が少なく、簡単な止血処置以外は現状対応が困難である。また内視鏡医が少なく休暇中の対応が困難であったり、内視鏡技師もいないため内視鏡介助者の育成にも課題がある。 \n  \n６．当院における消化管内視鏡的止血術の現状 \n　　国立成育医療研究センター　消化器科・小児IBDセンター \n　　○宇佐美雅章、竹内一朗、柏木項介、佐藤琢郎、清水泰岳、新井勝大 \n【目的】小児消化器内視鏡医が常駐する小児総合病院における消化管内視鏡止血術の実態を調査する。 \n【方法・対象】当院で2009年から10年間で消化管内視鏡的止血術を行った23名を対象として、臨床情報を電子カルテを用いて後方視的に調査した。出血の原因精査として内視鏡を実施したが、止血術を施行しなかった症例、静脈瘤等の予防的内視鏡治療を施行した症例は除外した。 \n【結果】23例のうち、上部消化管出血が21例、下部消化管出血が2例であった。男児16例・女児7例、年齢の中央値は5.2歳（0.8～30.7歳）で、6歳未満の症例が23例中14例（61％）であった。15例は基礎疾患があり、肝疾患6例、血液・腫瘍3例、心疾患2例、消化管疾患2例、神経疾患1例、骨系統疾患1例と多岐にわたった。14例（61％）は、ICUや一般病棟、及び救急外来から内視鏡止血術を要請された症例であった。重症例が多く、Hbの最低値の中央値は6.7 g/dLであり、20例（87％）で輸血を要した。消化性潰瘍（胃潰瘍4例、十二指腸潰瘍9例）が最多の原因で、そのうち8例は露出血管を伴っていた。肝疾患に伴う食道静脈瘤や腫瘍性病変からの出血も含まれていた。止血方法は、クリッピング14例、無水エタノール局注４例、凝固法６例（アルゴンプラズマ３例、コアグラスパー３例）、高張ナトリウムエピネフリン液１例、SBチューブが１例で、複数種の止血術を用いた症例は６例だった。また、2回以上の止血術を要した症例は5例であった。 \n【結語】止血術を要する消化管出血をきたす小児患者は少ないが、基礎疾患は多岐に渡り、重症例も多く、6歳未満の症例が半数を占めていた。背景疾患の専門性や体格の未熟さに対応するためにも小児消化器内視鏡専門医の育成が重要と思われる。 \n  \n７．小児専門病院における小児消化器内視鏡医の育成 \n　　千葉県こども病院救急総合診療科1)\,同小児外科2) \n　　○酒井敦1)\,倉繁款子1)\,陶山友徳1)\,高居宏武1)\,光永哲也2) \n【はじめに】腹痛は頻度の多い訴えであり、炎症性腸疾患は年々患者数増加傾向にある。これまで当院では消化器内視鏡検査は小児外科医が行っていたが、適応症例の増加に対応し、診療科を超えた検査の円滑化を図るため、2017年より小児内科を含めたチームで対応すべく、小児消化器内視鏡医の育成を試みており、現状を報告する。【研修方法】チームのコアスタッフは、小児科専門医1名と小児外科指導医1名である。小児科専門医は、小児消化器内視鏡検査に積極的に取り組んでいる大学病院で、1年間の研修を受け、小児外科指導医は、成人医療機関で10年以上消化器内視鏡検査に従事した経験がある。院内の内視鏡検査は小児内科医が主に行い、小児外科指導医がバックアップしている。現在4名が近隣の成人医療機関の消化器内科で、週1回成人の上下部消化管内視鏡検査の研修を受けている。 \n【結果】成人医療機関での1回の症例数は、上部が4例程度、下部が2～4例程度で、年間でおよそ上部150例程度、下部100例程度の検査を経験した。院内の内視鏡検査件数は、2017年：45例49件（上部34件・下部38件）、2018年：52例70件（上部40件・下部47件）、2019年：56例82件（上部47件・下部45件）であった。特殊な症例以外は下部の盲腸到達率は100％で、検査に要する時間も減少している。特記すべき合併症はなかった。 \n【考察】小児消化器内視鏡医を育成するにあたって、小児患者のみでは症例数が少なく、成人例での研鑽が必要となる。しかし、当院のような小児病院では成人例がなく、近隣の成人医療機関の協力を得て行っているのが現状である。それでも症例数は十分でなく、今後は協力病院と連携をとりながら短期集中型で研修を受けられる体制を確立したい。小児消化器内視鏡医を育成し、千葉県で小児が安全に内視鏡を受けられる環境を整えていきたいと考えている。 \n  \n８．小児外科医の消化器内視鏡専門医取得へのキャリアプラン \n　　静岡県立こども病院小児外科1)，浦添総合病院2)，那覇市立病院3)，静岡県立総合病院4) \n　　◯金井理紗1)，山田進1)，野村明芳1)，関岡明憲1)，仲谷健吾1)，三宅啓1)，福本弘二1)，漆原直人1)， \n　　　仲村将泉2)，金城譲3)，仲地紀哉3)，豊見山良作3)，大野和也4) \n【背景】当院では小児消化器内科医が不在であり，小児外科医が上下部の消化器内視鏡を行っている． \n【方法】専門医取得を目指し，演者がたどったキャリアプランを報告する．なお演者は現行の専門医受験資格の検査件数は既に満たしているが，2016年に学会入会したため2021年に試験受験する予定である． \n【結果】演者は卒後3年目より成人外科研修を開始し，成人消化器内科の協力のもと内視鏡研修を行った．上部から修練を開始し，2ヶ月後より下部の修練を開始した．約3ヶ月で上部101例，下部36例を経験した．卒後5年目より週1回上部の検査枠を担当し，手術のない日に下部を修練した．2年で上部290件，下部106件，バルーン拡張，クリッピング，点墨，経肛門イレウスチューブ等を経験した．成人での盲腸到達率は約80-90%で，処置は独力でCSP，指導を受けながらEMRが施行できるレベルに到達した．卒後8年目より小児病院へ異動し，約9ヶ月間に小児例（1ヶ月〜17歳）で上部19件，下部17件を担当した．小児での盲腸到達率は100%（TCSは不要の2例を除く）で，到達時間は約3〜10分であった．技術向上の為，12月より成人病院で週1回下部の研修を開始した． \n【考察】小児病院は指導施設でないことが多く，JED-Projectが本格的に始まると更に専門医習得が困難になると予想され，早い時期からの計画的な成人研修が必須と考えられた．また小児例はIBDが多く，挿入技術のみならず所見にも精通することが重要と思われた． \n  \n９．小児病院における小児科医の消化器内視鏡研修 \n　　埼玉県立小児医療センター　消化器・肝臓科 \n　　○吉田正司\, 江花涼\, 原朋子\, 南部隆亮\, 岩間達 \n【緒言】小児科診療においても消化器内視鏡検査は重要な診療手技の一つであるが\, 小児科医師による消化器内視鏡検査の研修体制は確立していないのが現状である. 埼玉県立小児医療センター（以下\, 当院）は2017年4月に消化器・肝臓科が新設され\, 小児消化器疾患を専門としているが\, 内視鏡検査を必要とする小児患者は成人と比較すると少なく\, 内視鏡の技術を向上させるのに十分でない. そのため\, 当院では自施設に加えて成人消化器内科での消化器内視鏡研修を行っている. 演者の消化器内視鏡研修について報告する. \n【研修内容】当院は2017年4月〜2019年12月の期間に\, 上部消化管内視鏡検査を年間平均225件/年・下部消化管内視鏡検査を年間平均185件/年を行っている. 筆者は2017年4月から当院での上部消化管内視鏡検査\, 2018年4月から下部消化管内視鏡検査を開始した. また成人消化器内科では2017年11月から週1回半日の研修を開始し\, 上部消化管内視鏡検査 4−6件/日または下部内視鏡検査 3-5件/日を行っている. 現在までに上部消化管内視鏡検査 544件（小児：302件\, 成人：242件）・下部消化管内視鏡検査 352件（小児：214件\, 成人：138件）を施行した. また治療内視鏡に関しては71件（小児：27件\, 成人：44件）を行った. \n【考察】当院は消化器科が独立した小児病院であり\, 他施設と比較すると内視鏡検査を必要とする小児患者は多いものの\, 小児例のみで内視鏡検査手技を習得することは難しい. 特に\, 小児では診断目的の内視鏡検査が大部分を占めるため\, 治療内視鏡の経験が不足する. 近年\, 炎症性腸疾患や好酸球性消化管疾患などの患者数は増加しているが\, 一方で内視鏡検査の代用として便中カルプロテクチンなどの低侵襲な検査の普及もあり\, 今後の小児での内視鏡検査数の大幅な増加は望めない. 小児科医が治療を含めた内視鏡手技を習得するためには\, 成人消化器内科の協力のもと成人症例での経験が必要不可欠である. \n  \n10.当科における短期集中型研修（駒ヶ根プログラム）前後の内視鏡技術に関する検討 \n　　順天堂大学小児科1）、昭和伊南総合病院消化器病センター2） \n　　〇新井喜康1、工藤孝広1、堀内朗2、戸田方紀1、永田万純1、柏木項介1、徳島香央里1、伊藤夏希1、時田万英1、 \n　　　吉村良子1、丘逸宏1、京戸玲子1、佐藤真教1、宮田恵理1、細井賢二1、幾瀨圭1、神保圭佑1、梶山雅史2、 \n　　　大塚宜一1、清水俊明1 \n【目的】小児科医・小児外科医を対象とした短期集中型消化器内視鏡研修「駒ヶ根プログラム」は、現在小児消化器医の中で広く認知されるようになった。当科でも同研修を受けた医師は10名を超える。研修期間は2週間と3か月以上に大きく分けられるが、研修後はどの医師も内視鏡技術が向上しているように感じる。そこで、内視鏡研修前後での挿入時間を比較することで、内視鏡技術の向上度について検討した。 \n【方法】駒ヶ根プログラム研修を3か月以上行った当科小児科医を対象とした。研修前後に当院で実施した小児に対する上下部内視鏡検査の挿入時間に関して、上部は挿入時から最終撮影画像までの時間、下部は挿入時から盲腸到達までの時間を、研修直前と研修終了1か月後からの最大10件ずつについて後方視的に比較検討した。 \n【結果】当科で3か月以上研修した医師は5名（男性4名、女性1名）であった。研修時の卒後年数は9年目1名、7年目1名で、残りの3名は6年目であった。駒ヶ根プログラムでの平均研修件数は上部661.6±121.3件、下部159.6±34.9件であった。研修前後の平均検査件数と平均時間は、上部で研修前平均6（1～10）件668.2±239.2秒、研修終了後平均8.8（6～10）件438.5±135.6秒で研修終了後の方が有意に短かった（p<0.05）。下部では研修前平均0.6（0～2）件1033.7±303.9秒、研修終了後平均9.8（9～10）件930.7±468.6秒と有意差はなかった。また、研修終了後10件までの盲腸到達率は100%であった。 \n【結語】駒ヶ根プログラム研修終了後は、特に上部で有意に検査時間の短縮ができていた。下部では研修前の実施件数が少ないため正確な比較はできないが、研修終了後の盲腸到達率は高く、スコープ操作性などの内視鏡技術も習得できていることから、研修終了後は内視鏡技術が向上していると思われた。
URL:https://www.jges.net/event/2020-26602
LOCATION:国立京都国際会館\, 京都府京都市 左京区宝ヶ池\, 〒606-0001
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SUMMARY:第２回　A型胃炎の診断基準確立に関する研究会 ※紙上開催
DESCRIPTION:代表世話人\n鎌田 智有 (川崎医科大学 健康管理学) \n当番世話人\n古田隆久 (浜松医科大学 臨床研究管理センター) \n春藤譲治 (春藤内科) \n会期\n2020年5月24日(第99回日本消化器内視鏡学会総会会期中) \n→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。 \n会場\n国立京都国際会館 \nプログラム\n特別講演1\n自己免疫性胃炎―マウスモデルが教えるもの― \n関西電力病院　千葉　勉 \n特別講演2\nA型胃炎の組織診断基準（一部改変）と初期像 \nPCLジャパン病理・細胞診センター・新潟大学　渡辺英伸 \nパネルディスカッション\n「A型胃炎の診断基準作成に向けて～ガストリンおよびペプシノゲンの基準値設定を中心に～」 \n司会 \n古田隆久 (浜松医科大学 臨床研究管理センター) \n春藤譲治 (春藤内科) \n各演題発表6分　質疑応答2分　総合討論35分 \n  \n１　病理基準適合かつ自己抗体陽性例からみた、AIGのGastrinおよびPG値の基準値の予備的検討 \n加古川中央市民病院 消化器内科 \n寺尾秀一、鈴木志保 \n  \n２　自己免疫性胃炎の血液検査、内視鏡所見についての検討 \n岡崎市民病院　臨床検査科 \n榊原真肇 \n  \n３　病理所見を加味して自己免疫性胃炎と診断した症例の共通点 \n1）滋賀医科大学地域医療教育研究拠点・JCHO滋賀病院消化器内科、2）草津総合病院内科、3）同　病理診断科 \n中島滋美1、森直子2、竹村しづき3、茶谷玲奈1、椿本由紀1、大原真理子1、藤井誠1、長谷川大1、早藤清行1、 \n山本和雄1、藤山佳秀1 \n  \n４　組織学的に自己免疫性胃炎と診断された症例の臨床検査学的特徴 \n1) 北海道大学病院 光学医療診療部、2) 北海道大学大学院医学研究院 消化器内科学教室 \n石川麻倫1、小野尚子2 \n  \n５　組織所見、胃自己抗体でAIGと確診された症例での臨床検査値の検討 \n1)春藤内科胃腸科、2)とくしま未来健康づくり機構、3)徳島大学消化器内科 \n春藤譲治1)、青木利佳2)、岡久稔也3) \n  \n６　自己免疫性胃炎の診断に関する検討２ \n東京女子医科大学　消化器内視鏡科１）　消化器内科２）　 \n岸野真衣子１）、中村真一２）、徳重克年２） \n  \n７　A型胃炎の診断におけるガストリン、ペプシノーゲン値の検討 \n藤枝市立総合病院 \n丸山保彦、寺井智宏 \n  \n８　自己免疫性胃炎の血清ペプシノゲン、血清ガストリン値に関する検討。 \n浜松医科大学附属病院臨床研究管理センター1)、浜松医科大学第一内科2)、 \n浜松医科大学医学部附属病院光学医療診療部3)、浜松医科大学医学部附属病院臨床検査医学4) \n古田隆久1)、山出美穂子2)、鏡卓馬2)、鈴木崇弘2)、樋口友洋2)、谷伸也3)、濱屋寧2)岩泉守哉4)、大澤恵3)、 \n杉本健2) \n抄録\n特別講演１ \n自己免疫性胃炎―マウスモデルが教えるもの― \n千葉　勉 \n関西電力病院 \n自己免疫性胃炎（AIG）モデルマウス（胸腺摘除マウス）はヒトのAIGと極めて類似している。「たかがマウス、されどマウス」である。本モデルマウスは1960年台に愛知がんセンターの西塚　泰章博士によって確立されたモデルで、Balb/cマウスの胸腺を生後3日目に摘除することによってAIGが発症する。制御性Ｔ細胞（Treg）の発見で昨年文化勲章を受章された坂口　 \n志文博士は、本マウスを用いてTregを発見した経緯があり、いわば「歴史的なマウス」である。 \n　本マウスでは、壁細胞のプロトンポンプに特異的な細胞障害性Ｔ細胞が形成され、それに伴って壁細胞の消失、胃体部胃炎、高ガストリン血症、抗壁細胞抗体などが見られると同時に、種々の内分泌障害が生じる。本マウスの研究から、胃粘膜障害の本体はプロトンポンプに特異的な細胞障害性Ｔ細胞であること、一方抗壁細胞抗体は病的意義をもたないことなどが明らかとなっている。また本疾患の発症には胸腺が重要な役割を果たしており、胸腺におけるプロトンポンプ特異的なTreg細胞が欠落すること、その結果プロトンポンプ特異的な細胞障害性Ｔ細胞が生じることが、その本体であることが分かっている。事実本マウスのＴ細胞を胸腺摘除していない別の正常マウスに移植すると、AIGが発症する。 \n　私達は本マウスの研究を通して、Helicobacter 感染（H.felis）が、AIGの発症を抑制することを見出した。実際ヒトの長期観察でも、除菌によってAIGが悪化する例を経験している。このことから、今後H.pylori感染が減少することによってAIGが増加する可能性が考えられる。H.pylori 感染がAIGを抑制する機序としては、AIGがTh1タイプの反応が中心であるのに対して、H.pylori 感染がTh1反応と同時にTh2反応をも惹起することによると推定される。 \n  \n特別講演２ \nA型胃炎の組織診断基準（一部改変）と初期像 \n渡辺英伸 \nPCLジャパン、病理・細胞診センター・新潟大学名誉教授 \n前回提示しましたA型胃炎の組織診断基準試案（Gastroenterol Endosc 61（Suppl . 1）;1028\, 2019）を一部訂正しました。 \n#1：胃底腺の高度萎縮（重要） \n　　　・壁細胞:著減（少数残存する壁細胞は変性・萎縮性）・消失（最重要の所見） \n　　　・主細胞:著減・消失 \n　　　　　初期では頸粘液細胞化生ないし偽幽門腺化生　→　次いで、幽門腺化生 \n　　　・頚粘液細胞：初期には主細胞の頸粘液細胞（偽幽門腺）化生を起こし、粘膜深部で増加→ 幽門腺化生が \n　　　　進行して、 これが腸上皮化生（小腸型）へ変化。 \n　　　・化生幽門腺：増加（　→　小腸型腸上皮化生。H. pylori現感染・既感染例で高度） \n　　　・粘膜高の低下（腺管の短縮）と胃小窩の延長。 \n　　　　　胃小窩長/腺管長 ≧１.0（頚粘液細胞過形成部では＜1.0） \n#2：Enterochromaffin-like (ECL) 細胞過形成：あり（頸粘液細胞化生部に好発） \n　　　・腺管内（intraglandular）過形成：あり \n　　　・腺管外（extraglandular）過形成：あり～なし \n　　　　　注：Endocrine cell micronest (ECM) 内分泌細胞微小胞巣とは、内分泌細胞の索ないし小充実性集塊が \n　　　　　　　腺管外にみられるもの。 \n　　　　　　　Extraglandular endocrine cell hyperplasiaと同義語。 \n#3：前庭部粘膜： \n　　　　ガストリン細胞の過形成（幽門腺粘膜）：あり＞なし \n　　　　腸上皮化生：（0）-（1+)＞（2+）-（3+）（H. pylori現感染・既感染例で高度） \n今回の発表では、典型的な組織像を示さないA型胃炎例、すなわち　一部に正常に近い壁細胞残存粘膜を有する例や頸粘液細胞過形成を伴う例など、A型胃炎の初期像例を組織でどのように診断するかを述べてみたい。 \n  \nパネルディスカッション \n  \n１　病理基準適合かつ自己抗体陽性例からみた、AIGのGastrinおよびPG値の基準値の予備的検討 \n　　寺尾秀一、鈴木志保 \n　　加古川中央市民病院 消化器内科 \n当附置研診断基準案（以下、案):「病理無」の「確診」「疑診」の診断基準には、Gastrin(以下G)とPGが必須項目として提示されているが、まだその基準値は示されておらず早急に検討する必要がある。そのため以下の２つの方法で予備的検討を行った。 \n１）AIGコンセンサスグループの多施設共同研究AIG245例(Dig Endosc. 2019 Aug 1. doi: 10.1111/den.13500)中、 \n　　病理診断基準b)かつPCA or IFAが陽性であった121例のG値とPG値の5percentile値\,97.5percentile値を求めた。 \n　　(2017年4月当時はまだ案のa)は提示されていなかった) \n２）自施設単独検討：AIG100例のうち、案の病理診断基準a)とb)の双方を満たしかつPCA or IFA陽性であった92例 \n　　と、Hp現感染でO2以上の高度萎縮(内視鏡的に明らかなHp既感染を除外)を呈しかつPCA or IFAが陰性であった \n　　(非AIG)76例のG値PG値を比較し両者を鑑別する至適cut off値を検討した。 \n(結果) \n                                    検討1                                              検討2 \n                                    2.5 percentile       97.5 percentile     Cut off値 \nGastrin (pg/ml)           700.2                   7801.8                 441.5 \nPG 1 (ng/mL) 　　　　2.0                       19.7                     37.2 \nPG 1/2                         0.3                       2.0                       2.05 \n(考察) \n基準値を設定する目的を明確にしたうえで、a)b)に合致しかつ自己抗体陽性例を基準とした多施設での検討が必要であろう。 \n  \n２　自己免疫性胃炎の血液検査、内視鏡所見についての検討 \n　　榊原真肇 \n　　岡崎市民病院　臨床検査科 \n【目的】自己免疫性胃炎の血液検査・内視鏡所見を明らかにする。 \n【方法】対象は自己免疫性胃炎（以下AIG）15例であり、うちHP未感染が8例（男性3例）、HP感染が7例（男性6例、除菌例は5例）で平均年齢はともに72歳であった。血液検査としてPGI、PGI/II、ガストリンを、内視鏡所見として萎縮の程度・拡がり・粘液付着とメチレンブルー散布による腸上皮化生の面積比・形態をHP未感染例とHP感染例に分けて比較した。 \n【結果】HP未感染例のPGIは平均6.8（4.9～8.4）、PGI/IIは0.63（0.3～1.3）、ガストリンは2993（737～6494）であった。一方、HP感染例のうち、除菌しなかった2例のPGIは105、PGI/IIは2.45、ガストリンは853であり、除菌を行った5例の除菌後のPGIは6.4（4.2～9.1）、PGI/IIは0.7（0.4～1.2）、ガストリンは1679（750～3232）であり、除菌しなかったHP感染例ではHP未感染例・除菌後例に比べてPGI、PGI/IIは高値、ガストリンは低値であった。内視鏡所見ではHP未感染例8例のうち萎縮の広がりがOPは7例、粘液付着は4例、前庭部の萎縮がないか軽度は7例であり、メチレンブルーによる腸上皮化生の面積比が1/4以下の症例は前庭部小弯・大弯・体部大弯ではそれぞれ7例、8例、7例、体部小弯の面積比が1/2以下の症例は5例であった。また、腸上皮化生の形態は前庭部小弯・大弯では円形、体部小弯では斑状、体部大弯ではまきびし状～点状を示す症例が多かった。 \n【結論】自己免疫性胃炎のHP未感染例・除菌後例のPGIは10以下、PGI/IIは1以下、ガストリンは750以上のことが多く、HP未感染例の腸上皮化生の面積比は前庭部小弯・大弯では1/4以下で円形、体部小弯では1/2以下で斑状、体部大弯では1/4以下でまきびし状～点状を示す症例が多かった。 \n  \n３　病理所見を加味して自己免疫性胃炎と診断した症例の共通点 \n　　中島滋美1、森 直子2、竹村しづき3、茶谷玲奈1、椿本由紀1、大原真理子1、藤井 誠1、長谷川 大1、早藤清行1、 \n　　山本和雄1、藤山佳秀1 \n　　1）滋賀医科大学地域医療教育研究拠点・JCHO滋賀病院消化器内科、2）草津総合病院内科 \n　　3）同　病理診断科 \n【目的】自己免疫性胃炎（AIG）における診断共通点を明らかにする。 \n【方法】2012年5月～2017年4月の5年間にJCHO滋賀病院において抗壁細胞（PC）抗体10倍以上を必須とし、内視鏡による胃粘膜萎縮度O-p、血清ガストリン高値（基準値172pg/mL以上）、ペプシノゲン法3+、ビタミンB12低値の4項目中１つ以上満たすものをAIG疑いと一次診断した。これらのうち病理学的評価が可能でAIGと確定診断した症例で検査項目の共通点を検討した。 \n【結果】期間内にAIG疑いと一次診断した症例は21例であった。うち病理学的評価によりAIGと確定診断できたのは15例であった。H. pylori感染歴は現感染0例、既感染9例、未感染相当6例であった。プロトンポンプ阻害剤使用者はなく、ビタミンB12（以下B12）製剤使用者が1例あった。この15例では、抗PC抗体価 10-160倍以上、血清ガストリン値690-5017pg/mL、PGI値2.5-71.9ng/mL、PGII値3.7-39.2ng/mL、PGI/II比0.3-3.5、PG法判定3+/2+/1+/- : 11/1/0/2例、B12値50未満-435pg/mL（B12使用者除く）、内視鏡的胃粘膜萎縮O-p/O-3 : 14/1例であった。 \n【結論】今回の症例では抗壁細胞抗体10倍以上、H. pylori陰性、血清ガストリン基準値（172pg/mL）以上、PGI/II比3.5以下、内視鏡的萎縮O-3以上の5項目がAIGの診断に共通していた。 \n  \n４　組織学的に自己免疫性胃炎と診断された症例の臨床検査学的特徴 \n　　石川麻倫1)、小野尚子2) \n　　1) 北海道大学病院 光学医療診療部、2) 北海道大学大学院医学研究院 消化器内科学教室 \n【背景と目的】自己免疫性胃炎は，胃の壁細胞が抗壁細胞抗体や抗内因子抗体による自己免疫反応により喪失し，体部優位の高度萎縮を呈する胃の慢性炎症性疾患であるが，その診断基準は明確ではない．そこで本研究では，自己免疫性胃炎の臨床検査学的特徴について検討した． \n【対象と方法】北海道大学病院消化器内科で2018年1月1日から2019年8月31日までに上部消化管内視鏡検査を施行し，自己免疫性胃炎と診断した20例を対象とした．自己免疫性胃炎の診断基準は，第1回 A型胃炎の診断基準確立に関する研究会で作成された診断基準案とした．臨床所見・検査所見 (自己抗体値，ガストリン値，ペプシノゲン (PG)値)・内視鏡所見・病理学的所見 (前庭部大弯・胃体部大弯・前庭部小弯・胃角部小弯・胃体部小弯におけるUpdated Sydney Systemによる胃炎評価および「自己免疫性体部胃炎の組織診断基準 (渡辺英伸先生 試案)」による評価)を検討した． \n【結果】年齢中央値は69.5歳 [24-83歳]で，男女比は4：16と女性が多かった．抗胃壁細胞抗体は19例で陽性，抗内因子抗体は8例で陽性であった．ガストリン値の中央値は1195 pg/mL [552-7255 pg/mL]，PG Iの中央値は4.9 [2.6-12.2 ng/mL]，PG I/II比の中央値は0.55 [0.3-1.8]で，H. pyloriは11例で未感染であった．特徴的な内視鏡所見として，胃体部の高度萎縮・粘液付着・偽ポリープを認めた．20症例全て組織学的に自己免疫性胃炎の特徴を有しており，胃体部大弯優位にEnterochromaffin-like (ECL)細胞の過形成と高度萎縮を認めた． \n【結語】組織学的に体部の高度萎縮を呈する自己抗体陽性の自己免疫性胃炎において，ガストリンの平均値は，1521±724 pg/mL，PG Iの平均値は5.2±2.1 ng/mL，PG I/II比の平均値は0.6±0.2であった．自己免疫性胃炎の組織診断には粘膜筋板まで採取できる体部大彎の生検が有用であり，萎縮の評価が困難な症例であってもchromogranin Aの免疫染色によってECL細胞過形成の同定が可能となる． \n  \n５　組織所見、胃自己抗体でAIGと確診された症例での臨床検査値の検討 \n　　春藤譲治1)、青木利佳2)、岡久稔也3) \n　　1)春藤内科胃腸科、2)とくしま未来健康づくり機構、3)徳島大学消化器内科 \n【目的】AIGはHp感染胃炎と同様に、胃癌発症の母地となる慢性萎縮性胃炎を来す疾患であるが、いまだに診断基準が明確に確定されていない。今回は、組織所見および胃自己抗体でAIGと確診された症例におけるガストリン値、ペプシノゲン値等を検討し、両者の最適な基準値について考察する。 \n【対象と方法】2013年10月1日～2019年12月31日の期間に1人の内視鏡医が連続して行った上部消化管検査6\,208例(重複例を除く)のうち、組織所見および自己胃抗体 (抗壁細胞抗体か抗内因子抗体のどちらか陽性) を満たす43例を対象とした。生検部位は幽門前庭部大弯、胃体上部大弯、前壁の３か所とし、組織所見はa)壁細胞の消失・著減、主細胞の消失、頸粘液細胞（偽幽門腺）化生の所見がある、b) ECL 細胞の過形成がある（a、または、aかつbであること）とした。高ガストリン血症の基準を500 pg/ml以上、低ペプシノゲン血症 の基準をPGⅠ値15以下、PGⅠ/Ⅱ比1.5以下とした場合の妥当性について検討した。 \n【成績】平均年齢は67.9歳（40-80）、男女比は14対29で女性に多かった。抗壁細胞抗体陽性率95.3% (41/43)、抗内因子抗体陽性率44.1%(19/43)であった。血清ガストリンの中央値は2\,429pg/ml（1\,350-4\,336）、最低値は125pg/mlであり、その1例以外は500 pg/ml以上（97.7%）であった。PGⅠ値の中央値は5.5ng/ml（3.1-9.3）で、88.0%の症例がPGⅠ値15以下であった。PGⅠ/Ⅱ比の中央値は0.8（0.5-1.2）で、90.5%の症例が、PGⅠ/Ⅱ比1.5以下であった。 \n【結論】組織による確定診断が難しい場合のAIG診断基準として、ガストリン値500 pg/ml以上、PGⅠ値15以下、PGⅠ/Ⅱ比1.5以下は、妥当である可能性が高い。 \n  \n６　自己免疫性胃炎の診断に関する検討２ \n　　岸野真衣子１）　中村真一２）　徳重克年２） \n　　東京女子医科大学　消化器内視鏡科１）　消化器内科２）　 \n＜目的＞自己免疫性胃炎（AIG）診断基準確立への寄与を目的とした。当科は①〜④全てを満たす例をAIGと定義し、現在組織所見は参考所見としている。①逆萎縮〜体部高度萎縮②自己抗体(PCA and/or IFA)陽性③ガストリン(Ga)値≧200pg/ml④ペプシノーゲンⅠ(PG1)値＜30ng/ml \n＜対象・方法＞2014年〜2019年10月に内視鏡で高度萎縮性胃炎を認め且つPCA、IFA、Ga、PGを測定した95例中、上記②自己抗体陽性を満たしたのは58例であった。そのうち上記①〜④を満たしたAIG群は44例、非AIG群は14例であった。この2群のデータから診断基準となる血清データ値を検討した。 \n＜結果＞AIG群は男女比1：2、平均Ga値2705±2024pg/ml、PG1値7.5±5.5ng/mlであった。非AIG群は男女比1：1.3、平均Ga値438±918pg/ml、PG1値35.5±25.5ng/mlであった。PCA抗体価20倍をcut off値とするとAOROC 0.88358、感度88％、特異度81％、Ga値のcut off値を530pg/mlとするとAOROC 0.93344、感度91％、特異度84％、PG1値はcut off値を16.7ng/mlとするとAOROC 0.88393、感度89％、特異度67％であった。 \n＜考察＞本検討では血清マーカーの基準値としてPCA抗体価20倍以上、Ga値530pg/ml以上、PG1値16.7ng/ml以下が算出された。これらを満たすAIGの多くは終末像と考えられ、当然のことながら内視鏡像は高度の体部腺萎縮を示す。AIGの絶対的基準としては有用と考えるが初期像や軽症例に関しては更なる検討が必要である。 \n  \n７　A型胃炎の診断におけるガストリン、ペプシノーゲン値の検討 \n　　丸山保彦　寺井智宏 \n　　藤枝市立総合病院 \n自己免疫性胃炎（AIG）の診断におけるガストリン（G）、ペプシノーゲン（PG）について考える。 \n【対象と方法】当院で経験した内視鏡所見とPCA（抗壁細胞抗体）陽性から診断したAIGは100例で、それからPCA10かつ抗内因子抗体陰性の4例と、組織所見が検討できない15例をのぞく81例をAIG確診群とした。非AIGは（1）内視鏡所見と自己抗体陰性者30例と、そのうち（2）組織学的にもAIGが否定されている14例とに分けてAIG確診例と（1）、AIG確診例と（2）を比較した。またAIG確診例の病理所見でECMの検出率を調べた。 \n【結果】G値はAIG確診群で2756±1810pg/ml、非AIG（1）で648±829pg/ml、非AIG（2）で833±1066pg/mlでAIGと非AIG両群と有意差を認めた（p<0.01）。PG1はそれぞれ12.2±16.7ng/ml、22.3±17.5ng/ml、17.5±13.9ng/mlで、AIG確診例と非AIG（1）との間に有意差を認めた（ｐ＜0.01）。PG2は12.1±6.4ng/ml、9.9±5.2ng/ml、9.4±5.4で有意差はなかったが、PG1/2比は0.9±0.7、2.3±1.7、2.1±1.7で有意差を認めた（p<0.01\,p<0.05）。Gのカットオフ値を700pg/mlとすると感度は95％、特異度は（1）67％、（2）50％となった。またPG1/2比のカットオフ値を1.5とすると感度は86％、特異度は（1）58％、（2）46％となった。AIG確診例の病理生検でECMを認めたのは74例（91％）であった。 \n【結論】G\,PGともに特異度が低いのは今回の対照が高度萎縮群であるためと考えられる。診断基準設定に当たっては対照群をどう設定するのかが問題である。今回の検討からGはカットオフ値を設けることができるかもしれないが、PG値の設定は早期AIGの取りこぼしにつながりかねないと考える。 \n  \n８　自己免疫性胃炎の血清ペプシノゲン、血清ガストリン値に関する検討 \n　　古田隆久1)、山出美穂子2)、鏡卓馬2)、鈴木崇弘2)、樋口友洋2)、谷伸也3)、濱屋寧2)岩泉守哉4)、大澤恵3)、 \n　　杉本健2) \n　　浜松医科大学附属病院臨床研究管理センター1)、浜松医科大学第一内科2)、 \n　　浜松医科大学医学部附属病院光学医療診療部3) 浜松医科大学医学部附属病院臨床検査医学4) \n緒言：自己免疫性胃炎（以下AIG）は、ペプシノゲン (PG ) I\, PG I/II比が低く、高ガストリン血症を来すことが知られており、これらはAIGの拾い上げに有用と考えられる。そこで、AIGの拾い上げに適した血清パラメーター値を求めることとした。 \n方法：浜松医科大学のピロリ菌専門外来を受診し、PG、抗Hp IgG抗体価が測定されABCリスク評価が可能で内視鏡検査を施行された症例を対象とした。そのうち抗壁細胞抗体もしくは抗内因子抗体陽性で、組織学的な基準を満たし内視鏡的にも胃体部有意の萎縮を認めた場合をAIGとした。AIGでのガストリンを含む血清パラメータの分布を検討し、95％の症例が含まれる範囲を設定した。ROC曲線にて最もAIGと非AIGの分離に有用なパラメーターを検討した。なお、リスク評価の抗Hp IgG抗体カットオフは3U/mlを採用した。 \n結果：基準を満たした439例中、AIGは76例、非AIGは325例あった。AIG vs非AIGで、血清PG I：9.5±17.8 vs 58.2±45.6 ng/ml (P＜0.001)、PG II:9.7±7.2 vs 20.1±15.7 ng/ml (P＜ 0.001)\, PG I/II:09±0.6 vs 3.3±2.1 (P＜0.001)\, 抗Hp IgG抗体6.1±15.1 vs 28.6±20.8 U/ml (P＜0.001)、ガストリン:2621±1869 vs 359±369 pg/ml (P＜0.001)、PG I/gastrin比：23.6±123.8 vs 289.5±304.5 (P<0.001)であり、いずれの血清パラメーターもAIGと非AIGでは有意に異なる値を示した。ROC解析ではPG I/gastrin比が最も分離がよく、ついでPGI、PG I/II比、ガストリン、PG IIの順であった。AIG 76例の95%にあたる上位下位2名を除いた72例の分布は、PG Iは0（測定感度以下）〜35.2 ng/ml、PG IIは3.6〜21.0 ng/ml、PG I/IIは0〜2.6、抗Hp IgG抗体価は、3未満〜47 U/ml\, ガストリンは140pg/ml〜8400 pg/ml、PG I/gastrin比は0〜126.4となる。ABCリスク分類)では、A群0例、B群2例、C群33例、D群41例であり、C+D群が全体の97.4% (74/76)を占めた。D群全体の91.1% (41/45)がAIGであった。 \n結語：AIGの血清PG I\, PG I/II比の平均値は低く、ガストリンは高値であるが、PG Iが低値を示さなかったり、gastrinが余り高くない症例も存在し95％の症例を含む値の幅は広くなる傾向があった。単独のパラメーターとしてはPG Iが最もよいが、PG I/gastrin比とすることで非AIGとの差別化が改善された。一方で、AIGの95％がPG法陽性であり、特にD群では高い確率でAIGとなるため、AIGの拾い上げに有用と考えられた。
URL:https://www.jges.net/event/2020-26606
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SUMMARY:第１回　 Helicobacter pylori  未感染と除菌後時代の胃癌発見に役立つ内視鏡診断の構築研究会　※紙上開催
DESCRIPTION:代表世話人\n\n\n藤崎順子(がん研有明病院) \n当番世話人\n伊藤公訓(広島大学) \n布袋屋修（虎の門病院） \n藤崎順子（がん研有明） \n会期\n2020年5月24日(第99回日本消化器内視鏡学会総会会期中) \n→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。 \n会場\n国立京都国際会館 \nプログラム\n開会の辞（1分）\n藤崎 順子（がん研究会有明病院　上部消化管内科） \n基調講演（15分）\n水野 元夫 （倉敷中央病院　消化器内科） \n附置研究会アンケート報告（3分）\n並河 健 （がん研究会有明病院　上部消化管内科） \nHelicobacter pylori未感染胃癌・除菌後胃癌に対する診断及び経験症例に関するアンケート集計結果  \n加藤 元嗣 1)、伊藤 公訓2)、布袋屋 修3)、藤崎 順子4)、小田 一郎5)、村上 和成6)、八尾 建史7)、上山 浩也8)、磯本 一9)、小林 正明10)、吉村 大輔11)、八木一芳12)、河合 隆13)、松橋 信行14) \n1）国立病院機構函館病院、2) 広島大学　総合内科・総合診療科、3) 虎の門病院 消化器内科、 \n4) がん研有明病院 消化器内科、5) 国立がん研究センター中央病院 内視鏡科、 \n6) 大分大学医学部消化器内科学講座　、7) 福岡大学筑紫病院　内視鏡部、8) 順天堂大学医学部　消化器内科、 \n9) 鳥取大学医学部　機能病態内科学・第二内科、10) 新潟県立がんセンター新潟病院内科、 \n11) 済生会福岡総合病院　消化器内科、12) 新潟大学地域医療教育センター・魚沼基幹病院　消化器内科、 \n13) 東京医科大学 消化器内視鏡学、 14) NTT東日本関東病院　消化器内科 \n\n第1部未感染早期胃癌（M癌、SM癌）の臨床病理学的特徴\n司会：加藤 元嗣（国立病院機構函館病院）、村上 和成（大分大学医学部消化器内科学講座） \n\nHP陰性の前庭部に発生した分化型癌（発表 3分、質疑 2分）\n\n　　瀧田 麻衣子1)　大圃 研1)　松橋 信行2) \n　　NTT東日本関東病院　消化管内科1)　消化器内科2) \n\nプロトンポンプ関連胃病変を疑うfundic gland type adenomaをESDで切除した一例（発表 3分、質疑 2分）\n\n　　落合　頼業1)、菊池　大輔1)、髙澤　豊2)、布袋屋　修1) \n　　虎の門病院　消化器内科1)、病理部2) \n\n背景粘膜に萎縮のないHelicobactor pylori未感染の早期胃癌の特徴（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　関西医科大学　消化器肝臓内科　 \n　　中村　尚広、高橋　悠、徳原　満雄、田中　敏宏、鈴木　亮、岡崎　敬、岡崎　和一 \n\n当院におけるHelicobacter pylori未感染胃癌の臨床病理学的所見の特徴（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　今村 健太郎1)，八尾 建史1)，田邉 寛2)，原岡 誠司2) ，岩下 明徳2) \n　　福岡大学筑紫病院　内視鏡部1)，病理部2) \n\n胃底腺型胃癌関連病変の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　赤澤陽一1)、上山浩也1)、八尾隆史2)、阿部大樹1)、沖翔太朗1)、鈴木信之1)、池田厚1)、谷田貝昴1)、 \n　　小森寛之1)、竹田努1)、松本紘平1)、上田久美子1)、松本健史1)、浅岡大介1)、北條麻理子1)、永原章仁１） \n　　１）順天堂大学医学部　消化器内科、２）順天堂大学大学院医学研究科　人体病理病態学 \n第2部未感染進行胃癌（MP以深癌）における臨床病理学的特徴と問題点\n司会：松橋 信行（NTT東日本関東病院　消化器内科）、河合 隆（東京医科大学 消化器内視鏡学） \n\n急激発症したHelicobacter pylori未感染スキルス胃がんの1例（発表 3分、質疑 2分）\n\n　　兒玉 康秀1)、柴垣 広太郎1)、三代 剛1)、藤井 雄介2)、平原 典幸2)、足立 経一3)、石原 俊治1) \n　　1) 島根大学医学部附属病院　消化器内科、2) 島根大学医学部附属病院　消化器外科、 \n　　3) 島根県環境保健公社 総合健診センター \n\n当院における内視鏡切除したpylori未感染胃癌の臨床病理学的特徴および内視鏡所見（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　吉田　