一般社団法人 日本消化器内視鏡学会 Japan Gastroenterological Endoscopy Society

会費の自動引落制度を実施しております。

お申込み手続き方法

ご利用のお申込みをいただく場合は「預金口座振替依頼書」に必要事項をご記入の上、学会事務局までご送付をお願いいたします。誠に申し訳ありませんが、郵送料についてはご負担をお願いいたします。

【宛先】
〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-2-1
新御茶ノ水アーバントリニティビル4Ｆ
一般社団法人　日本消化器内視鏡学会
TEL：03-3525-4670
FAX：03-3525-4677

★「預金口座振替依頼書」のダウンロード(PDF）はこのボタンをクリックしてください。

預金口座振替依頼書

印刷における注意事項

依頼書印刷にあたっては下記注意事項をご確認ください。

1. 1) 自動払込利用申込書及び預金口座振替依頼書の規格等は次の通りであること。
   大きさ：日本工業規格Ａ4（拡大・縮小印刷されていないこと）
   紙 色：表裏ともに白色（印字が黒色であること）
   紙 質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）
2. 2)預金者の氏名（フリガナを含む）、住所（記入欄がある場合に限る）、及び通常貯金通帳の記号番号（銀行口座番号）は、必ず筆書（パソコン等による印字は不可）により行い、通常貯金の利用時にお届けの印章により押印すること。
3. 3)自動払込利用申込書用紙の記載内容を改ざんしないこと又はされていないこと。

記入におけるお願いとご注意

1. 1)お支払い方法
   ご提出いただいた「預金口座振替依頼書」に基づき、ご指定の金融機関の預金口座から、毎年自動引落をさせていただきます。新規入会の方は入会時のみ現金書留にてご送金下さい。
2. 2)取扱金融機関
   国内ほとんどの金融機関（信組、農協、ゆうちょ銀行を含む）がご利用いただけます。
3. 3)引落日
   毎年春の評議員会後となります。また、引落日が休祝日のときは翌営業日となります。
4. 4)引落金額
   当該年会費を引き落としさせていただきます。
5. 5)領収書
   通帳に「MHF.ﾅｲｼｷｮｳｶｲﾋ」「ﾐｽﾞﾎﾌｧｸﾀｰ」等と印字されますので、領収書の発行は省略させていただきます。
6. 6)お申込期日
   会費の自動引落日（会費の有効期限月の1日）の2カ月前まで。
   ※自動引落の登録には、金融機関等の確認のため、「預金口座振替依頼書」の到着後、約2カ月を要しますのでご了承ください。
7. 7)解約方法
   会費の自動引落日（会費の有効期限月の1日）の1カ月前までに、学会事務局へご連絡ください。
   また、学会を退会される場合も同様に、会費の自動引落日の1カ月前までに退会届をご提出ください。
   期日までに解約届または退会届が提出されない場合、当該年の会費については、自動引落の対象となりますので、ご注意ください。

ご記入例

黒ボールペンで記入例を参考にもれなく正確にご記入ください。
※画像をクリックすると拡大されます。

＜記入にあたってのお願い＞

1. ご記入、ご捺印の内容が金融機関に登録されている内容と1箇所でも異なっていたり、記入もれ、捺印もれがあった場合は振替できず、お客様へは何度もお手数をかけすることになりますので、正確にお願いいたします。
2. 記入事項を訂正される際は金融機関へお届け印による訂正印が必要です。（修正液等による修正は不可）

A. 口座名義人
金融機関にお届けの氏名をご記入ください。（省略不可）
個人名義の場合、姓と名の間は1文字分空けてください。法人名義の場合、医療法人（イ）等、　略語でご記入ください。
口座名義カナは「ツ」「シ」等がはっきりわかるようにご記入ください。

B. 金融機関お届け印
印鑑を押しなおすときは重ならないように余白にご捺印ください。

[ Ｃ・Ｄどちらか一方をご指定ください。 ]

C. 一般金融機関
銀行・信用金庫等の金融機関をご希望される場合は支店等までご記入ください。また、銀行、金庫、組合のいずれかに「○」をつけてください。

D. ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行をご希望される場合にはこちらの欄へご記入ください。「通帳番号」は5桁のうち最初の「1」と末尾の「0」は用紙に印刷されています。間の3桁をご記入ください。
6桁目がある場合は※欄にご記入ください。

E. 会員番号・会員名をご記入下さい。

• 会員の方はご記入ください。
• 会員番号は8桁になります。