詠里加、山本　頼正、花村　祥太郎、五味　邦代、長濱　正亞 \n　　昭和大学藤が丘病院　消化器内科 \n\n当施設のpylori未感染胃癌における浸潤癌の経験（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　佐々木 亜希子\, 市田 親正 \n　　湘南鎌倉総合病院 \n\npylori未感染胃癌手術例の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　尾関　雄一郎1)、平澤　欣吾1)、前田　愼2) \n　　１）横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部、２）横浜市立大学附属病院　消化器内科 \n\nHP未感染の進行胃癌の臨床学病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　田中 匡実、菊池 大輔、布袋屋 修 \n　　虎の門病院　消化器内科 \n\nHelicobacter pylori未感染胃癌における浸潤癌の検討（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　吉村 大輔1)、落合 利彰1)、北川 祐介1)、加藤 誠也2)、吉村 理江3) \n　　１）済生会福岡総合病院　消化器内科、２）済生会福岡総合病院　病理診断科、 \n　　３）人間ドックセンターウェルネス \n第3部除菌後浸潤胃癌（SM癌、MP以深癌）における臨床病理学的特徴と問題点\n司会：布袋屋 修 (虎の門病院　消化器内科)、上山浩也（順天堂大学医学部　消化器内科） \n\n除菌後の胃癌及び胃腺腫に対するLCIを用いた内視鏡スクリーニングの有用性（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　八木 信明１）、林 完成１）、中畑 由紀１）、向井 理英子１）、尾松 達司１）、坂元 直行１）、大洞 昭博１）、 \n　　小島 孝雄１）、加藤 元嗣２）、川田 研郎３）、小野 尚子４）、土肥 統５）、石川 秀樹５）　 \n　　１）朝日大学病院消化器内科、２）国立病院機構函館病院、３）東京医科歯科大学、４）北海道大学、 \n　　５）京都府立医科大学 \n\n定期的な内視鏡フォローで見逃され、HP除菌18年後に肝転移を伴う進行胃癌として発見された除菌後胃癌の1例（発表 3分、質疑 2分）\n\n　　東納重隆、正木宏明 \n　　セコメディック病院　消化器内科　 \n\n除菌後、内視鏡的経過観察していたが、SM massive癌で発見された1例　（発表 3分、質疑 2分）\n\n　　八木 一芳1)、中村 厚夫2)、星 隆洋1)、阿部 聡司1)、森田 慎一1)、須田 剛士1)、寺井 崇二3) \n　　1) 新潟大学地域医療教育センター・魚沼基幹病院　消化器内科、2) 新潟県立吉田病院　内科、 \n　　3) 新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科分野 \n\n胃ESD後・Helicobacter pylori除菌後異時性SM以深胃癌の特徴（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　鈴木晴久1)、阿部清一郎1)、小田一郎1)、関口正宇1)、高丸博之1)、野中哲1)、吉永繁高1)、斎藤豊1)、吉川貴己2)、片井均2) \n　　1) 国立がん研究センター中央病院　内視鏡科、2) 同　胃外科 \n\n除菌後浸潤胃癌の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分）\n\n　　小林 正明1)、盛田 景介1)、青栁 智也1)、栗田 聡1)、塩路 和彦1)、薮崎 裕2)、中川 悟2) \n　　１）新潟県立がんセンター新潟病院内科、２）同　消化器外科　 \n　6. pylori除菌後胃癌の臨床病理学的検討～未分化癌・進行癌を中心に～（発表 6分、質疑 2分） \n　　兒玉雅明1\,2)、沖本忠義1)、水上一弘1)、小川　竜1)、岡本和久1)、福田健介1)、川原義成1)、平下有香1)、 \n　　福田昌英1)、松成　修1)、阿部寿徳3)、安部高志4)、永井敬之4)、村上和成1) \n　　１）大分大学医学部消化器内科学講座、２）大分大学福祉健康科学部、３）あべ胃腸病内視鏡クリニック、 \n　　４）大分県厚生連鶴見病院 \n　7. Helicobacter pylori除菌後スキルス胃癌の臨床病理学的特徴（発表 6分、質疑 2分） \n　　並河 健、藤崎 順子 \n　　がん研究会有明病院　上部消化管内科 \n閉会の辞(総括発言)（1分）\n上村 直美（国立国際医療研究センター　国府台病院） \n\n  \n抄録\n第1部 \n1.　HP陰性の前庭部に発生した分化型癌 \n○瀧田麻衣子1　大圃研1　松橋信行2 \nNTT東日本関東病院　消化管内科1　消化器内科2 \n【背景】胃癌の最たるリスク因子はH.pylori菌（以下HP）感染による慢性胃炎であるが、ときおりピロリ未感染者の胃粘膜にも胃癌の発生が経験される。HP未感染胃癌として、未分化型として印環細胞癌、分化型としては胃底腺型胃癌、胃型の低異形度癌が報告されている。まれに前庭部にも分化型癌の発生が報告されているが、その臨床病理学的特徴についてはまだあきらかでない点が多い。 \n【目的】当院で経験したHP未感染の前庭部の分化型癌の特徴を述べる。 \n【症例】いずれも除菌歴なく、HP抗体および呼気検査陰性、内視鏡および病理検査で背景粘膜に萎縮性変化と活動性炎症のない症例である。症例1は60代男性、前庭部のⅡa病変。大きさは5mmほどで、周囲との境界は認識できるが、NBI拡大観察ではDLなく、IMVP/IMSPとも認めなかった。病理組織では幽門腺を背景とした、高分化腺癌で、深達度は粘膜内、脈管侵襲陰性、断端陰性であった。免疫組織化学染色ではMUC5AC、MUC6とも陽性、MUC2陰性だがCDX2弱陽性の、胃型優位の混合型であった。症例2は50代女性、前庭部大湾のⅡc病変、大きさは10mm弱であった。周囲との境界は認識でき、NBI拡大観察でもDLは認識できるが、IMVP/IMSPとも認めなかった。病理組織は幽門腺を背景とした高分化腺癌で、深達度は粘膜内、脈管侵襲陰性、断端陰性であった。免疫染色ではMUC5AC陰性、MUC6陽性、MUC2、CDX2とも陽性の、腸型優位の混合型であった。 \n【考察】当院では同様の病変を他に数例経験しているが、いずれも幽門近傍に位置する低異型度腫瘍で、周囲との境界は明瞭ではなく、また拡大観察上も腫瘍としての所見に乏しいものが多い。背景粘膜は胃底腺の症例もあり、粘液形質においては完全胃型は認められないものの、完全腸型あるいは混合型である。既報でも同様の特徴が示されており、症例の集積がのぞまれる。 \n  \n2.　プロトンポンプ関連胃病変を疑うfundic gland type adenomaをESDで切除した一例 \n○落合　頼業1)、菊池　大輔1)、髙澤　豊2)、布袋屋　修1) \n虎の門病院　消化器内科1)、病理部2) \n【背景】プロトンポンプ阻害薬 (PPI)は比較的安全な薬剤と考えられ、広く普及している。しかし長期的な投与により、PPIによる胃粘膜変化として水腫様の胃底腺ポリープ、多発性白色扁平隆起、敷石状粘膜などが挙げられている。長期のPPIの投与により胃癌の発生頻度が増加するという報告が少数あるが、長期のPPI投与と腫瘍発生の関連性についてはまだ明らかではない。今回PPI長期内服歴があり、多発ポリープが認められた症例において22mm大のPPI関連胃病変を疑うfundic gland type adenomaをESDにて切除した症例を経験したため、症例報告する。 \n【症例】症例は57歳男性。スクリーニング目的の上部消化管内視鏡にて、萎縮のない背景粘膜の中に水腫様の胃底腺ポリープが多発しており、その中で体中部大彎後壁寄りに表面に凹凸のある白色調、25mm大のⅠsp型ポリープが認められた。NBI拡大では表面の凹凸の隆起部に一致して、比較的不規則な縞状の表面微細構造を呈し、微小血管像は拡張蛇行する異形血管が認められた。内視鏡的に胃型腺腫と診断し、生検を施行したところGroup2\, Atypical glandsであった。ESDを施行し、病理結果は22×22mm\, fundic gland type adenomaであった。組織学的には拡張傾向を示す胃底腺の過形成とParietal cell protrusionが認められ、PPI長期内服によって発生したfundic gland type adenomaと考えられた。 \n【結語】今後増加し得るPPI関連胃病変に対してESDを施行した一例を経験した。 \n  \n3.　背景粘膜に萎縮のないHelicobactor pylori未感染の早期胃癌の特徴 \n○中村　尚広、高橋　悠、徳原　満雄、田中　敏宏、鈴木　亮、岡崎　敬、岡崎　和一 \n関西医科大学　消化器肝臓内科　 \n【背景】今後Helicobactor pylori(HP)陰性時代を迎えるとHP未感染胃癌が相対的に増加することが予測される。従来稀とされているHP未感染胃における胃癌の報告が増加している。今後症例を集積し、その特徴を見いだすことが重要と考える。 \n【対象と方法】2013年1月1日から2019年12月31日までに当院で早期胃癌に対して内視鏡治療施行した916例のうち以下を検討した。全例でHP検査を施行していなかったために、まずHP除菌歴がある症例を除き、その後背景粘膜に萎縮のない(胃角部小弯でのRAC陽性を判定)症例をHP未感染とした。HP未感染で背景粘膜に萎縮のない胃癌と考えられたのは13例(1.4%)あり、発生部位、肉眼型、深達度などについて検討を行った。 \n【結果】平均年齢60.9歳、男性7例、平均腫瘍径10.3mm。治療後病理結果からの集積では (1)胃底腺型胃癌、(2)低異型度腺窩上皮型胃癌、(3)未分化型胃癌のいずれかの病理組織症例であった。各種の特徴であるが、(1)胃底腺型胃癌はU領域・0-Ⅱb、(2)低異型度腺窩上皮型胃癌はUまたはL領域・0-Ⅱc、(3)未分化型胃癌は M領域・0-Ⅱbといった傾向が見られた。SM浸潤癌は3例で、いずれも上皮表在の変化は乏しく、平坦もしくは、なだらか隆起形態を示していた。【結語】HP未感染で背景粘膜に萎縮のない胃癌の特徴を示した。当院の代表的な症例を供覧しながら、若干の考察を加え報告する。 \n  \n4.　当院におけるHelicobacter pylori未感染胃癌の臨床病理学的所見の特徴 \n今村健太郎1)，八尾建史1)，田邉寛2)，原岡誠司2) ，岩下明徳2) \n福岡大学筑紫病院　内視鏡部1)，病理部2) \n目的：当院におけるHelicobacter pylori（H. pylori）未感染胃癌の臨床病理学的特徴について明らかにする． \n方法：2013年１月から2019年10月の期間に福岡大学筑紫病院で内視鏡的切除および外科的切除をされた連続した胃癌症例を対象とし，H. pylori未感染胃癌の頻度，臨床病理学的所見を遡及的に検討した．H. pylori未感染胃癌の定義は，（１）内視鏡所見でH. pylori未感染胃の特徴を認め，（２）H. pylori除菌歴がなく，（３）H. pylori感染診断検査で２項目が陰性（H. pylori IgG抗体，尿素呼気試験，便中抗原検査，迅速ウレアーゼ試験，生検による培養法，検鏡法），のすべての条件を満たすものをH. pylori陰性胃癌と判定した．また，残胃癌と食道胃接合部癌は除外した． \n結果：内視鏡的切除774病変と外科的切除307病変の合計1081病変を解析対象に組み入れた．[I] H. pylori未感染胃癌の頻度は，3% (36病変/1081病変) であった．[II] 病理組織型別内訳については， (1)胃型分化型癌・低異型度分化型胃癌（超高分化型腺癌）は，合計24病変であり，具体的には，胃腺窩上皮型癌3病変，胃底腺型癌8病変，胃底腺粘膜型癌8病変，胃底腺・幽門腺粘膜混合型癌2病変，Peutz-Jeghers syndrom合併胃癌2病変，FAP合併胃癌1病変であった．（２）胃腸混合型分化型癌は6病変（胃腺窩上皮型癌5病変，A型胃炎を背景とした胃癌1病変），（３）未分化型癌（印環細胞癌）が6病変であった．[III]粘膜下層浸潤胃癌は10病変で，胃底腺型癌が5病変，胃底腺粘膜型癌が5病変であった．[IV] 好発部位については，胃型分化型癌は胃底腺領域，胃腸混合型分化型癌は幽門腺領域，印環細胞癌は胃角部大彎の腺境界領域にそれぞれ占居していた．[V]また，肉眼型については，隆起型（0-IIa/Ia）を呈していた組織型は胃型分化型癌と胃腸混合型癌\,平坦陥凹型（0-IIb/IIc）の形態を呈していた組織型は印環細胞癌であった． \n結語：H. pylori未感染胃癌では，病理組織型により，深達度・病変部位・肉眼型に特徴があることが判明した． \n  \n5.　胃底腺型胃癌関連病変の臨床病理学的特徴 \n赤澤陽一1、上山浩也1、八尾隆史2、阿部大樹1、沖翔太朗1、鈴木信之1、池田厚1、谷田貝昴1、小森寛之1、竹田努1、松本紘平1、上田久美子1、松本健史1、浅岡大介1、北條麻理子1、永原章仁1 \n1順天堂大学医学部　消化器内科、2順天堂大学大学院医学研究科　人体病理病態学 \n【背景】H.pylori(Hp)未感染胃癌の一つである胃底腺型胃癌は、組織学的に胃底腺型腺癌(GAFG)と胃底腺粘膜型腺癌(GAFGM：胃底腺に加え腺窩上皮や粘液腺への分化を伴うGAFGの一組織亜型)の２つに分類される。しかし、GAFGMの臨床病理学的特徴やHp感染との関係性については十分に検討されていない。 \n【目的】胃底腺型胃癌の組織型およびHp感染状況での臨床病理学的特徴を解析する事を目的とした。 \n【方法】当施設で胃底腺型胃癌と診断された67病変を対象に、MUC5AC・MUC6・pepsinogen-Iの免疫染色所見により、GAFG群 (n=56、MUC5AC(-)；全体の10%未満、MUC6(+)、pepsinogen-I(+))とGAFGM群 (n=11、MUC5AC(+)；全体の10%以上、MUC6(+)、pepsinogen-I(+))の2群に分類した。また、Hp未評価例を除いた58病変を未感染群(n=41)と現感染＋除菌後群(n=17)の2群に分類した。各々の2群間で臨床病理学的に比較検討を行った。 \n【結果】Hp感染状況（未感染/除菌後/現感染）は、GAFG（36/12/2）、GAFGM（5/3/0）であり有意差は認めなかった。GAFGMはGAFGに比較して、平均腫瘍径が大きく、発赤病変、0-IIc病変が多く、リンパ管侵襲率、水平断端陽性率が有意に高かった。Hp感染状況別での検討では、未感染群(n=41）が現感染＋除菌後群(n=17)に比較して、若年例が多く、背景粘膜の萎縮が少なかったが、その他の項目では有意差は認めなかった。 \n【結論】GAFGMはGAFGに比較して高悪性度と考えられ、細胞分化や組織構築により悪性度に違いがある可能性が示唆された。また、Hp感染状況別での検討結果からは、Hp感染は胃底腺型胃癌の組織型、発育進展や悪性度とは関連性が乏しい可能性が示唆された。 \n  \n第2部 \n1.　急激発症したHelicobacter pylori未感染スキルス胃がんの1例 \n　兒玉康秀1、柴垣広太郎1、三代剛1、藤井雄介2、平原典幸2、足立経一3、石原俊治1 \n　1.島根大学医学部附属病院　消化器内科、2.島根大学医学部附属病院　消化器外科、 \n　3.島根県環境保健公社 総合健診センター \n症例は50歳代女性、毎年内視鏡胃がん検診を受けていたが、X年の上部消化管内視鏡(EGD)で異常を認め、当科紹介となる。嗜好歴は機会飲酒、喫煙なし、家族歴は特記事項なし。身体所見・血液検査は特記事項なし。Helicobacter pylori (HP)除菌歴なし、血清抗HP抗体<3U/mL、尿素呼気試験<2.5‰、便中HP抗原陰性。 \nX-1年のEGDは萎縮のない胃粘膜で、前庭部にタコいぼ胃炎、胃体部にRACと胃底腺ポリープ(FGP)を認めた。X年のEGDでは胃体部～穹窿部に粘膜肥厚と皺壁腫大が出現し、伸展性は低下し、FGPも表面粗造であった。NBI拡大では、粘膜不整部分に腺構造の不明瞭化とnetworkの消失した異常血管を認めた。前庭部と噴門部は粘膜異常を認めなかった。病変部の生検では粘膜下浸潤する印環細胞癌(sig)を認め、一部で低分化型癌(por)の併存を認めた。また、健常部に萎縮/炎症/腸上皮化生/HP感染を認めず、HP未感染と診断した。がん細胞はMUC5AC陽性、MUC6/MUC2/CD10陰性、Ki-67過剰発現やp53過剰染色を認めなかった。CTで腫瘍は肝左葉と膵体部に接しており、T4のスキルス胃がんが疑われ、術前化学療法後に胃全摘を施行した（抄録作成時、病理結果未）。 \nHP未感染の未分化型進行胃がんの報告はPubMedで2例のみで、いずれもType4、sig/porの混在癌であり、本例も同様であった。HP未感染者の未分化型進行胃がんは極めて稀であり、本例はスキルス胃がんとして急激に発症していた。 \n  \n2.　当院における内視鏡切除したH.pylori未感染胃癌の臨床病理学的特徴および内視鏡所見 \n　　◯吉田　詠里加、山本　頼正、花村　祥太郎、五味　邦代、長濱　正亞 \n　　昭和大学藤が丘病院　消化器内科 \n【目的】H.pylori未感染胃は胃癌発生リスクが低いとされるが、近年H. pylori感染率が低下しており、今後H.pylori未感染胃癌の頻度が高くなると予測される。H.pylori未感染胃癌の早期発見に役立てるため当院で診断したH.pylori未感染胃癌の臨床病理学的特徴および内視鏡所見について検討した。 \n【方法】2016年1月から2020年1月までに当院で診断したH.pylori未感染胃癌8例を対象とし後ろ向きに検討した。H.pylori未感染の定義として①除菌歴なし②H.pylori血清抗体陰性かつUBT陰性③内視鏡所見で萎縮所見なし④組織所見でH.pylori感染に伴う胃炎を認めないの4項目を満たした症例とした。 \n【成績】8例の平均年齢は56歳、性別は男性7例女性1例であった。病変部位はU領域3例L領域5例、平均病変径は14mm、肉眼型は0-I 1例、0-Ⅱb 2例、0-Ⅱc 2例、0-Ⅱa+Ⅱc 2例、0-Ⅱc＋Ⅱa 1例、最終病理所見は未分化型4例分化型3例、深達度はT1a 6例T1b1 1例T2 1例であった。 \n未分化型の4例は、病理所見はsigで、L領域に褪色調として認めるⅡb(2例)、Ⅱc(1例)とU領域の30mm大の0-Ⅱc＋Ⅱa病変であった。 \n分化型4例うち1例は病理所見で胃底腺型胃癌、他1例はU領域の通常視でラズベリー様を呈する0-I病変、他の1例は病理所見はtub1でL領域の発赤調、20mm大のⅡa＋Ⅱcで、腸型粘液形質をもつ高分化型腺癌であった。また８例中2例でSM以深の浸潤癌を認め、１例はL領域の幽門部が主座の発赤調の30mmのⅡa+Ⅱcで切除後の深達度はT1b(SM1)であり、他の1例はU領域の30mm大の0-Ⅱc＋Ⅱa病変で、術前の深達度はMPで外科切除が施行された症例であった。 \n【結語】単施設における少数例の検討ではあるが、H.pylori未感染胃癌においてM癌だけではなくSM1胃癌やMP癌についても臨床病理学的特徴および内視鏡所見について報告する。 \n  \n3.　当施設のH.pylori未感染胃癌における浸潤癌の経験 \n◯佐々木亜希子\, 市田親正 \n湘南鎌倉総合病院 \n当施設で経験したH.pylori未感染胃腫瘍のうち、幽門腺領域の浸潤癌の1例について臨床病理学的特徴を検討した。H.pylori未感染の基準は、①除菌歴がないこと、②上部消化管内視鏡検査で萎縮がなく胃角部小彎のRACの存在、③感染診断として血清H.pylori IgG抗体陰性（EIA法3.0U/ml以下）、尿素呼気試験、便中抗原検査、迅速ウレアーゼ試験、組織培養法、鏡検法のうち1つ以上が陰性、④組織学的萎縮が乏しいこと、の4つを満たすものとした。また、食道胃接合部癌についてはバレット腺癌を除外した。 \n2016年1月から2019年12月に経験したH.pylori未感染胃腫瘍は12症例14病変で、胃癌11例、腺腫2例であった。部位別には噴門部が3例4病変、胃底腺領域が3例4病変、幽門腺領域が6例6病変であった。深達度はm癌が8例9病変に対し浸潤癌は3例で、噴門部に2例、幽門腺領域に1例認めた。 \n幽門腺領域の症例は51歳男性。健診の上部消化管内視鏡検査で、胃前庭部後壁に径25mmの粘膜下腫瘍様の立ち上がりを呈しひだ集中をともなう陥凹性病変を認めた。陥凹肛門側の上皮には不整形のびらんが散在していた。陥凹面は発赤調の再生上皮で覆われ明らかな表面構造や血管構造の不整は見られなかった。生検にて印環細胞癌が検出された。除菌歴や周囲粘膜の萎縮はなく、H.pylori  IgG抗体陰性（EIA法3.0U/ml未満）、鏡検法陰性であり、H.pylori未感染胃とした。幽門側胃切除術を施行し、病理組織学的には粘膜層では充実性に増生するpor1の像で一部に印環細胞癌が見られた。粘膜下層より深部では広範囲に浸潤する非充実性のpor2が主体で一部に印環細胞癌を認めた。深達度SEの進行胃癌であり静脈、リンパ管侵襲を認めたが、リンパ節転移は認めなかった。免疫組織学的所見についても追加し、報告する。 \n  \n4.　H.pylori未感染胃癌手術例の臨床病理学的特徴 \n　　尾関　雄一郎1)、平澤　欣吾1)、前田　愼2) \n　　１）横浜市立大学附属市民総合医療センター　内視鏡部、２）横浜市立大学附属病院　消化器内科 \n【背景】H.pylori(HP)未感染の浸潤癌の特徴についてはまだ不明な点が多い。 \n【目的】HP未感染胃癌手術例の臨床病理学的特徴を調べる。 \n【対象と方法】2012年6月～2016年11月に当院で経験したHP未感染胃癌手術例18例を対象とし、後方視的に臨床病理学的特徴を調査した。HP未感染の定義は、(1)除菌歴なし、(2)内視鏡的萎縮なし（木村・竹本分類のC-0、体下部から胃角小弯にRACあり）の2つに加え、以下2項目のいずれかを満たすものとした：(3)血清抗HP抗体、尿素呼気試験、迅速ウレアーゼ試験、鏡検法の2つ以上で陰性が確認されたもの、もしくは(4)手術検体で背景粘膜の鏡検法でHP陰性と萎縮がないことが確認されたもの。 \n【結果】男性/女性13/5例、平均年齢60.8(42～79）歳であった。肉眼型と局在からA群：食道胃接合部癌12例、B群：4型胃癌3例、C群：前二者に該当しない2型・3型の癌3例、の3群に分けられた。 A群は平均年齢62歳、腫瘍径中央値54mm、組織型muc/未分化型優位/分化型優位2/2/8例、深達度SM/MP/SS以深1/4/7例であった。B群は平均年齢54歳、腫瘍径中央値165mm、組織型はすべて未分化型優位、深達度はすべてSS以深であった。 C群は平均年齢62歳、腫瘍径中央値67mm、組織型は未分化型優位/分化型優位2/1例、深達度はすべてSS以深 で、肉眼型はいずれもSMT様の立ち上がりを呈していた。 \n【考察】HP未感染胃癌には発生の異なるいくつかの群が存在すると考えられる。症例の集積により、それぞれの性質を明らかにしていくことが望まれる。 \n  \n5.　HP未感染の進行胃癌の臨床学病理学的的特徴 \n　　田中　匡実、菊池大輔、布袋屋修 \n　　虎の門病院　消化器内科 \n【背景・目的】近年Helicobacter pylori（HP）未感染胃癌の症例報告が増加している。HPの除菌が普及するにつれてHP未感染胃癌の症例は相対的に増加することが予想される。しかしながらHP未感染の症例は早期癌の報告が多数を占め、進行癌に関する報告は少ない。今回はHP未感染の進行胃癌の特徴を明らかにすることを目的とした。 \n【対象】2011年6月から2019年12月まで進行胃癌で治療前に当院で上部消化管内視鏡検査が施行された639症例を対象とした。ただし、病理がSCCのみであるものは除外した。なお、HP未感染の定義として今回の検討では内視鏡所見のみで診断（臨床での診断）し、京都分類に従い背景粘膜に萎縮がなく、体下部小弯にRACを認め、HP感染を疑う粘液の貯留や鳥肌胃炎などのHP感染の所見を認めないものとした。 \n【結果】HP未感染の進行胃癌は34症例（進行胃癌全体の5.3%）であった。性別は男/女＝29（85.3%）/5（14.7%）、平均年齢は58.6±15.1歳（29-88）であった。部位は全症例U領域であり、接合部癌が33症例（97.1%）（EG：GE＝6症例：27症例）であった。組織系は分化型優位が14症例、未分化型優位が16症例、内分泌細胞癌が3症例、腺扁平上皮癌が1症例であった。発見の契機としては通過障害などの症状が出現して内視鏡を行った症例が23症例（67.6%）、健診のバリウムで指摘された症例が10症例（29.4%）、その他、癌性リンパ管症の精査目的が1例（3.0%）であった。 \n【結論】HP未感染の進行胃癌は全症例でU領域に発生し、若年の男性に多かった。また、食物の通過障害や嚥下障害などの症状で発見される症例の割合が多かった。 \n  \n6.　Helicobacter pylori未感染胃癌における浸潤癌の検討 \n　　吉村大輔1），落合利彰1)，北川祐介１）、加藤誠也２）、吉村理江３） \n　　１）済生会福岡総合病院　消化器内科、２）済生会福岡総合病院　病理診断科、 \n　　３）人間ドックセンターウェルネス \n【背景と目的】Helicobacter pylori（以下Hp）感染率の低下を反映して，近年Hp未感染胃癌の報告が増えているが，その自然史と生物学的悪性度は未解明である． \n【方法】2005年4月から2020年1月までに経験したHp未感染胃癌について，臨床病理学的特徴と粘膜下層（SM）以深へ浸潤を認めた病変の頻度を検討した．Hp未感染の定義は，内視鏡診断，感染診断，組織学的診断のすべてが未感染と診断しうるものとした． \n【成績】対象症例は68例，平均年齢55.4歳，男女比49:19であった．内訳は噴門部癌および食道胃接合部腺癌16例，U領域を中心に胃底腺領域に局在する胃型形質の低異型度腺癌23例，胃底腺と幽門腺の境界領域に局在する褪色平坦型の印環細胞癌27例，体部4型1例，幽門前庭部3型1例で，拙既報の通り組織型と肉眼型は周囲粘膜，発生部位と密に関連していた．SM以深浸潤を認めた病変は27例（40%），進行癌は14例（21％）であった． \n　噴門部癌・食道胃接合部腺癌は大部分が壮年男性で，14例が浸潤癌，11例が進行癌であった．胃型低異型度腺癌は腺窩上皮ないし胃底腺，偽幽門腺に類似した低異型度腫瘍が単一ないし種々の割合で混在した構築を成し，腺窩上皮型癌成分を有する病変では10例中1例で，純粋な胃底腺型胃癌では13例中8例でSM浅層浸潤を認めた．胃底腺幽門腺境界領域の印環細胞癌は2例で低分化型腺癌が混在しSM以深浸潤を認めた．ほか体部の広範な4型（por/sig）病変と，異所性膵から発生したと思われる幽門前部大彎の3型病変（tub2+muc）を認めた． \n【結論】Hp未感染胃癌における浸潤癌は大多数が噴門部癌であり，最も留意すべき領域と考える．他の領域にも少数ながら進行癌も存在し，その自然史の検討には多数の症例蓄積と集約化が必要と考える． \n  \n第3部 \n1.　除菌後の胃癌及び胃腺腫に対するLCIを用いた内視鏡スクリーニングの有用性　 \n　　八木信明、林　完成、中畑由紀、向井理英子、尾松達司、坂元直行、大洞昭博、小島孝雄１）、加藤元嗣２）、 \n　　川田研郎３）、小野尚子４）、土肥　統、石川秀樹５）　 \n　　１）朝日大学病院消化器内科　２）国立病院機構函館病院　３）東京医科歯科大学　４）北海道大学　５）京都府立医科大学 \n【目的】H. pylori除菌胃に限定したLCIの内視鏡スクリーニングの有用性を多施設前向き研究であるLCI-FINDのサブ解析と朝日大学病院の単施設後ろ向き研究から明らかにする。 \n【方法】①LCI-FINDのサブ解析は2016年から2018年に消化管がんの既往または担癌の患者を対象に、WLI先行群とLCI先行群に分け、拾い上げた腫瘍性病変を検討したLCI-FINDのデータから除菌成功症例について解析した。②朝日大学病院で2014年から2018年に除菌成功後に発見され、WLIとLCIの比較ができたESD症例45例49病変を後ろ向きに解析した。 \n【結果】①全国19施設で1504名がランダム化され、WLI先行群752名，LCI先行群750名が最終解析対象となった。全体ではLCIはWLIに比して有意に腫瘍の拾い上げが高く(p=0.011、リスク比1.67）、見落とし率はWLI群で有意に高かった(p<0.001)。除菌成功症例は566名（WLI：277名、LCI：289名）であり、腫瘍性病変の発見率（WLI：2.5%、LCI：4.5%）、胃癌発見率（WLI：1.8%、LCI：3.5%）はLCIで高率であり、見落とし率（WLI：63.2%、LCI：0%）はLCIで低率であった。②主観的評価では、LCIの視認性はWLIよりも有意に高く(WLI: 1.74、LCI: 2.48)。客観的評価でも、LCIの色差はWLIよりも有意に高値であった（WLI: 14.7、LCI: 25.5）。 \n【結語】LCIはWLIに比べて腫瘍性病変の拾い上げに有用であり、除菌後胃癌のスクリーニングに活用できる。 \n  \n2.　定期的な内視鏡フォローで見逃され、HP除菌18年後に肝転移を伴う進行胃癌として発見された除菌後胃癌の1例 \n　　東納重隆、正木宏明 \n　　セコメディック病院　消化器内科　 \n症例は70代男性。 \n主訴：なし。 \n既往歴：胃潰瘍にて18年前に他院でHP除菌治療を実施し、成功している。6年前より毎年当院で人間ドックを受検し、上部消化管内視鏡検査を受けていた。 \n現病歴：201X年当院で人間ドックを受検。上部消化管内視鏡検査にて胃角小弯にtype2 病変を認めた。 \n経過：生検病理で低分化腺癌と診断。造影CTにて多発肝転移およびリンパ節転移を認め、腹膜転移の可能性も示唆された。ご本人、ご家族に上記所見を説明し化学療法をお勧めしたが積極的治療は希望されず緩和治療を希望。その後永眠された。 \n考察：HP除菌後に発生する胃癌と除菌前から存在する微小胃癌の増大との鑑別は困難であり、除菌後10年以上を経過して発見された胃癌は除菌後新規に発生したものと推測されている。今回の症例は除菌治療終了後10年以上を経過して発見されているため除菌後に新規発生した胃癌と思われる。HP除菌後に発生する胃癌では表面が非癌上皮に被覆されることもあり、早期発見が困難な場合があることが報告されている。今回の症例の内視鏡所見を見直すと、1年前の内視鏡所見では胃癌の発生した部位に粘膜下腫瘍様のわずかな隆起とびらんを認めるが癌を強く示唆する粘膜不整所見はなく、通常内視鏡検査では胃癌と診断することは困難であった。しかしながら臨床経過からは1年前に既に胃癌組織が存在していたと思われ、拡大内視鏡観察の追加や粘膜下層を採取するような深めの生検、慎重なフォローアップなどが望まれる所見であったと反省される。今後、HP除菌後の患者が増加するため本症例のような早期発見が困難な胃癌症例も増加すると思われ、注意深い観察が必要である。 \n  \n3.　除菌後、内視鏡的経過観察していたが、SM massive癌で発見された1例 \n　　八木一芳1)、中村厚夫2)、星　隆洋1)、阿部聡司、1)、森田慎一1)、須田剛士1)、寺井崇二3) \n　　１）新潟大学地域医療教育センター・魚沼基幹病院　消化器内科、２）新潟県立吉田病院　内科、３）新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科分野 \n除菌後発見胃癌が近年増加している。胃炎様で診断が困難な胃癌が従来の胃癌に比し多いことが指摘されている。胃潰瘍で除菌され13年後にSM癌で発見された胃癌を経験したので報告する。 \n症例：6X歳　男性　200X年に胃潰瘍で近医で除菌し成功する。9年後の201Y年に前庭部のⅡa+Ⅱcを指摘され、新潟県立吉田病院に紹介され、ESDが行われた。Tub1 M 20mmで治癒切除であった。その後、年一回の内視鏡検査が201Y+1、201Y+2、201Y+3と施行されたが新病変は指摘されなかった。201Y+4年の内視鏡検査で体下部大弯後壁側にⅡcが発見され、生検でtub2であった。SM massive 癌の診断で外科切除の前にマーキングが1か月後に施行されたが、その時は潰瘍形成し0-Ⅲになっていた。幽門側切除D2、B-Ⅰ法、pT1b(SM 2300μm) N0 M0 stageⅠAであった。問題点は1年前に内視鏡を施行しているにもかかわらず病変を指摘できなかったことである。施行医は拡大内視鏡を含めて胃に関しては十分な経験を有する内視鏡学会専門医であった。写真の見直しからも明らかな病変を指摘することは不可能であった。胃内視鏡像は除菌により胃底腺粘膜を含め胃型粘膜は白色調で腸上皮化生は発赤調で色調逆転が著明であった。癌病変は腺境界のやや萎縮側で癌の周囲には胃底腺などの胃型粘膜を示す白色調粘膜が腸上皮化生を示す発赤調粘膜の中に隆起状に散在性に存在した。すなわち癌は内視鏡的にはいわゆる中間帯に存在した。組織検討でも萎縮を伴った胃底腺と腸上皮化生が混在した中間帯の中に癌は存在した。我々の検討では除菌後発見胃癌の半数以上は中間帯より発見されており、凹凸が目立つことより背景に目を奪われ、発見が難しいと思われる症例も存在している。除菌後症例では中間帯の注意深い観察が必要と考えている。 \n  \n4.　胃ESD後・Helicobacter pylori除菌後異時性SM以深胃癌の特徴 \n　　鈴木晴久1、阿部清一郎1、小田一郎1、関口正宇1、高丸博之1、野中哲1、吉永繁高1、斎藤豊1、吉川貴己2、 \n　　片井均2 \n　　1) 国立がん研究センター中央病院　内視鏡科、2) 同　胃外科 \n目的：胃ESD後・Helicobacter pylori（HP）除菌後異時性SM以深胃癌の特徴を検討する。方法：当院で1999年から2017年までに通常胃の早期癌にESDを施行した5003例5778病変のうち、ESD後1年以上経過し診断された異時性胃癌を931病変認め、更にHP除菌後異時性癌は385病変であった。このうちSM以深癌17例18病変の特徴（①臨床病理学的特徴、②病変発見期間や前回検査時の状況など）を検討する。 \n結果：①男/女=15/2、異時性癌発見時平均年齢：70±7歳、部位：U/M/L=9/5/4、後壁/前壁/小弯/大弯=10/1/4/3、腫瘍径中央値=15.5（4-32）mm、深達度：SM1/SM2=9/9、主組織型：分化型/未分化型/混在=13/1/4、UL：有=4、脈管侵襲：有=9、根治度（全例ESDを施行）：eCuraB/eCuraC-2=3/15（ESD後に手術12（遺残・リンパ節転移0）、経過観察3）、地図状発赤：有=11、②初回ESD/ HP除菌確認/前回検査（＊）からの平均発見期間=83.0±46.4/52.6±46.3/10.7±2.0カ月（＊詳細不明な1例を除外）、癌発見時f/u施設=当院/他院=16/2、全例1年毎に内視鏡を施行、前回検査時（＊）の状況：観察しているが指摘不能/指摘可能/病変部の画像なく評価不能=8/4/5で、後2者9病変の主な部位は噴門/体部後壁=3/3であった。 \n考察：HP除菌後も長期にわたり異時性胃癌に注意すべきである。特にU領域、後壁は見落としに注意が必要である。 \n  \n5.　除菌後浸潤胃癌の臨床病理学的特徴 \n　　小林正明１)、盛田景介１)、青栁智也１）、栗田聡１）、塩路和彦１）、薮崎裕２）、中川悟２） \n　　１）新潟県立がんセンター新潟病院内科、２）同　消化器外科　 \n【背景】除菌介入後は、内視鏡治療ができる段階で発見することが、担当医ならびに内視鏡医の責務である。粘膜下層以深浸潤癌で発見された胃癌の特徴を明らかにするため、手術例も含めて検討した。 \n【方法】2015年～2019年の5年間に当院で診療した除菌後胃癌307症例354病変を対象とした。初回治療として217症例はESD、90症例は手術を行った。切除後の病理結果で胃癌治療ガイドライン内視鏡的根治度AまたはBに該当した257病変をESD根治群、それ以外であった97病変を浸潤群に分けて、病変単位で比較した。 \n【結果】患者背景は、浸潤群69歳でやや若年であったが、性差はなく、除菌後期間はESD根治群43か月、浸潤群45か月で差はなかった。除菌後長期経過（＞10年）例も、ESD根治群14%、浸潤群19%で有意差はなかった。除菌対象疾患は、ESD根治群でESD/EMR後（21%）が多いのに対し、浸潤群ではH. pylori感染胃炎（59%）が多かった。発見時の内視鏡検査は、ESD根治群でESD/EMR後や消化性潰瘍に対する医療機関での経過観察目的（55%）が多いのに対して、浸潤群は検診ドック（57%）が多かった。病変発見前2年以内の定期検査有りは、ESD根治群69%、浸潤群59%で差はなかった。大きさは、ESD根治群13mm、浸潤群29mmで有意差があった。局在は、ESD根治群でL領域66%、浸潤がん群はMU領域71%を占め特徴的であった。病変発見時の背景粘膜は、高度萎縮がESD根治群59％、浸潤群36%と対照的であった。病理所見は、浸潤がん群には進行癌29病変が含まれ、組織型は、ESD根治群は分化型単独（90%）、浸潤群は分化型優位組織混在型（36%）や未分化型（24%）が多かった。 \n【結論】除菌後浸潤癌の多くは、胃体部領域の未分化型や組織混在型であり、粘膜萎縮が比較的軽く、H. pylori感染胃炎や消化性潰瘍で除菌された症例に、検診やドックで発見されることが多い。 \n  \n6.　pylori除菌後胃癌の臨床病理学的検討～未分化癌・進行癌を中心に～ \n 　兒玉雅明1\,2、沖本忠義1、水上一弘1、小川　竜1、岡本和久1、福田健介1、川原義成1、平下有香1、福田昌英1、 \n　松成　修1、阿部寿徳3、安部高志4、永井敬之4、村上和成1 \n　1.大分大学医学部消化器内科学講座、2．大分大学福祉健康科学部、3．あべ胃腸病内視鏡クリニック、4. 大分県厚生連鶴見病院 \n 【目的】近年H. pylori除菌後胃癌が新たな問題となっている。大部分は分化型だが未分化型胃癌は予後の点から注意が必要と考える。今回除菌後胃癌における未分化型胃癌の臨床病理学的特徴について検討を行った。 \n 【方法】当院および関連施設にて認めた除菌後胃癌115症例129病変にてtub1\, tub2を分化型群、sig\, porの成分を含むものを未分化型群として性、除菌時年齢、胃癌発見時年齢、除菌から胃癌発見までの期間、除菌後経過観察有無、肉眼的および病理組織学的特徴を比較した。両群比較の検定としてカイ二乗検定およびt検定を用いた。 \n 【結果】除菌後胃癌129病変 (男性113例、女性26例)において、分化型群および未分化型群の各因子の比較は、男女比 94/19 vs. 9/7\, P=0.019、除菌時年齢65.5±8.24 vs. 61.6±9.34\, P=0.045、発症年齢69.7±8.96 vs. 66.0±8.32\, P=0.074、除菌後経過観察有/無86/27 vs. 8/8\, P=0.0263、部位(U/M/L)19/50/44 vs. 2/7/7\, P=0.886、腫瘍径13.2±10.2 vs. 25.9±7.3\, P＜0.001、隆起/陥凹38/68 vs. 1/13\, P=0.024、深達度 (M/SM以深)99/14 vs. 7/9\, P＜0.001であり、男女比、除菌後経過観察の有無、腫瘍形態、腫瘍径、深達度に有意差を認めた。 \n 【結論】除菌後未分化型は分化型と比較し女性比率が高く、有意にSM以深が多い等の臨床病理学的差異が認められ、除菌後これらの所見への注意、除菌後follow upの必要性が示唆された。しかし除菌後未分化型胃癌については依然症例数が少なく更なる解析の必要性が考慮された。 \n  \n7.　Helicobacter pylori除菌後スキルス胃癌の臨床病理学的特徴 \n背景・目的：H. pylori（HP）除菌後胃癌スキルス胃癌の報告は稀である。未だ不明な部分が多いその臨床病理学的特徴を明らかにするべく検討を行った. \n方法：2015年2月から2019年7月までに当院で内視鏡検査を施行し\, 抗HP血清IgG抗体価が測定されていたスキルス胃癌96例の内\, 除菌後16症例とHP現感染34症例を抽出し対象とした. 除菌成功の定義は\, 除菌療法を施行後1年以上経過しての発見且つ\, 抗HP血清IgG抗体価≦9.9 U/mlとした. 検討項目は\, ①: 除菌後群と現感染群の臨床病理学的特徴を比較検討\, ②：除菌後スキルス胃癌の詳細を検討\, とした. \n結果：①:除菌後と現感染ではそれぞれ年齢中央値は60歳 (42-78)\, 66歳 (29-84)\, 腫瘍径中央値120mm(50-150)\, 100mm (50-200)\, 原発部位 (U/M/L/不明)は6/5/4/1例\, 11/11/11/1例\, 背景粘膜の萎縮 (Closed/Open/不明)は4/3/9\, 2/15/17であった. Stage (ⅡorⅢ/Ⅳ)は5/11例\, 6/28例\, 治療 (手術/化学療法)は7/9例\, 8/26例\, 癌遺残 (R0/R1/R2/切除不能)は6/1/0/9例と7/1/0/20例であった.　②除菌から病変指摘までの期間中央値は3年(1-24）. 指摘前に内視鏡検査を受けていた群では37.5%(3/8)\, 内視鏡を受けていない又は不明の群では100%(8/8)がStageⅣでの発見であった. \n結語：スキルス胃癌全体の内\, 除菌後胃癌は16.7%に認めた. 除菌後に対する内視鏡サーベイランスはスキルス胃癌の予後を改善する可能性が示唆された.
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SUMMARY:第1回　胃粘膜下腫瘍の内視鏡切除に関する研究会　※紙上開催
DESCRIPTION:代表世話人\n上堂文也（大阪国際がんセンター消化管内科） \n当番世話人\n七條智聖（大阪国際がんセンター消化管内科） \n会期\n2020年5月24日(第99回日本消化器内視鏡学会総会会期中) \n→新型コロナウイルスの蔓延に伴い、抄録の紙上掲載を以て発表と替えさせていただきます。 \n会場\n国立京都国際会館 \nプログラム\n開会の辞（3分）\n上堂文也（大阪国際がんセンター　消化管内科） \n  \n第１部一般演題（発表6分、質疑2分）\n司会：小野裕之、森田圭紀 \n1.　Endoscopic full-thickness resection with defect closure in the stomach by using a novel multiple \n　　Grasp-and-Loop (M-GAL) closure method \n　　Endoscopy Center\, Zhongshan Hospital\, Fudan University\, Shanghai\, China \n　　Jianwei Hu M.D. \n2.　当院での胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡切除の経験 \n　　NTT東日本関東病院　消化管内科１）消化器内科２）大森赤十字病院　消化器内科３） \n　　港　洋平１）大圃　研１）木本義明１）、高柳駿也１）、紅林真理絵１）、鈴木雄一郎１）、平田智也１）、 \n　　石井鈴人１）、小西隆文１）、根岸良充１）、瀧田麻衣子１）、小野公平１）、酒井英嗣１）、千葉秀幸３）、 \n　　村元　喬１）、松橋　信行２） \n3.　当院における胃GISTに対する切除術の変遷　Changes of resection method for gastric GIST \n　　大阪国際がんセンター　消化管内科１）、大阪国際がんセンター　外科２） \n　　七條智聖1、上堂文也1、金坂　卓1、山本和義2、大森　健2 \n4.　胃粘膜下腫瘍に対し内視鏡的漿膜下層剥離術を施行した一例 \n　　昭和大学 江東豊洲病院 消化器センター　 \n　　藤吉祐輔、坂口琢紀、島村勇人、篠原浩樹、西川洋平、木村隆輔、井澤晋也、角　一弥、池田晴夫、鬼丸　学、 \n　　井上晴洋 \n5.　軟性持針器を用いた内視鏡的胃全層縫合術の開発 \n　　1)神戸大学大学院医学研究科　消化器内科学分野、 \n　　2)神戸大学医学部附属病院　国際がん医療・研究センター  消化器内科 \n　　阪口博哉1)　鷹尾俊達1)　森田圭紀1\,2) \n6.　胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡単独治療症例の検討 \n　　如水会今村病院　内視鏡治療センター \n　　橋口一利 \n第2部一般演題（発表6分、質疑2分）\n司会：阿部展次、平澤欣吾 \n7.　当科における胃粘膜下腫瘍内視鏡切除の現況について \n　　岩手県立胆沢病院　消化器内科 \n　　萱場尚一、伊藤啓紀、谷地一真、須藤洸一郎、幕内大貴、千葉宏文、 \n　　下山雄丞、新海洋彦、小野寺美緒、石山文威 \n8.　噴門近傍の壁内発育型GISTに対して内視鏡的筋層切除術を行った1例 \n　　大森赤十字病院　消化器内科 \n　　桑原洋紀、千葉秀幸、立川　準、岡田直也、有本　純、中岡宙子、後藤　亨 \n9.　上部消化管粘膜下腫瘍に対するvery slow pull method(VSPM)を用いたEUS-FNAの有効性の検討 \n　　関西医科大学附属病院　第3内科（消化器肝臓内科） \n　　徳原満雄、高橋　悠、岡崎和一 \n10.　胃粘膜下腫瘍に対する筋層以深内視鏡的切除の周術期管理 \n　　 Perioperative care of endoscopic resection of layers deeper than the muscle layer for gastric submucosal \n　　tumor \n　　杏林大学外科　(消化器・一般) \n　　竹内弘久、鶴見賢直、橋本佳和、大木亜津子、長尾　玄、阪本良弘、須並英二、正木忠彦、森　俊幸、阿部展次 \n11.　留置スネアを用いて胃GISTを切除しえた一例 \n　　大阪赤十字病院消化器内科 \n　　山階　武　鼻岡　昇　瀬戸山　健　圓尾隆典　丸澤宏之 \n12.　胃GIMTに対する内視鏡的切除の経験　A case series study \n　　 Endoscopic resection for a gastrointestinal mesenchymal tumor: A case series study \n　　横浜市大附属市民総合医療センター　内視鏡部１）、 \n　　横浜市大附属市民総合医療センター　消化器病センター外科２）、横浜市立大学　消化器内科学３） \n　　平澤欣吾1\, 澤田敦史1\,國崎主税2\, 前田愼3 \n第3部特別講演（口演25分、質疑5分）\n司会：上堂文也（大阪国際がんセンター　消化管内科） \nDevelopment of endoscopic full thickness resection for gastric subepithelial lesions \nZhongshan Hospital\, Fudan University\, Shanghai\, China \nPing Hong Zhou \n第4部今後の相談（10分）\n  \n閉会の辞（4分）\n小野裕之（静岡がんセンター　消化器内科） \n  \n抄録\n1.　Endoscopic full-thickness resection with defect closure in the stomach by using a novel multiple \n　　Grasp-and-Loop (M-GAL) closure method \n　　Jianwei Hu M.D. \n　　Endoscopy Center\, Zhongshan Hospital\, Fudan University\, Shanghai\, China \nBackground: The endoscopic submucosal dissection (ESD) technique developed quickly in the last decade. Its derivative\, the endoscopic full-thickness resection (EFTR) enabled us to remove gastrointestinal (GI) submucosal tumors (SMTs)\, especially the lesions originating from the muscularis propria (MP)\, en bloc. Perforation always happen with EFTR. Effective closure of the wall defect is the most critical and challenging part of the EFTR procedure. Nowadays\, a variety of methods and devices for GI wall closure have been introduced. When closing large GI wall defects\, conventional methods such as simple clip closure is difficult\, while novel devices such as over-the-scope clip (OTSC) and Overstich are expensive. Previously\, we described a novel grasp-and-loop (GAL) closure method using grasping forceps and an endo-loop to close wall defect after EFTR. The GAL is safe and effective for small wall defect for the gastric wall with low tension. However\, when the defect is large or with higher tension\, it is often difficult to finish the GAL with only one endo-loop. In order to solve this problem\, we upgraded the previous GAL method. After the first partial attempt\, we subsequently performed the GAL closure multiple times to close a large defect. We named it as double or multiple GAL (M-GAL). \nObjective: The aim of this study was to evaluate the feasibility and efficacy of a novel M-GAL closure using endo-loops and grasping forceps. \nMethods: Among 21 patients who underwent EFTR for submucosal tumors (SMTs) originating from the MP\, 9 patients received M-GAL procedure and were enrolled in this study. Double channel videoendoscope was used for the M-GAL procedure. After successful tumor resection\, the resection margin was captured with grasping forceps that passed through the endo-loop\, pulled into the endo-loops\, then tightened gently by the endo-loop. The same procedure was repeated until the complete closure. Patient characteristics\, tumor size and location\, en bloc resection\, procedure time\, postoperative complications\, pathological diagnosis and length of hospital stay were evaluated. \nResults: Two lesions were located in the greater curvature of the mid-upper body and 7 were located in the fundus. The M-GAL closure was successfully performed in all the 9 patients. The mean (range) EFTR procedure time was 53 (30-100) min\, while the M-GAL procedure took 15 (10-30) min. The mean (range) resected lesion size was 19 (10-35) mm. Pathological diagnoses of resected specimens were 7 gastrointestinal stromal tumors (GISTs)\, 1 leiomyoma and 1 heterotopic pancreas. No major adverse events occurred during or after the procedure. All the patients were discharged after a mean (range) length of 3 (2-11) days. No residual lesion or tumor recurrence was found during the median (range) follow-up period of 19 (3.3-39) months. \nConclusions: M-GAL was feasible to close a large EFTR wall defect\, especially when advanced devices are not available. Further clinical studies are warranted to validate this study result. \n  \n2.　当院での胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡切除の経験 \n　　港　洋平１）大圃　研１）木本　義明１）、高柳　駿也１）、紅林　真理絵１）、鈴木　雄一郎１）、 \n　　平田　智也１）、石井　鈴人１）、小西　隆文１）、根岸　良充１）、瀧田　麻衣子１）、小野　公平１）、 \n　　酒井　英嗣１）、千葉　秀幸３）、村元　喬１）、松橋　信行２） \n　　NTT東日本関東病院　消化管内科１）消化器内科２）、大森赤十字病院　消化器内科３） \n【背景】当院では、5㎝以下の病変では腹腔鏡・内視鏡合同手術(LECS)を第一選択としているが、管腔内発育型胃粘膜化腫瘍(SMT)で潰瘍のない病変に対しては、全身麻酔下で腹腔鏡スタンバイとし、内視鏡側のみで切除可能であればそのまま完遂している。今回、当院での5㎝以下の胃SMTに対する治療成績を検討した。 \n【方法】 \n2014年11月から2019年12月までに胃SMTを内視鏡的切除で行った15例を対象に、切除成績ならびに術後経過を検討した。 \n【結果】 \n平均年齢57歳（40-76）、男女比4:11、 腫瘍の存在部位は、U/M/L:9/5/1例で，治療法は内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)・内視鏡的筋層剥離術(EMD)が6例、内視鏡的全層切除術(EFTR)が6例、経口内視鏡的粘膜下腫瘍核出術(POET)が3例であった。 \n平均腫瘍径24.1mm、平均切除標本径30.2mm、平均手術時間75.6分、吻合部狭窄や術後の穿孔や出血などの偶発症は認めず、平均術後在院期間は6.8日であった。観察期間（6-50か月）内での転移や再発例は認めなかった。術後最終病理診断はGIST 10例、leiomyoma 3例、その他2例であった。縫縮は、8例で止血用クリップのみで、2例で留置スネアとクリップを併用、5例はOTSC(Over-The-Scope-Clip)にて閉鎖可能であった。 \n 【考察・結論】胃SMTに対する内視鏡的治療の成績は比較的良好であった。全層縫合機の登場により、さらに適応を広げることができる可能性もあり、胃SMTに対する内視鏡治療は、今後の低侵襲治療法として期待される。 \n  \n3.　当院における胃GISTに対する切除術の変遷　 \n　　Changes of resection method for gastric GIST \n　　七條智聖1、上堂文也1、金坂卓1、山本和義2、大森健2 \n　　１)大阪国際がんセンター　消化管内科、２）大阪国際がんセンター　外科 \n【目的】切除可能な胃GISTの治療の第一選択は外科的完全切除であり（GIST診療ガイドライン、2014年改訂、第3版）、現在は腹腔鏡下手術，ないしは腹腔鏡内視鏡合同手術（LECS）を主に行っているが，腹腔鏡なしに経口内視鏡のみで切除できた症例も経験している。年代別のGIST治療法の変遷について検討する。 \n【方法】2005年10月から2018年2月までに初発の胃GISTに対して切除が行われた（切除検体の病理診断がGISTであった）症例の治療方法を検討した。胃GISTに対する治療が癌に対する切除術と同時に施行された症例は除外した。 \n【結果】期間中に115例が胃GIST切除術を施行されていた。そのうち癌に対する切除術を同時に受けていた33例を除いた82例を検討した。腹腔鏡下胃局所切除術 57例、LECS 16例、経口内視鏡切除 6例、開腹胃局所切除3例だった。46例が内腔突出型、36例が壁外突出型の腫瘍であった。経口内視鏡切除は全例内腔突出型の腫瘍に対して施行され、6例中5例が2016年以降に施行されていた。LECSは2008年以降コンスタントに施行されており、10例(63%)が体上部の病変、15例(94%)が内腔突出型の腫瘍に施行されていた。 \n【考察】より低侵襲な治療（LECS、経口内視鏡切除）の占める割合が増加してきており、今後、内腔発育型GISTへの適応の確立が期待される。 \n  \n4.　胃粘膜下腫瘍に対し内視鏡的漿膜下層剥離術を施行した一例 \n　　藤吉祐輔、坂口琢紀、島村勇人、篠原浩樹、西川洋平、木村隆輔、井澤晋也、角一弥、池田晴夫、鬼丸学、 \n　　井上晴洋 \n　　昭和大学 江東豊洲病院 消化器センター　 \n【背景】近年、胃粘膜下腫瘍(SMT : submucosal tumor)に対する治療としてFei Liuらが内視鏡的漿膜下層剥離術(ESSD : endoscopic subserosal dissection)の有用性を報告している。また我々は、ESDにおいて病変とスネアをクリップにて複数個所にて固定し牽引を行うMultipoint traction technique (Shimamura Y\, Inoue H\, et al. VideoGIE 2018 ; 3 : 207-208.)を報告している。今回我々は、胃SMTに対しMultipoint traction techniqueを使用しESSDを施行したので報告する。 \n【症例】56歳女性。胃体上部後壁小弯寄りに増大傾向のある8mm×5mm大の胃粘膜下腫瘍を認め、近医より紹介された。超音波内視鏡検査では第４層と連続する均一な低エコー腫瘤として描出され、平滑筋腫が疑われた。ご本人と相談し、ESSDの方針とした。 \nSMTの周囲にマーキングを行った後に粘膜下層に生理食塩水を局注、粘膜切開を施行した。その後に病変とスネアをクリップにて複数個所にて固定し病変を牽引した後、漿膜下層を局注を行わずに剥離し、一括切除を行った。病理検査結果はαSMA (+)\,CD34 (-)\,c-kit (-)\, S100(-)であり、平滑筋腫であった。 \n【結語】良性腫瘍と考えられる小さな胃粘膜下腫瘍に対して、ESSDは有用である可能性が示唆された。 \n  \n5.　軟性持針器を用いた内視鏡的胃全層縫合術の開発 \n　　阪口博哉1)　鷹尾俊達1)　森田圭紀1\,2) \n　　1)神戸大学大学院医学研究科　消化器内科学分野、 \n　　2)神戸大学医学部附属病院　国際がん医療・研究センター  消化器内科 \n【背景・目的】近年、海外を中心に胃粘膜下腫瘍（Submucosal tumor:　SMT）に対する内視鏡的全層切除の報告がなされるようになってきたが\, 内視鏡単独での壁欠損部の確実な縫縮が課題である. この課題に対して我々は\,  オリンパス社と共同で軟性内視鏡の鉗子チャンネルを通過可能な持針器を用いた内視鏡単独による全層縫合術を開発してきた。全層縫合時は壁欠損部でのテンションの確保が重要である. 今回我々はこのオリンパス社製軟性持針器と新たに考案した局所トラクションデバイスを用いた全層縫合術の実現性を生体ブタ2頭を用いて検討した.【方法】胃体部後壁粘膜に長径約20mm大の仮想病変を作製し、全周性に粘膜切開を行った.スコープを一旦抜去し\, 軟性持針器でトラクションデバイスを把持して胃内に挿入後\, 全層欠損部の口側・肛門側に固定した. 全周粘膜切開部を全層切除後\, トラクションデバイスでテンションをかけながら\,壁欠損部を軟性持針器を用いて肛門側より連続縫合した. PPI内服の上1週間飼育後sacrificeをし創部を胃内外より観察した. \n【結果】術中は両個体とも気腹に対する脱気処置が必要であったが\, 良好な視野のもと全層縫合が可能であった. また\, 両個体ともに発熱等の炎症所見はなく1週間生存した. 縫合部は内外ともに強固に縫縮されていた. \n【結論】軟性持針器と局所トラクションデバイスを用いることで生体ブタの胃全層欠損部は縫縮可能であった. 当日は動画も合わせて供覧する. \n  \n6.　胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡単独治療症例の検討 \n　　橋口一利 \n　　如水会今村病院　内視鏡治療センター　 \n【背景】2㎝未満の胃粘膜下腫瘍（以下SMT）は通常の内視鏡検査でしばしば遭遇するが、大半が経過観察となっていることが多い。しかし2cm未満でも悪性所見がある場合や増大傾向のもの、2cmを超えるものは腹腔鏡手術の適応となる。近年、胃腫瘍に対するESDは標準化し、部位を問わず切除可能となってきた。今回、ESDの手技を応用して経口的に摘出可能と思われる胃SMTに対して内視鏡単独治療をおこなった症例を検討した。 \n【対象と方法】2013年～2019年まで胃SMTに対して内視鏡単独治療をおこなった8例を検討した。全例、事前に超音波内視鏡にて胃壁外に突出していないことを確認した。ESDと同様に、マーキング、局注をおこない、最小限で全周切開と粘膜下層剥離をおこなって腫瘍を露出させたのち、最小範囲最小深度で固有筋層あるいは漿膜を切開・剥離した。 \n【結果】年齢は中央値75（41～81）歳、男女比は1：7、病変長径は中央値21.5（13～40）mm、病変短径は中央値15（10～25）mm、切除時間は32.5（17～330）分、部位は噴門部後壁1／前壁1、体上部前壁1／後壁2、体中部前壁1、体下部前壁1、胃角部後壁1であった。剥離深度は粘膜下層1、固有筋層上層4、漿膜下層2、漿膜1であった。使用デバイスは、フラッシュナイフ7、SOTEN１で適宜高周波止血鉗子を使用した。4例に切除面をOTSCで閉鎖した。麻酔は、手術室での全身麻酔1、内視鏡室でのプロポフォール鎮静7（そのうち1例は体動のため途中で人工呼吸管理）。病理は、GIST低リスク6例、平滑筋腫2例であった。3例に限局性腹膜炎を認めたが保存的に回復した。 \n【結語】胃SMTに対する内視鏡単独治療は、穿孔部を極力最小限にし、必要に応じてOTSCで全層縫合することにより選択例で実施可能と思われる。大きさは、経口的に摘出可能な短径20mmまでが妥当と考える。 \n  \n7.　当科における胃粘膜下腫瘍内視鏡切除の現況について \n　　岩手県立胆沢病院　消化器内科 \n　　〇萱場　尚一、伊藤　啓紀、谷地　一真、須藤　洸一郎、幕内　大貴、千葉　宏文、下山　雄丞、 \n　　　新海　洋彦、小野寺　美緒、石山　文威 \n【目的】消化器内視鏡の進歩により胃粘膜下腫瘍（SMT）は、小さな段階より病理診断が可能になってきた。治療面においては LECS などの外科手術が普及し、内視鏡的切 \n除についても筋層剥離術（EMD）、全層切除術（EFTR）などの報告が相次いでいる。以前より当科でも SMT に対する内視鏡的治療を行ない報告してきたが、今回当科での現況について検討を行った。 \n【対象】2010.8月より2018.7月まで当科にて内視鏡的切除を試みた SMT 症例、男性2例、女性6例、計8例。平均年齢 60歳（51～72歳）。 \n【結果】病変主座はU領域4例、M領域4例、最終病理診断は GIST 4例、NET 2例、IFP 1例、lipoma 1例、GIST は全例U領域に位置しており、管腔内発育型だった。全例 ESD にて切除を目指したが、2012年に施行した1例は穿孔により切除不能だった。それ以外の7例の平均切除時間は85.9分（49~121分）、2例に穿孔部クリップ閉鎖を施行したが、それ以外は術中・術後に特に問題となる偶発症を認めなかった。1例でスネアリング併用、1例で double scope 法により ESD 完遂した。切除し得た GIST の平均腫瘍径は24.7mm（17～30mm）、modified-Fletcher 分類低リスク群2例、超低リスク群1例だった。最長9年5ヶ月の観察期間で転移再発などは認めていない。 \n【考察】LECS の普及により SMT の治療は新たな局面を迎えているが、更に低侵襲となる EMD、EFTR による内視鏡的切除も今後は選択肢となり得ると思われる。3cm以下など症例を限れば、地方病院であっても ESD にて切除可能と思われた。 \n  \n8.　噴門近傍の壁内発育型GISTに対して内視鏡的筋層切除術を行った1例 \n　　桑原洋紀 千葉秀幸　立川準　岡田直也　有本純　中岡宙子　後藤亨 \n　　大森赤十字病院　消化器内科 \n背景；切除可能なGISTに対する治療の第一選択は外科手術であるが、経口内視鏡のみで切除した症例が報告されている。噴門近傍のGISTに対して腹腔鏡・内視鏡合同手術(LECS)下に、経口内視鏡のみで切除出来た症例を経験した。 \n症例 \n患者：70代女性。主訴：特になし \n現病歴：前医にて増大する胃粘膜下腫瘍を指摘され当院へ紹介された。 \n上部消化管内視鏡検査：胃体上部小弯後壁に 25mm大の粘膜下腫瘍を認めた。表面にdelleは認めなかった。 \n超音波内視鏡検査：第4層に連続する比較的均一な低エコー腫瘤を認めた。EUS-FNAを実施しGISTの診断となった。 \n腹部単純CT検査：噴門近傍に20mm大の内腔に突出する粘膜下腫瘍を認めた。 \n経過：同病変に対してLECSを行う方針となった。腹腔鏡では病変へのアプローチが困難で時間を要した。想定される部位の近傍の組織を剥離すると、食道胃接合部から約2cm胃側で微かに透見された。続けて経口内視鏡での操作を行った。病変周囲に生理食塩水を局注し、Dualナイフにて粘膜下層の深さで周囲切開を行った。剥離を進めていくと、腫瘍を直視下に認識出来たため、外科と協議のうえこのまま内視鏡での切除を進める方針となった。皮膜損傷を避けつつ、筋層を一部剥がしながら腫瘍を摘出した。切除後筋層損傷部のみをクリップにて縫縮し手技終了とした。内視鏡での治療時間は30分、縫縮時間は5分であった。術後経過は良好で第6病日に退院となった。病理結果はGIST\, 20×15mm\, Ki-67index<5%で断端陰性であった。 \n考察・結論：噴門近くの病変は、腹腔鏡の操作が困難なことがあり、内視鏡での切除が有用であると考えられた。今後全層縫合機の登場により、深部の病変でも内視鏡のみで切除できる可能性がある。 \n  \n9.　上部消化管粘膜下腫瘍に対するvery slow pull method(VSPM)を用いたEUS-FNAの有効性の検討 \n　　徳原満雄、高橋悠、岡崎和一 \n　　関西医科大学附属病院　第3内科（消化器肝臓内科） \n【背景】消化管粘膜下腫瘍に対するendoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA)の診断率は諸説あるが60-80%と決して高いものではない。さらに粘膜下腫瘍は2㎝以下になると診断率は著明に低下することが確認されている。そこで我々は診断率向上のため既存のテクニックであるslow pull method(SPM)をさらに発展させ、極めてゆっくりスタイレットを引きその間穿刺針のストロークを繰り返すスタイレットvery slow pull method(VSPM)を上部消化管粘膜下腫瘍に対するEUS-FNA全例に導入しその有効性を検討した。 \n【対象と方法】2019年1月から2020年1月までの12か月間で当院において施行された上部消化管粘膜下腫瘍19例（胃15例、食道2例、十二指腸2例）に対してVSPMによるEUS-FNAを行いretrospectiveに検討した。 \n【結果】粘膜下腫瘍平均サイズは16.1mmで診断率は94.7％(18/19)であった。診断の内訳はGIST11例、平滑筋腫5例、迷入膵2例、inflammatory fibroid polyp(IFP) 1例であった。以前行われていた当院の吸引法によるEUS-FNAの診断率は59.1%(65/110)であり診断率の向上が認められた。VSPMに伴う合併症は1例も認められなかった。 \n【考察】小粘膜下腫瘍においてEUS-FNAの診断率が低い理由として穿刺針が十分刺さらず有効なストロークができないこと、間葉系腫瘍や平滑筋腫などの良性腫瘍は癌と比較して細胞密度が低く細胞成分を採取しにくいこと、血液の混入、などが挙げられる。これら小粘膜下腫瘍に対して十分な細胞成分を採取するためには血液混入を極力減らすこと、ストロークの全軌跡（距離×回数）を十分確保する必要がある。VSPMにおいてはSPMよりもさらに低陰圧となるため血液混入が少ないこと、スタイレットが引き抜かれる間ストロークを繰り返すためストロークの全軌跡は極めて長くなり、かつストローク回数が多いためストローク中はfanning法などの既存のテクニックも存分に行うことができること、などが診断率の向上に寄与した可能性が考えられた。 \n【結語】当院で施行のVSPMは消化管粘膜下腫瘍の診断率向上のための1方法になりうると考え手技の供覧も含めて報告する。 \n  \n10.　胃粘膜下腫瘍に対する筋層以深内視鏡的切除の周術期管理 \n　　 Perioperative care of endoscopic resection of layers deeper than the muscle layer for gastric submucosal \n　　tumor \n　　○竹内弘久、鶴見賢直、橋本佳和、大木亜津子、長尾玄、阪本良弘、須並英二、正木忠彦、森俊幸、阿部展次 \n　　 杏林大学外科　(消化器・一般) \n [目的] 管腔内発育型胃SMTに対する内視鏡的切除(ER)のESD/筋層以深の内視鏡的筋層剥離術(EMD)と内視鏡的全層切除術(EFTR)の治療成績および術後管理を検討し\,筋層以深ERに対する周術期管理について考察する. \n[対象と方法]2007年以降ER施行38例を対象.ESD/EMD群23例(平均年齢60歳\,GISTが13例57%:ESDが5例\,EMD 18例)とEFTR群15例(平均年齢65歳\,全例GIST)に分け\,手術成績と臨床経過を後ろ向きに比較検討した. \n[EMD/EFTR詳細] 経鼻挿管全麻下で施行.腫瘍周囲SM層レベルで亜全周-全周切開\,肛門側から筋層切離/剥離して腫瘍確認し\,腫瘍損傷なく筋層を掘り下げる(EMD).EFTRでは引き続き筋層深層から漿膜をintentionalに切離し腫瘍摘出を完了.筋層や全層欠損部は内視鏡的に閉鎖(止血用クリップ使用).切除/閉鎖に牽引を要すれば独立した鰐口把持鉗子を使用.EFTRで気腹著明例は経皮的腹腔内脱気を付加\,全層欠損部の内視鏡的閉鎖困難例では腹腔鏡下に縫合閉鎖する. \n[結果] 全例R0で切除.ESD/EMD群とEFTR群の平均腫瘍径はともに24mm.平均手術時間はESD/EMD群で有意に短く(73 vs.125分)\,平均出血量は両群間で有意差なし(3 vs.25 g).EFTR群では\,牽引が有意に多く(1 vs.8例)\,4例(27%)に経皮的腹腔内脱気を\,3例(20%)に腹腔鏡下縫合閉鎖を要した(いずれも前壁症例). EMD 2例に後出血を認め\,内視鏡的に止血した.両群間で\,術後経鼻胃管挿入率(35 vs.67 %)と術後胃透視率(9 vs.20 %)に有意差なし.EFTR群で\,抗菌薬使用率(52 vs.100 %)が有意に多く\,平均食事開始日(2 vs.3日)は有意に1日遅かった.WBC上昇(10000/mmm以上)率は両群間で有意差なく(9 vs.20 %)\,全例で栄養状態の明らかな低下や\,後出血症例以外でのHb低下(1 g/dl以上)を認めず.ESD/EMD群が5POD\,EFTR群が6PODで\,全例体温が37℃未満になり\,術後在院期間はEFTR群で有意に1日長かった(7 vs.8日).術後外科的治療を要した症例や合併症に伴う再入院を認めていない. \n[考察・結論] 経鼻挿管全麻下行い\,腫瘍牽引や経皮的脱気を駆使し\,症例を選択(30mm以下/管腔内発育型)すれば筋層以深でもERでR0切除が可能.ERでの術後経鼻胃管はselectiveに挿入すればよく\,術後胃透視の必要性は乏しい.EFTRでは抗菌薬投与を行い\,経口摂取や退院をESD/EMDより1日遅らすことで安全性を確保できている. \n  \n11.　留置スネアを用いて胃GISTを切除しえた一例 \n　　山階　武　鼻岡　昇　瀬戸山　健　圓尾　隆典　丸澤　宏之 \n　　大阪赤十字病院消化器内科 \n背景：胃粘膜下腫瘍は日常の上部消化管内視鏡検査でしばしば遭遇するものの、多くが経過観察とされている。組織学的にGISTと診断されたものは外科的切除の適応とされているが、近年上部消化管内視鏡による切除が報告されている。今回、ESDの手法を用い、留置スネアを併用して穿孔を起こすことなく完全切除した一例を経験したので報告する。 \n症例：70歳台の男性。3年前より上部消化管内視鏡検査にて胃前庭部に20mm大の粘膜下腫瘍を認め、経過観察されていた。本年の検査にて増大が疑われ、また胃もたれの症状を認めたため精査加療目的で当院紹介となった。当院の精査内視鏡では胃前庭部大弯に30mm大の粘膜下腫瘍を認め、EUS-FNAでGISTの診断を得た。外科切除をお勧めしたがご本人が希望されず、十分な説明のもとで内視鏡切除を行った。フラッシュナイフを用いて全周切開を行い、可能な限り剥離をしたところ、筋層と接する被膜を認めた。筋層の剥離を試みたが、徐々に筋層が内反してきたため、これ以上の剥離は穿孔の危険があると考え、可能な限り筋層を内反させた後に留置スネアを用いて基部を絞扼した。絞扼部の上縁をフラッシュナイフにて切開し切除しえた。明らかな穿孔は認めず、絞扼部をクリップにて追加縫縮し終了した。術後経過は良好で2か月後の内視鏡検査では瘢痕を認めるのみであった。病理結果はGIST低リスク群で完全切除であった。 \n考察：他臓器浸潤を伴わない5 cm 以下の胃GIST の場合，リンパ節郭清を必要とせず局所切除のみで根治が得られることが多く，腹腔鏡下手術のよい適応とされている。しかし胃内腔発育型の場合は、内視鏡切除により過剰な侵襲が避けられる可能性があるため、今後の症例の蓄積が望まれる。 \n  \n12.　胃GIMTに対する内視鏡的切除の経験　A case series study \n　　 Endoscopic resection for a gastrointestinal mesenchymal tumor: A case series study \n　　平澤欣吾1\, 澤田敦史1\,國崎主税2\, 前田愼3 \n　　１）横浜市大附属市民総合医療センター　内視鏡部、 \n　　2）横浜市大附属市民総合医療センター　消化器病センター外科、３）横浜市立大学　消化器内科学　 \n目的：当院での胃GIMT(gastrointestinal mesenchymal tumor)に対する内視鏡的切除の臨床病理学的特徴、および治療成績の検討。 \n対象・方法：2017年10月以降の期間で、内視鏡切除のみで完遂した胃GIMT症例7例を対象とし、臨床病理学的特徴、および治療成績を検討した。適応基準は、i)FNAでGIMTと証明されているii)EUSで大きさ30mm以下iii)LECSへの術中変更可能、を条件とした。 \n結果：全例、全身麻酔下で施行。7例中6例は術前EUSで管内発育型、1例が混合発育型であった。平均腫瘍径は20mm、組織はGIST6例(very low risk:4\, low risk:1\, moderate risk:1)平滑筋腫1例であった。6例がR0切除、1例が焼灼でわずかにR1であった。平均治療時間は34分、6例がクリップ、1例がOTSCで縫縮され、重篤な偶発症なく、平均在院日数8日で退院した。 \n考察・結語：胃GIMTに対する内視鏡切除は、ある適応基準下では、安全に施行できる可能性が示唆された。本報告はケースシリーズであるため、今後、適応基準の設定、安全性・有効性の他施設による検証が必要である。動画を交えて報告する。
URL:https://www.jges.net/event/2020-26662
LOCATION:国立京都国際会館\, 京都府京都市 左京区宝ヶ池\, 〒606-0001
CATEGORIES:附置研究会
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